Checklist Elemen Penilaian Pokja PROGNAS

SASARAN III (Penurunan Angka Kesakitan Tuberkulosis)

No Elemen Penilaian Bentuk Checklist Jumlah Dokumen
E.P Standar 3

1 Regulasi RS & rencana kegiatan (strategi DOTS) tentang R

pelaksanaan penanggulangan TB di RS

2 pimpinan RS berpartisipasi dlm menetapkan keseluruhan D, W

proses/mekanisme dlm pel. TB + pelaporan
3 Bukti pelaksanaan promkes TB D, W
4 Bukti pelaksanaan surveilans TB + pelaporan D, W
Bukti pelaksanaan upaya pencegahan TB (vaksin / obat
5 D, W
pencegahan)

E.P Standar 3.1

1 SK Tim DOTS + program kerja R
2 Bukti pelatihan pelayanan TB D, W
3 Bukti pelaksanaan prog. Tim DOTS D, W
4 Bukti MonEv program penanggulangan TB D, W
Bukti pelaporan dan analisis, meliputi :
a. Promkes TB
b. Surveilans TB
5 c. Pengendalian faktor risiko TB D, W
d. Penemuan & Penanganan kasus TB
e. Pemberian Kekebalan
f. Pemberian obat pencegahan

E.P Standar 3.2

1 Tersedia Ruang pel. Rajal yg memenuhi pedoman O, W

pencegahan & pengendalian infeksi TB
2 Ranap utk pasien TB sesuai dg pedoman PPI TB O, W

3 Tersedia Ruang pengambilan specimen sputum sesuai O, W

pedoman PPI TB
4 Tersedia Ruang lab TB sesuai pedoman PPI TB O, W

E.P Standar 3.3

1 RS memiliki panduan praktik klinis TB R
2 Bukti Kepatuhan Staf Medis thdp PPK TB D, O, W
3 Terlaksana proses skrining pasien TB saat pendaftaran D, O, W

4 Bukti Staf mematuhi pengguanaan APD saat kontak dg O, W

pasien/specimen

5 Bukti pengunjung mematuhi penggunaan APD saat O, W

kontak dg pasien

Ket :
R : Regulasi
D : Dokumen
W : Wawancara
O : Observasi