8/8/2019 INSTRUMEN AKREDITASI RSSIB

PETUNIUK PENILAIAN
INSTRUMEN AKREDITASI
RUMAH SAKIT
SAYANG IBU DAN BAYI

DINAS KESEHATAN PROPINSI YAMBI

http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-akreditasi-rssib 1/20
8/8/2019 INSTRUMEN AKREDITASI RSSIB

http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-akreditasi-rssib 2/20
8/8/2019 INSTRUMEN AKREDITASI RSSIB

11 . Proporsi kematian

a.- Kematian lbu Asuhan Antenatal di RS s1 %0

- kematian lbu Rujukan <4 %0
b.- Kematian PerinatalAsuh'an Antenatal di RS <5 %0
- Kcmatian Perinatal ruiukan <30%0
( persentase kematian perinatal adalah jumlah bayi lahir mati ditambah jumlah
kematian neonatal dini (0 - 7 hari) dibagijumlah lahir hidup dan mati dalam setahun)

12. Pnrporsi kasus rujukan >20 %

Proporsi pasien yang dirujuk ke RS lain <5%

13. a. Proporsi kasus rujukan bayisakit >20%

b. ProporsiYang dirujuk ke RS lain <10%

Jumlah Persentase nonnal rawat gabung 80 % dari seluruh

persalinan

15. Jumlah persentase bayiyang mendapatAsi eksklusif 80 % dari selurt:h

bayi rawat gabung

t^t^^
Cara pengisian iawaban pertanyaan rJUlclD

+ INSTRUMEN PENILAIAN RSSIB

l. Poliklinik

A. Sarana

'1.1. Jelas
1.2. Jelas
1.3. Jelas
1.4. Jelas
1.5. Jelas
1.6. Dilihatdokumentasipenyuluhan
1
t. Jelas

Rata-rata ibu mendapat Asuhan Antenatal (Min 4 kali)

'-"1.

http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-akreditasi-rssib 3/20
8/8/2019 INSTRUMEN AKREDITASI RSSIB

AAN :i{jllrili9lr.i.'r
Nilai
_

>70 o/o
2
50-70% I
I i,i rl

<50% 0
.l l '
.i
';'; ' 5ij.,' 1r.-,',;,
3. Jelas '::', ir'.,;{,;; :..r,)i
4.1. ielas :'r r I C I .t i: :'i ai . i: : :'l
, )
: .

4.2. Jelas : t-.)'.:i' . i,r

B. Unlt Gawat Darurat / Kamar Bersatin

)ai1(-i( ':
a. Kamar operasi
,.ra,t],.., :

1. JglaS ,:.1 li:;l:ll,-ii:i

2. 2.1. Mempunyai kamar operasi minimal 2r
,

2.2. Mempunyai instrumen set min:mal 2

,r :.
j,
2.9.
_

Jelas
3. Jelas
4. Jetas (tihat protap)

b. Kamar Bersalin

. 1. Catatan laporan kegiatan

2. 2.1. Jelas
Z.Z. Jetas
2.9. Jelas
2.4. Jelas
g. Dilihat dokumen protqp

C. Ruang Nifas

1. Lihat catatan rekam medis

2. ' 2.1. Jetas

3. 2.2.
Jelas
Jelas .: i,: i

i:tl
Dengan Direktur

1. Pelayanan obstetrik EsensiarKomprehensif (poNErg

adarah meliputiperayanan
obstetrik Esensiar Neonatus Dasar (poNED, y.itu ,;;;; memberikan

http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-akreditasi-rssib 4/20
8/8/2019 INSTRUMEN AKREDITASI RSSIB

antibiotika, uterotonika cjan sedativa parenteral' mampu melakukan kur€tase

atau tindakan digital untuk pertolongan pada aborsi dan mampu memberikan
pertotongan persalinan per vagina dengan ekstraksi vakum atau forseps;
tjitambah rnelakukan tindakan laparatomi.
2. Pelayanan pemeriksaan ibu hamil meliputi pelayanan pemeriksaan Tensi.
Timbangan Berat Badan, Tinggi Fundus Uteri, Tetanus Toxoid, Tablet Besi (5 T)
dan pelayanan Kehamilan Risiko Tinggi (KRT)

3 Persalinan sehat memperhatikan prinsip 38. (Bersih Tangan, Bersih Tempat.

Bersrh Alat)
4. Perawatan nifas meliputi pengelolaan tentang rnenyusui, infeksi, perdarahrn
sisa plasenta dan difisiensi episiotomi.
5. Jelas
o. Jelas
7. Jelas
8. Jelas
t. Jelas
10 Jelas
11. Jr?laS
12. Kebijakan lainnya yang mendukung RSSIB
Jelas
14. Apabila tidak ada dukungan berupa surat edaran dari Pemda tentang
keselamatan ibu (nilainYa - 4)
Terdapat media informasitentang upaya-upaya RS dalam kesehatan ibu.
16. Terdapat upaya RS untuk memonitor tingkat kepuasan
pasien terhadao
pelayanan Rsrseperti : kotak saran, ada surat masuk dan ada notulen rapat
untuk membahas surat paslen.

Dengan Sp.OG.

1. Berisi tentang penanganan perdarahan, preeklamsi / eklamsi dan infeksi.

2. Berisitentang pengelolaan KRT : anemia, diabetes'

3. Protao : persalinan normal, rawat gabung dan persalinan sungsang'
4. Protap : nifas normal, perawatan luka episiotonri, ruka seksio sesaria.
gabung
5. Berisi tentang hal-hal yang perlu dipenuhi dalarn pelaksanaan rawat
6. Berisi tentang tahapan perawatan kebersihan perineum'
T.Berisitentangpersyaratandantahapandalampe|aksanaanoperasicaesar'
B. Berisi persyaratan dan tahapan pe|ayanan darah, obat dan cairan
g. Berisi persyaratan dan tahapan pelayanan laboratorium dan radiologi
10. Bersitata cara penyusunan iadwal dokter, perawat dan bidan dalam 24 Ja'n

http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-akreditasi-rssib 5/20
8/8/2019 INSTRUMEN AKREDITASI RSSIB

http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-akreditasi-rssib 6/20
8/8/2019 INSTRUMEN AKREDITASI RSSIB

v. Dengan Bidan

A. Poliklinik

Jelas
Bidandapatmemberikancontohbahwase|ainpe|ayanan5Tjugamemberikan
informasi mengenai KRT
lerdapatcaraterlentuuntukpenge|o|aanKRl.,misalnyatandakhususpaca
catatan medis, kartu KMS, Kartu penilaian risiko tinggi'
4. Jelas

B. Unit Gawat Darurat Kebidanan / Kamar Bersalin'

obat-obat esensial bagi gawal

1. Terclapat lemari di kamar bersalin yang berisi
darurat kebidanan.
ini / lalu.
Dapat menunjukkan laporan kegiatan tahun
Jelas
Jelas
tersebut'
Llnat Protap dan lihat kondisi fisik rumah sakit

pula episiotomi pacla primi dan multi'-

Yangdimaksuddengantidakse|aluialahbahwabaikk|ismamaupunpencukuran
rambut bukan rutin. Demikian
ialah bayi dapat langsung menetek
'7
Yang dimaksuO oengan stgtit ttnttek
lahir'
seteiah lahir atau kurang dari 30 menit setelair
kematian'
R Daoat memperlihatkan buku laporan

C. Ruang Perawatan Nifas'

ialah baYi dengan ibunYa dita''vat
1. Yang dimaksud dengan rau'at gabung
berdamPingan selama 24iam Penun'
Terdapat
ltiluqyq( waktu
rvqr\\e berkunjung
evrrre l
yang lebih longgar'
tel'rtik
RJa *egiatan penvuluhan oleh dokter-dokte: 9i ?::T":::lt"::3
bersizi'
oavidan contoh makanan vang
A ;il":,j'ffi#;;;.rawat
terseOia tu"n["n dan ada aktivitas senam nifas'
Jelas
Jelas
.?
lol :c
yang cliberikan kepada pasien tentatrq
o. Jelas dan lihat apakah aoa selebaran
cara menYUsui Yang bena:
mengenai hal tersebut'
Y. Jelas dan lrhai aPakah ada selebaran

http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-akreditasi-rssib 7/20
8/8/2019 INSTRUMEN AKREDITASI RSSIB

.1C. Jelas
11 . Jelas

-
Dengan Penderita

Polikfinik

1. Jelas

Faktor resiko ialah : hipertensi, perdarahan.ketuban pecah, demam, muntah-

2. muntah, sakit kepala, kejang.
3. Diberikan penyuluhan mengenai makanan sehat selama hamil dan nifas.
4. Diberikan penyuluhan tentang manfaat ASl.
5. Diberikan penyuluhan tentang rawat gabung.

B. Gawat Darurat Kebidanan dan Kamar Bersatin

1. Pasien segera diterima oleh petugas dan mendapat pelayanan sesuai yang
dibutuhkan.
2. Jelas
3. Jelas
yang dimaksud dengan persafinan normal berlangsung kurang dari 1g jam.
4. Proses persalinan normalialah persalinan spontan, presentasi belakang kepala
pada hamilalerm.
5. Jelas
6. yang dimaksud bagi ibu hamilyang mempunyai potensi lahir abnormal perlu
dilakukan senam hamil. dl.

Ruang Nifas

1. Jelas
2. Jelas

Jelas
4.
3. Jelas
5 Jelas
6. Jelas
7. Jelas
8. Jelas
9. Jelas

http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-akreditasi-rssib 8/20
8/8/2019 INSTRUMEN AKREDITASI RSSIB

1C'. - Jelas
11. Jelas

vt. Dengan Penderita-

A. Poliklinik

1. Jelas

Faktor resiko ialah : hipertensi, perdarahan.ketuban pecah, demam, muntah-

2. muntah, sakit kepala, kejang.
3. Diberikan penyuluhan mengenai makanan sehat selama hamil dan nifas.
4. Diberikan penyuluhan tentang manfaat ASl.
5. Diberikan penyuluhan tentang rawat gabung.

B. Gawat Darurat Kebidanarr dan Kamar Bersalin

tt.
Pasien segera diterima oleh petugas dan mendapat pelayanan sesuai yang
dibutuhkan.
2. Jelas
3. Jelas
4. yang dimaksud dengan persalinan normal berlangsung kurang dari 1g jam.
Proses persalinan normalialah persalinan sponlan, presentasibelakang kepala
pada hamilaterm.
5. Jelas
A yang dimaksud bagi ibu hamil yang mempunyai potensi lahir abnormal perlu
dilakukan senam hamil. dl.

Ruang Nifas

1. Jelas
2. Jelas

Jelas
4.
3. Jelas
5 Jelas
6. Jelas
7. Jelas
8. Jelas
9. Jelas

http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-akreditasi-rssib 9/20
8/8/2019 INSTRUMEN AKREDITASI RSSIB

DATA RUMAH SAKIT

1. Nama Rumah Sakit

2. Alamat
Pemerintah / Swasta
3. Status Rumah Sakit
F/B-Pendidikan / B-NonPendidikan /C/D

4.
Kelas
Tenaga SP' OG E orancl
oranE
sp.A
SP. An
E
ta
tl
orang
Dokter Umum
Bidan n
n
orang
orang
Perawat Bagian Anak
Perawat Bagian Kebidanan: n orang
orang

Kapasitas TemPat Tidur

a. Ruang Perawatan Gabung n
E
tempat tidur

b. Ruang Perawatan Khusus/intensif

c. Ruang Perawatan Antenatal
d. Ruang Perawatan PostPartum
n tempat tidur
tempat tidur

untuk lbu Risiko Tinggi tempat tidur

e. Ruang lbu untuk Bayi Risiko Tinggi: E
n tempat tidur

o. Efisiensi Ruang Perawatan

a. Angka hunian
b. Rata'rata lama dirawat
n
n %
had

c. Rata-rata satu temPat tidur

digunakan'/ tahun n kali

7. Biaya jasa Persalinan (ribu RP') vlP Sub-VlP

Kelas3 Kelas2 Kelasl
llllll
a. Persalinan Normal rt
b. Persalinan Tindakan I Il t

tlE n
En rl E
(ForsePs / Vakum)
c.
d.
Seksio Sesaria
Kuretase / Abortus nE tl E
LI n
NICU

e. BaYi Sakit IDt] ll

http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-akreditasi-rssib 10/20
8/8/2019 INSTRUMEN AKREDITASI RSSIB

a. Jurirlah Penduduk Kabupaten / Kota

tl
b. Jumlah Puskesmas
rl
9. Tcrtal Persalinan dalam satu tahun terakhir Jumlah Bobot Hasil

a. Partus Normal
b. Partus Patologik ETE
c. Panus tindakan
tlt-1] tl
10. Case Fatality rate
[]tIE
a. Eklampsia
[]tIN
b. Sepsis
[]EN
c. Perdarahan
[]EttI
11. a. Kematian
b. (ematian
lbu per Jumlah lbu Melahirkan
perinatal per Jumlah Bayi
Lahir
EtI[]
[]trtfl
12. a. Proporsi Kasus Rujukan lbu dengan
b. Proporsi pasien yang Dirujuk ke RS lain
komplikasi
ttrr[]
[]frtl
13. a. Proporsi Kasus Rujukan Bayisakit
b. Proporsi pasien yang Dirujuk ke RS lain t:]trt[]
ttE r:t
f 4. Jumlah % Bayi Normal Rawat Gabung
15. Jumlah %Bayiyang MendapatASt Eksktusif
rlErl
Irrf_l
Catatan:
Beritanda E bita tidak ada data

diisijumlah dengan anqka / nominai

tn

http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-akreditasi-rssib 11/20
8/8/2019 INSTRUMEN AKREDITASI RSSIB

LEMBAR PENILAIAN
Nama Penilai
Nama Rumah Sakit
Tanggal Penilaian

Berilah Nilai Z lengkap/rutin/baik

1 tidak lengkap / tidak rutin ./ tidak baik
0 Tidak Ada
t. POLIKLINIK
Nilai Bobot Hasrl
A. Sarana

1 .1. Kamar Periksa : terdapat tempat tidur periksa dan kursi,

Tempat cuci tangan dengan air mengalir
mLllt:
1.2. Penunjang diagnostik : terdapat Dopler, USG dan CTG
1.3. Laboratorium : dapat melakukan pemeriksaan darah lengkap
trltcf-
urine rutin. kimia darah f:trrf:
1.4. Ruang Penyuluhan : terdapat ruang penyuluhan ASI

tltg]i-,
dengan alat-alat peraga
1.5. KegiatanPenyuluhan ff tIl-
1.6. Materi Penyuluhan (mencakup lbu dan Bayi) t:]tilt---r
Protap : lerdapat protap tentang pelayanan pemeriksaan lbu
hamil termasuk kasus Kehamilan Risiko Tinggi (KRT) dan KB []iI[r
Cakupan :

lRt I

3.1. : fl t3]r_:l
tcrl
Asuhan Ante Natal melakukan AAN> 4 kali
3.2. Tetanus Toksoid : mendapat TT lengkap []
BAYI

Hepatitis
Et_l
:
3.3. BCG
3.4.
3.5. Polio |
:

:
mendapat lmunisasi
mendapat lmunisasi
mendapat lmunisasi
[f
t:]
n tgj L--r
tsl t_:
4. Keluarga Berencana
4.1. Pilihan Kontrasepsi : tersedia semua metode t:] Ell
t:] trll:-l
kontrasepsi/termasuk LAM
.z. Kegiatan pelayanan : dilakukan setiap hari
t0

http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-akreditasi-rssib 12/20
8/8/2019 INSTRUMEN AKREDITASI RSSIB

UNIT GAWAT DARURAT / KAMAR BERSALIN

€i. Kamar Operasi Nilai Bobot Hasil

1.Tenaga : terdiri dari Sp. OG, Sp.An,

t-:tEr
Sp. A dan perawat
khusus/Akademi Anaestesi
2. Sarana : 2.1. Jumlah Kamar Ooerasi
t_]tr.l[
_t
2.2.Instrumen Operasi
2.3. Obat : terdapat depot paket obaV nE[]
alat habis pakai
4'
3.
4.
Translusi darah : terdapat unit transfusi darah
Kecepatan persiapan operasi: dapat dilaksanakan
dalam waktu 30 menit setelah diputuskan
[]rrn
[]Et]
[]t-1ln
b. Kamar Bersalin
1.
2.
Tenaga : setiap saat selalu ada bidan jaga
Sarana : 2.1 Kamar: minimal terdapat 4 buah tempat
[]E[]
tI t_lltl
[]rt[]
tidur untuk partus nomal dan patologis

l 3 iii,iflLli'::.+::J:fr f orseos flEtl

b. Tersedia Vakum
c. Tersediaperlengkapan
resusitasi bayi EE]t]
t] E][]
2.4. Obat : terdapat depo obat-obat

3.
darurat kebidanan
[]Et]
Terdapat protap pONEK dan persalinan aman
[]EE
;. RUANG NIFAS
1. Tenaga : rasio tenaga para medis dengan pasie 1 : <
6
. Sarana : 2.1 [-_] tf []
Ruangan : mempunyai ruangan terpisah untuk-
. tawat gabung, perawatan bermasalah dan
ruang isolasi
2.2.
3.
lnstrumen : terdapat gyn set, breast care
set, baby set
Pengendalian infeksi nosokomil : terdapat protap pengendalian
[] tltl
tt [lt]
infesks! nosokomial
fl tr-lE
l1

http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-akreditasi-rssib 13/20
8/8/2019 INSTRUMEN AKREDITASI RSSIB

LEMBAR PENTLAIAN
Nama Penilai
Nama Rumah Sakit
Tanggal Penilaian
Nama yang bersangkutan

Berilah Nilai z lengkap/rutin/baik

1 tidak lengkap / tidak rutin / tidak baik
0 Tidak Ada
Dengan Direktur Bobot Hae

'1. Apakah ada kebijakan

tentang pelayanan Obstetri & Neonatus
Esensial Komprehensif (pONEK) t]E][
z Apakah ada kebijakan tentang perayanan pemeriksaan rbu
Hamir[--l k] [-
3. aman
Apakah ada kebijakan tentang persatinan
t] L_{ L_.
4. Apakah ada kebijakan tentang perawatan nifas t] t! [
5. Apakah ada kebijakan tentang petayanan ketuarga Berencana
. Apakah ada kebijakan tentang imunisasi di Rumah Sakit
[f tI -
7. Apakah
f] t3=][_
ada kebijakan tentang pelatihan petugas dalam

tlrt-,
melaksanakan protap-prolap diatas
8. Apakah ada kebijakan yang berhubungan dengan 1 0 langkah
menuju keberhasilan menyusui yang isinya terdiri dari berbagai
macam kebijakan antara lain :

-
-
Kebijakan tentang rawat gabung
[]tl-ll--
-
Kebijakan tentang pelaksanaan kegiatan menyusuidi RS
Kebijakan tentang pemberian ASI sesuai dengan kebutuhan
Efdi__
-
dan keinginan bayi(sesering & semau bayi)
Kebijakan larangan memberikan dot / kempeng kepada bayi
Et-t[-
yang masih menyusui
-
-
Kebijakan mensosialisasikan program pemberian ASI
dil,ngkungan Rumah Sakit t:]tr[:
lf tIr-
Kebijakan tentang pemberian PASI Et-1-li--
9.
'10.
Apakah ada kebijakan infeksi nosokomial
Apakah ada kebijakan pelatihan petugas dalam melaksanakan
Itl-l[-]
12
nrafan
Pr
nvaf^^
vroP-PrurdP t_lE][_

http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-akreditasi-rssib 14/20
8/8/2019 INSTRUMEN AKREDITASI RSSIB

NrlAr 8O0Ot
[]t.-[]
Nrlar
11 . Apakah ada kebijakan mengenai pemantauan At,4p
12. Sebutkan jenis kebijakan lainnya
1. ................
tt Et [f
2. ................
13. Apakah ada dukungan dana khusus dalam melaksanakan
PONEK
[:] trl E
Bila ada, darimana,
Jumlah Dana
sebutkan :

14. Apakah kebijakan Pemda yang b,ersifat lintas sektoral yang

mendukung keselamatan lbu (apabila tidak ada, lihat petunjuk
EtIN
hal 3)
15. Apakah upaya-upaya yang telah dilaksanakan di RS dalam
rangka kesehatan ibu yang diinformasikan kepada masyarakat
[]ttr[]
khususnya dalam lingkungan rumah sakit
't6. Apakah ada monitoring dan evaluasi yang teratur tentang
harapan dan kepuasan pasien terhadap pelayanan di rumah
ttEn
sakit.

1?

http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-akreditasi-rssib 15/20
8/8/2019 INSTRUMEN AKREDITASI RSSIB

LEMBAR PENILAIAN
Nama Penilai
Nama Rumah Sakit
Nama yang bersangkutan
Tanggal Penilaian

2 lengkap /rutin/baik
1 tidak lengkap / tidak rurtin / tidak baik
0 Tidak Ada

lll. Dengan Sp.OG Bobot Nrlai

1.
2.
Apakah ada protap tenang pONEK
Apakah ada protap tentang pelayanan pemeriksaan ibu Hamil
E tr,
tll
L__
3.
4.
Apakah ada protap persalinan aman
ul [-'-'
rE If-t_-'
L_.
Apakah ada protap persalinan Nifas --Fl
l<l
5. Apakah ada protap tenlang rawat gabung
6. Apakah ada protap tentang Hygiene perineum
7.
8.
Apakah ada protap tentang tindakan medis operasicaesar
Apakah ada protap tenlang pelayanan kebutuhan darah, obat
tI [:
9.
dan cairan untuk pasien
Apakah ada protap tentang perayanan penunjang laboratorium & radiologi
[] El [--
l-l
Apakah ada protap pengaturan jadwal dokter, perawat, bidan
10.
sehingga pelayanan 24 jam fltl tT [--
-
1

12.
1. Apakah ada protap tentang Keluarga Berencana
Apakah ada protap tentang lmunisasi
[]
[] l.l
tI L-
I
13.
14.
Apakah ada pelatihan petugas untuk melaksanakan protap
Apakah ada pemberian informasidan penjelasan tentang
[] f-2
t-l |

I
15.
prosedur penanganan pasien kepada pasien dan keluarganya
Apakah angka seksio sesaria kurang dari 20 %
E
tl E t_:
tl r_:
6. Apakah pelayanarr transfusi dan tindakan operasi dapat

fl Etl
1

dilaksanakan setiap saat

17. Apakah ada program surveilans untuk pemantauan dan
evaluasi kasus maternal / perinatal
18.
tI tIr_
Elr--
Apakah ada prosedur rujukan pasien kebidanan secara limbal balik
'19. Apakah ada pertemuan berkala dalam []
rangka koordinasi

20.
pelaksana kegiatan di RS dan unit lain di luar RS (Dinkes,
Puskesmas, dll)
Apakah ada kelompokAMP
n tI L-
tl trr
21 Apakah kelompok AMP mengadakan pertemrran secara rutin
f_l tzl i---
ItA
22 Apakah hasil pertemuan kelompok AMP ditulis atau diarsipkan
tl tI[_

http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-akreditasi-rssib 16/20
8/8/2019 INSTRUMEN AKREDITASI RSSIB

I-;:
I r\d ma Pentl
lN. ma
Penil
nilai
rmah
Rumr h Sakiif S
LEMBAR PENILAIAN
-t
lN,anggi
ma yang
ng bersar
ber ngkutan

lt'
l.-
I rggal Penilai
Per rilaian l

'ilah Nilai
Berilah z lengkap /rulin/baix I

1 tidak lengkap / ticJak rulin

/
t_ Dengan Sp.A _l
0 Tidak Ada tidak baik
tv.
Nilai Bobot Ha sil
I. Apakah ada protap tentang perawalan
r_l [I tl
[:] tr rl
bayi baru tahir
2. ApaKan ada protap tentang pencegahan
inieksi nosokomial
ada protap tentang rO tangkan m;nulu
!{an
menyusui yang isinya tercjiridari
keberhasitan
berSagai rr.am prorap seperti
dibawah ini:
- l9u protap tentang kegiatan menyusui di RS
- l9,..prgtlp.larangan memberikan makanan/minuman apapun t-l tI tl
selain ASI
- ldr protapkepada bayi baru lahir kecuati inOitasi meOii t-t E []
sudah diliksanakan larangan memOerit<an
doV
kempeng kepada yang

EEt]
t-ttrttl
protap tentangbayi masln
ASt me"nvulu
- 19. pembeiian sesuiai kebutuhan dan

L] t-;--l n
Ketngtnan bayi (0n demand)
- Ada kelompok pendukuno ASI
4. Apakah anda mendapat kurius manajeman
laktasi
tl t2t

f: Sebutxan kebiiaksa"o2n vanq mend'rkung peningkatan

a.
h
..
..... . . .
ASI :
t-l I-;-l [][]
t"l

C. ................,.:,.... ......
temi;i';il;;; ;i;;;ii il;;i ilil; Lltzl fl
ttEl n
Adakah
7. blyiseretah tahir diberikan kepada ibunya
8. ::lip3 catatan
AoaKan l1T?
bayiwahu pulang tentang caia pemberiin minum
o Apakah anda sudih ditatiri menleili,;r;il;
neonarus
[]
| \,t. Apakah peralatan
tersedia lengkap resusitasi Oin perawitan oayi baru lahir
11. Apakah.ada program surveilans untuk pemantauan
evaluasi kasus maternal / perinatal
oan =Etrl tlrl
f_tE rl
12. Apakah ada pertemuan berkala dalam
rangka koordinasi
pela.ksana kegiatan didalam RS dan unit
(Dinkes Puskesmas, dll)
lain dituar RS
f-lrr tl
qi,. Apakah ada kelompok AMp
[] tzl []
14. Apakah kelompok AMp mengadakan pertemuan
t_l E
15. Apakah hasil pertemuan keldmpok
secara rutin
nUf p Oitufis atau diarsipkan
[t -;-]
[-J
| 4l r tc

http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-akreditasi-rssib 17/20
8/8/2019 INSTRUMEN AKREDITASI RSSIB

LEMBAR PENILAIAN
Nama Penilai
Nama Rumah Sakit
Nama yang bersangkutan
Tangg al Penilaian

Berilah Nilai ? lengkap/rutin /baik

1 tidak lengkap / tidak rutin / tidak baik
U Tidak Ada

vt. Dengan Penderita

Rala-rata x Bobol = Hasil
A. POLIKLINIK

Apakah ibu mendapat asuhan antenatal di

RS ini ? Apabila tidak teruskan ke 8.1

1.
2.
Apakah mendapat pelaYanan 5T
Apakah mendapat penjelasan tentang
rln
tl[]nn'El=T-l
faktor-faktor risiko kehamilan

A
Apakah mendapat penjelasan tentang
gizi pada waktu kehamilan
Apakah mendapat penjelasan tentangl
f_lEnn'Ttl=T-l
Llnfln'['-l=fl
manfaat ASI
5. Apakah mendapat penjelasan tentang
rawat gabung
nfltltl'T3-l"n
B. UNITGAWAT DARURAT KEBIDANAN /
KAMAR BERSALIN
1. Apakah ibu dilayani dengan cepat
2. Apakah ibu diminta uang muka
Dt]EE'ITI=T_]
perawatan
Apakah ibu mendapat perhatian dari
EEEt-l'[r]=T-]
3.
4.
petugas secara ramah dan baik
Apakah ibu mendaPat Penjelasan tlt-ltln"El=l--l
-Ttl=[-l
mengenai lama dan proses persalinan t-] t] n E
Apakah suami ibu boleh mendampingi
5.

6.
selama ibu melahirkan
Apakah lbu selama masa kehamilan
n[.]nE'[-tl=T]
melakukan senam hamil dengan
bimbingan petugas rumah sakit nflEn'f'_l=Ll
to

http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-akreditasi-rssib 18/20
8/8/2019 INSTRUMEN AKREDITASI RSSIB

RUANG NIFAS
1. Apakah petugas mengijinkan []Ll[][:],Ttt=Tt
menengok ibu dan bayi
2. Apakah ada bimbingan mengenai
menyusui y'ang benar, merawat bayi,

3.
tentang kesehatan ibu dan anak
Apakah bayi dirawat bersama ibu
t:][][_]r-t,Trt=[]
4.
selama 24 jam
Apakah ibu mendapat penyutuhan KB
t_lflI:]flxT;t=Tt
dan pemilihan kontrasepsi sebelum
meninggalkan rumah sakit
5. Apakah ibu mendapat penjelasan r ||r---rn
I--l r r'ftl=l--_l
tentang ASI Eksklusif
6. Apakah ibu sesudah melahirkan []flflnxr.lj_-l
memberikan ASI dalam waktu 30 menrt
7. Apakah ibu diberi makanan tambahan fln[]Exl-.t=T-l
untuk bayi pada saat di RS
L Apakah bayi ibu diberi dot / kempeng t:]ntff:],Ft=n
pada saat di RS
9. Apakah ibu tidak diben contoh susu for- tl[][]tl,f rt=[]
mula t:]tl[]tlxTr=T_l,

17

http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-akreditasi-rssib 19/20
8/8/2019 INSTRUMEN AKREDITASI RSSIB

http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-akreditasi-rssib 20/20