Lampiran 1

PEDOMAN OBSERVASI SITUASI

A. MAN
1. Penampilan staf saat bekerja
2. Intensitas perawat mengontrol klien
3. Keramahan dan kepedulian perawat
4. Kemampuan menyelesaikan masalah
5. Kreatiitas staf dalam men!ari solusi
". Kerjasama perawat denagn teman sejawat dan klien serta keluarga
B. MONEY
1. Perawat menginformasikan biaya pengobatan kepada klien#keluarga
2. Perawat memberitahu petugas lain tentang hal yang berhubungan
 pembiayaan pasien
3. Perawat memberitahu tempat transaksi resmi di rumah sakit
4. Perawat mengembalikan nota pembayaran kepada klien#keluarga
C. MATERIAL
1. $ersedia sarana untuk pendokumnetasian asuhan keperawatan dan
administrasi
2. $ersedianya dan berfungisnya alat%alat yang digunakan untuk memberikan
asuhan keperawatan
3. $ersedianya petunjuk teknis& 'P( untuk memberikan asuhan keperawatan
4. )da tempat penyimpanan alat kesehatan& non kesehatan dan lain%lain
se!ara baik 
5. )lat%alat yang sedang di gunakan oleh pasien di kontrol oleh perawat
se!ara ketat
". *ara perawat menggunakan alat& dan komunikasi perawat terhadap klien
dan keluarga ketika alat di pasang.
D. METHODE
1. +am operan dimulai& lamanya operan dan sistem operan
2. *ara menyiapkan pasien yang akan menjalani pemeriksaan
 

3. *ara memulangkan pasien atau merujuk pasien

4. *ara pemhemodialisan asuhan keperawatan kepada klien
5. *ara membangun kerjasama dengan sejawat& klien dan keluarga
". *ara pengaturan jadwal dinas
,. )pakah klien#keluarga di berikan penjelasana yang !ukup setelah
melakukan suatu prosedur
E. MACHINE
1. )pakah alat yang tersedia !ukup se!ara kulaitas dan kuantitas
2. )pakah ada yang bertanggungjawab atas pemeliharaan alat%alat kesehatan
dan non kesehatan
3. )pa saja kendala yang dihadapi dalam penggunaan alat
F. ENVIRONMENT
1. -agaimana pelaksaan orientasi untuk klien baru& apakah informasi yang
diberikan adekuat
2. )pakah jumlah klien sesuai dengan jumlah perawat yang bertugas
3. -erapa jumlah pasien selama diobserasi
(Nursalam, 2012)
 

Lampiran 2

PEDOMAN WAWANCARA UNTUK KEPALA RUANAN

A. MAN
1. -erapa jumlah staf keperawatan di ruang */
2. -erapa jumlah *I& P+ 'hift#K$& perawat pelaksana& inentaris& !leaning
seri!e di ruang */
3. )pa latar belakang pendidikan& pengalaman kerja& agama staf di ruang
*/
4. -erapa jumlah minimal perawat yang bekerja setiap shift
5. -erapa jumlah pasien rata%rata dalam sebulan
". -erapa jumlah -(0 persentase pengisian tempat tidur per bulan
B. MONEY
1. -agaimana pengkajian staf ruang */
2. )pakah ada reward& insentif dan lain%lain untuk staf
3. -erapa tarif ruang */ dalam 1 hari
4. )pakah pernah ada klien yang tidak mampu membayar biaya pengobatan
sehingga harus kabur
5. ari mana pembiayaan kesehatan klien perusahaan& sendiri& asuransi&
lain%lain
C. MATERIAL
1. )pakah lembaran untuk dokumentasi tersedia lengkap
2. )pakah alat% alat kesehatan habis pakai !ukup tersedia
3. )pakah '(P lengkap tersedia
4. )pakah semua peralatan di ruang */ di inentrisasi se!ara berkala
D. METHODE
1. )pakah ada di jadwal khusus untuk membi!arakan hal%hal yang
 berhubungan dengan pekerjaan di ruangan
2. -agaimana metode asuhan keperawatan di ruang */
3. -agaimana pelakasanaan selama ini
4. )pakah semua staf bisa memahaminya dan mengaplikasikannya
 

5. Pakah ada kendala dengan metode tersebut dalam memberikan asuhan

keperawatan kepada klien
". +am berapa operan shift dilakukan
,. )pa tanggung jawab kepru& *I& P+ 'hift& K$& Inentaris& apakah masing
masing memiliki job des!ription
. -agaimana pembagian jadwal dinas& berapa hari bekerja dalam seminggu
. -agaimana jika kurang tenaga akibat sakit& !uti dan lain%lain
16. )pakah setiap ada kejadian di ruang */ didokumentasikan& dan
dibahas#didiskusikan
11. )pakah setiap pasien baru dilukakukan orientasi ruangan
12. )pakah setiap pasien mnedapat penjelasan yang !ukup tentang proses
 perawatan dan pengobatan serta biaya kesehatan
13. )pakah klien dipersiapan sebelum pulang ke rumah
14. )pakah ada !ara untuk menjamin klien mendapat kontrol se!ara periodik 
selama satu shift
15. -agaimana sistem dokumentasi yang dilakukan oleh perawat */
E. MACHINE
1. )lat kesehatan non kesehatan apa saja yang tersedia di ruang */
2. )pakah alat tersebut !ukup dan berfungsi dengan baik
3. )pakah alat tersebut sering digunakan atau kadang%kadang saja
4. 'iapa yang bertanggung jawab atas peralatan tersebut
5. )pakah setiap staf dapat mengoperasikan peralatan tersebut dengan baik
". )pakah setiap peralatan tersebut dilengkapi dengan petunjuk teknis
 penggunaannya
F. ENVIRONMENT
1. +am berapa staf keperawatan */ masuk kerja
2. +am berapa operan di mulai
3. -agaimana suasana kerja di ruang */
4. -agaimana penataan ruang */
5. 'iapa yang bertaggung jawab untuk kebersihan ruang */
". -erapa kali sehari ruang */ di bersihkan
 

,. +am berapa klien boleh di besuk oleh keluarga

. )pakah klien boleh di jaga oleh keluarga selama di ruangan
. )pakah setiap pasien yang masuk di ruang */ menggunakan infus
16. -erapa jumlah rata%rata pasien harian dengan katagori mandiri& partial dan
total !are
11. Kesulitan apa yang dirasakan dalam menangani klien di ruang */
12. +am berapa dan berapa kali dokter isite di ruang */
(Nursalam, 2012)
 

Lampiran !

LEMBAR OBSERVASI PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN

R"an#an $ HCU RS. Imman"%& Ban'"n#

Ini(ia&Pa(i%n $
N). RM $
Tan##a&*Wa+," $
P%,"n-"+P%n#i(ian $B%ri&a ,an'a /0 pa'a +),a+ pi&ian p%&a+(anaan
+%#ia,an
O(%r3a(i
N) K%#ia,an Ti'a+ 
Di&a+(ana+an
Di&a+(ana+an
1. 7engu!apankan salam .
2. 7enyebutkan nama dan unit kerja
3. 7enjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
ren!ana tindakan yang akan dilakukan.
4. 7elakukan konfirmasi identitas pasien.
5. 7eminta pasien menyebutkan nama dan tanggal lahir 
". 7en!o!okan identitas yang disebutkan pasien dengan
identitas pada gelang identitas pasien
,. 7elakukan tindakan yang diren!anakan kepada
 pasien
. 7engu!apkan terima kasih
4"m&a
5
 

Lampiran 6

LEMBAR OBSERVASI PELAKSANAAN PEMBUANAN SAMPAH

4ARUM SUNTIK 

R"an#an $ HCU RS. Imman"%& Ban'"n#

Ini(ia& Pa(i%n $
N). RM $
Tan##a&*Wa+," $
P%,"n-"+ P%n#i(ian $B%ri&a ,an'a /0 pa'a +),a+ pi&ian p%&a+(anaan
+%#ia,an
N) K%#ia,an O(%r3a(i
Ti'a+ 
Di&a+(ana+an
Di&a+(ana+an
1. Perawat menempatkan tempat sampah medis khusus
 jarum suntik 
2. Perawat yang melakukan tindakan menyuntikan
memasukan jarum suntik habis pakai ke tempat
sampah medis habis pakai
3. Perawat melakukan penge!ekan tempat sampah
medis khusus jarum suntik habis pakai& jika jarum
suntik terisi 8 dari kapasitas tempat tertutup
4. Perawat mengumpulkan pengen!ekan tempat sampah
medis khusus jarum suntik habis pakai yang sudah
 penuh di tempat pengumpulan sampah sementara
5. *leaning seri!e mengambil tempat sampah tersebut
dari tempat pengumpulan sementara ke tempat
 pengumpulan akhir 
4"m&a
. 5