NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √

1 3
2

o Cyistic fibrosis
o Gangguan pada saluran kencing
o Penggunaan obat seperti obat diuretic
o Kelainan metabolik

• Hasil pemeriksaan fisis pada neonatus

- Pemeriksaan kesadaran dan tanda vital bayi
- Pemeriksaan berat badan
• Pemeriksaan dengan komponen penilaian berupa:
o Kesadaran
o Status hemodinamik
o Turgor kulit
o Laju nadi
o Laju napas
o Membran mukosa
o Jaringan periorbital
o Fontanel anterior
o Waktu pengisian kapiler

• Pemeriksaan Penunjang pada neonatus

o Pemeriksaan darah lengkap
o Elektrolit

• Kriteria diagnosis ditentukan berdasarkan:

- klinis
- anamnesis
- pemeriksaan fisis
- pemeriksaan penunjang

Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji
catatkan alasannya pada kolom catatan.
NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK

2 Dokter Anak melakukan evaluasi • Neonatus dengan dehidrasi dikonsultasikan

segera dan penatalaksanaan semua segera (sesuai SOP/KPI) pada Dokter Anak.
neonatus dengan dehidrasi
• Evaluasi dan penatalaksanaan segera neonatus dengan
dehidrasi oleh Dokter Anak

3 Tatalaksana yang sesuai untuk terapi Farmasi/ruang perawatan di fasilitas kesehatan ini mempunyai
dehidrasi pada neonatus adalah persediaan cukup cairan dan peralatan yang dapat digunakan pada
tersedia untuk digunakan di fasilitas setiap waktu:
kesehatan ini.
• Tempat penyimpanan cairan

4 Peralatan dan perlengkapan untuk
Dehidrasi pada neonatus tersedia dan
siap pakai di fasilitas kesehatan ini.
Peralatan dan perlengkapan berikut tersedia dan siap pakai:
• Set akses vena perifer
• Set akses Vena central (umbilical, PICC dan lainnya)

• Set OGT
1
Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK)‐Asuhan Neonatal Esensial: Protokol Asuhan Neonatal, halaman 218‐219
The royal children’s hospital Melbourne, dehydration

NO NILAI STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √

1 2 3
5 Pemeriksaan laboratorium yang Catatan rekam medis menunjukkan hasil pemeriksaan laboratorium, sebagai berikut:
sesuai dilakukan pada setiap
neonatus dengan dehidrasi
 5 Pemeriksaan laboratorium yang
sesuai dilakukan pada setiap
neonatus dengan dehidrasi
NO NILAI STANDAR KINERJA
6 Neonatus dengan dehidrasi menerima Dalam rekam medis tercatat:
terapi yang sesuai.
NO NILAI STANDAR KINERJA
7 Fasilitas kesehatan memiliki Standar Kaji SPO terapi dehidrasi untuk kondisi seperti berikut:
Prosedur Operasional (SPO)
pemberian tatalaksana dehidrasi
neonatus
8 Fasilitas menyelenggarakan
Technical update teknis regular
terjadwal untuk diagnosis dan
penatalaksanaan dehidrasi yang
sering terjadi pada neonatus
9 Fasilitas melakukan audit semua
kematian neonatus terkait dehidrasi
neonatus
NO NILAI STANDAR KINERJA
10 Terdapat sistem dalam upaya
meningkatkan kualitas rujukan pada
kasus neonatus dengan dehidrasi
11 Terdapat sistem di RS dalam upaya
mengoptimalkan penatalaksanaan
dehidrasi neonatus dengan
menggunakan komunikasi rujukan
balik
• Pemeriksaan darah lengkap
• Elektrolit
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
KRITERIA VERIFIKASI BERI TANDA √
1 2 3
• Pemberian tatalaksaan dehidrasi sesuai standar
• Bentuk penulisan jumlah cairan dan waktu yang diberikan
sesuai kondisi dehidrasi, jumlah dalam mL, cara pemberian,
frekuensi per jam
• Buat angka lebih sederhana dengan pembulatan, misalnya
4.3 menjadi 4 atau 48 menjadi 50
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika tidak dapat mengkaji
catatkan alasannya pada kolom catatan.
KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK
• Dehidrasi pada Neonatal
Laporan kegiatan berikut di fasilitas kesehatan:
• Technical Update tentang diagnosis dan penatalaksanaan
dehidrasi pada neonatus setidaknya setiap tahun
Technical update adalah penyelenggaraan kegiatan penyegaran untuk semua bidan, perawat, do
spesialis berupa ceramah, video, video conference dsb.
Kaji dokumen berisi catatan tentang:
• Audit semua kematian neonatus akibat dehidrasi
KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK
• Terdapat sistem yang berlaku dimana tim perujuk dapat
berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan agar terjadi
stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan
optimal di tempat rujukan terkait neonatus dengan dehidrasi
• Terdapat SPO di RS terkait komunikasi pra rujukan untuk
membantu FKTP melakukan stabilisasi pra rujukan pada kasus
neonatus dengan dehidrasi
• Terdapat pengaturan terjadwal bagi pembinaan untuk
meningkatkan dan mempertahankan keterampilan tenaga
kesehatan di FKTP dalam melakukan stabilisasi prarujukan
untuk neonatus dengan dehidrasi menggunakan berbagai
metode
Catatan rekam medis untuk neonatus yang dirujuk dengan BERI TANDA √
dehidrasi mendokumentasikan:
1 2
• Terdapat petunjuk yang jelas bagi petugas kesehatan untuk
melakukan pemeriksaan lanjutan di FKTP (cek lis monitoring
pasca rawat neonatus dengan riwayat dehidrasi
 dehidrasi neonatus dengan
menggunakan komunikasi rujukan
balik

• Tatalaksana pemberian cairan lanjutan untuk

mengatasi/mencegah terjadinya dehidrasi berulang
• Edukasi tanda bahaya pada neonatus dengan pasca rawat
dengan dehidrasi
Total Sistem Kinerja 11
Total Diobservasi

Total Pencapaian
% Pencapaian
 BERI TANDA √ CATATAN
3 4 5

hir. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam medis, maka

TIDAK N/A CATATAN

219

BERI TANDA √ CATATAN

3 4 5
m, sebagai berikut:
hir. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam

BERI TANDA √ CATATAN

3 4 5

hir. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam medis, maka

TIDAK N/A CATATAN

untuk semua bidan, perawat, dokter umum, dokter

TIDAK N/A CATATAN

BERI TANDA √
3 4 5