PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jalan Alun-alun Timur No. 5 Kecamatan Malangbong Garut
Tlp. (0262) 421038 Email : puskesmas_malangbong@yahoo.com

DAFTAR TILIK PROSEDUR PENANGANAN DAN PELAPORAN KTD, KTC, KPC,

KNC DAN MANAJEMEN RESIKO KLINIS

Unit :

Nama petugas :

Tanggal pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK
1 Apakah pemberi pelayanan klinis yang mendapatkan insiden atau
resiko medis melakukan pertolongan dan penanganan awal sesuai
kondisi.
2 Apakah pemberi pelayanan klinis yang mengetahui adanya insiden
dan resiko klinis melakukan pengaman berupa isolasi bukti,
laporan dan lingkungan, selanjutnya melaporkan kondisi tersebut
kepada tim peningkatan mutu pelayanan klinis dan petugas klinis
yang berkompeten
3 Apakah pemberi pelayanan klinis memberi tindakan medis dan
observasi sesuai kondisi.
4 Apakah ketua tim peningkatan mutu pelayanan klinis melakukan
identifikasi dengan mengumpulkan informasi dan bukti yang
menyangkut input, proses dan output terjadinya insiden dan resiko
klinis. Semua hasil identifikasi di dokumentasikan dalam formulir
pelaporan insiden keselamatan.
5 Apakah kepala puskesmas dan tim peningkatan mutu pelayanan
mengadakan analisis penyebab dan tindak lanjut penanganannya,
6 Apakah sosialisasi rencana tindak lanjut dan pelaksanaannya pada
rapat rutin puskesmas

Auditor ADMEN

Hj. Neni Sri Setiani,SP.

NIP.197903072009012003