Divisi Regional : REGIONAL I – MEDAN

Kantor Cabang : KABANJAHE

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : / PUSK / / 2019
Puskesmas/Dokter Keluarga : SIGALINGGING
Kabupaten/Kota : DAIRI
Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Penyakit ................
Di RSU : ......................................
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama :........................................................... Umur : ..... Tahun ...................
No Kartu BPJS :........................................................... Status : Utama/Tanggungan
Diagnosa :........................................................... (L/P)
Telah Diberikan :...........................................................
Demikian atas bantuannya, di ucapkan banyak terima kasih
Salam Sejawat, ...................

.........................................

SURAT RUJUK BALIK

Teman Sejawat Yth.
Mohon Kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ..................................................................................................
Diagnosa : ..................................................................................................
Terapi : ..................................................................................................
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat – obatan Perlu rawat inap
........................................................................... Konsultasi selesai
Kontrol lagi ke RS Tanggal : ............................... ................... tgl.......................
Lain – Lain : ...............................
Dokter RS

.............................