PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS BANJAR 1
Jalan Peta Balokang No. Telp. (0265) 745275 Kota Banjar 46312
E-mail : pkm.banjar1@gmail.com
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING
Autoanamnesis Vital Sign Rencana Therapi:
/Alloanamnesis: TD:
KU: HR:
RR:
T:
TB:
KT: BB:
Pemeriksaan Fisik:
Pemeriksaan
Penunjang:

Edukasi:
RPT:

Skala Nyeri:
RPO: Cara Pulang :
Berobat Jalan
Kontrol :…………
RPK:
Rujuk Ke………
…………………..
Autentifikasi :

(…………………….)

FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN RM.RJ/001/REV.01

RIWAYAT ALERGI:
Nama :………………………………………………….
No.RM :………………………………………………….
TTL : ……………………………. Jenis Kelamin:L/P
Alamat :…………………………………………………