PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No Dokumen :000.8.3.3/..../SOP/
PKM-CKS/II/2023
No. Revisi : I/I
SOP Tanggal
: Februari 2022
Terbit
Halaman : 1 dari 3

UPT PUSKESMAS
ALIK WAHYUDI
CIKEUSIK

1. Pengertian Kajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama
proses pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi
mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien.

2. Tujuan Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan

mampu mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah
3. Kebijakan Kebijakan Kepala UPT Puskesmas Cikeusik Nomor 100.3.3/ 050
/SK/PKM-CKS/I/2023 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis

4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 514 tahun

2015 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama
1. Prosedur / 1. Petugas klinis melakukan pemeriksaan dengan mematuhi Protokol
Langkah-langkah Kesehatan 3M:
- Memakai masker
- Mencuci tangan
- Menjaga jarak
2. Petugas klinis menganjurkan pasien dan keluarga memakai
masker dengan benar
3. Petugas klinis membuka anamnesa dengan:
- Membuka sesi wawancara dengan senyum, salam, sapa
- Mengkonfirmasi identitas pasien (Identifikasi Pasien)
- Mengidentifikasi masalah/keluhan utama pasien dengan
menggunakan pertanyaan pembuka yang sesuai
- Mendengarkan keluhan pasien dengan penuh perhatian
- Mengkonfirmasi masalah yang ada dan menanyakan adakah
masalah lainnya
4. Petugas klinis mengumpulkan informasi dengan :
- Mendorong pasien menceritakan perjalanan penyakitnya
- Menggunakan pertanyaan terbuka dan tertutup yang didahului
dengan pertanyaan terbuka
- Mengamati respon pasien secara verbal maupun non verbal
- Mengklarifikasi kembali pernyataan pasien
- Merangkum hasil informasi yang diberikan pasien
- Mencatat informasi di rekam medis
5. Petugas klinis melakukan:
- Memberikan informasi rencana asuhan klinis
- Memastikan pasien setuju dengan rencana asuhan klinis yang
diinformasikan

6. Bagan alir
 Panggil pasien sesuai urutan

7. Hal-hal yang perlu a. Memakai APD

diperhatikan b. Memperhatikan protokol kesehatan

8. Unit terkait 1 UGD

Rawat Inap

Poli Umum

Poli KIA

Pustu, Ponkesdes

9. Dokumen terkait

10. Rekam Historis NO Yang di Isi perubahan Tgl mulai di

ubah berlakukan

1 Kebijakan Kebijakan awal: Februari 202

Nomor SK Kepala
UPT Puskesmas
Cikeusik Nomor 800/
 /SK/PKM-CKS/I/2021
berubah menjadi
Nomor SK Kepala
Puskesmas Cikeusik
100.3.3/ 050
/SK/PKM-CKS/I/2023
tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis

2 Isi prosedur Prosedur wajib Februari 2022

mencantumkan
penyesuaian Juknis
pelayanan puskesmas
pada masa pandemi
Covid 19

3 Referensi Referensi terbaru yang Februari 2022

digunakan adalah
Kepmenkes nomor
514 tahun 2015
tentang Panduan
Praktik Klinis Bagi
Dokter Umum di
FKTP

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :000.8.3.3/..../SOP/
DT PKM-CKS/II/2023
No. Revisi :
 Tanggal
: Februari 2021
Terbit
Halaman : 1 Dari 2

UPT PUSKESMAS
ALIK WAHYUDI
CIKEUSIK

DAFTAR TILIK

Unit : …………………………………………………………..

Nama Petugas : …………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………...….

NO YA TIDAK

1. Petugas unit pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut.

2. Petugas unit pelayanan mempersilahkan pasien untuk duduk.

3. Petugas unit pelayanan menanyakan ulang identitas pasien

disesuaikan dengan rekam medis pasien.

4. Petugas unit pelayanan menanyakan keluhan yang dirasakan pasien

saat ini.

5. Petugas unit pelayanan menanyakan berapa lama keluahan

dirasakan.

6. Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat penyakit

sebelumnya.

7. Petugas unit pelayanan menanyakan riwayat makanan dan aktivitas

yang sebelumnya dilakukan.

8. Petugas unit pelayanan menanyakan adakah riwayat keluarga yang

mempunyai riwayat yang sama dengan pasien dalam satu rumah.

9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan vital sign pada

pasien.

10 Petugas unit pelayanan menanyakan mengenai riwayat alergi obat.

11 Petugas unit pelayanan mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan

vital sign ke rekam medis sesuai SOAP

12 Petugas unit pelayanan menyerahkan rekam medis kepada dokter

pemeriksa

13 Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengn

rekam medis

14 Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis d rekam medis

15 Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik

16 Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis

Cikeusik,…………2022

Pelaksana/ Auditor

(………………………)