PEMULANGAN PASIEN ATAS PERMINTAAN SENDIRI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU
020/SPO/IRNA/RSBH ..................... 1/3
Baitul Hikmah
Kendal
Ditetapkan Oleh :
STANDAR Tanggal terbit Direktur RSU. Baitul Hikmah Kendal
PROSEDUR
OPERASIONAL 17 April 2018 dr. LUQMAN HAKIEM
NIK. 17.10.06.14
Pemulangan pasien atas permintaan keluarga adalah proses
A. PENGERTIAN pemulangan pasien dari rumah sakit sebelum dinyatakan boleh
pulang oleh dokter penangggung jawab.
Mengakhiri proses perawatan pasien di rumah sakit atas dasar
B. TUJUAN
permintaan pasien/keluarga.
Surat Keputusan Direktur RSU Baitul Hikmah Kendal Nomor
0029/SK/DIR/RSBH/I/2018 tentang Kebijakan Akses ke Rumah
Sakit dan Kontinuitas Pelayanan :
a. Pada hakekatnya RS tidak memberikan izin kepada pasien
untuk cuti rawat atau keluar sementara saat sedang
menjalani rawat inap.
b. Apabila pasien ingin meninggalkan RS pada kondisi masih
harus dalam perawatan, maka hal tersebut merupakan
tanggung jawab dari pasien/keluarga dan RS tidak
C. KEBIJAKAN bertanggung jawab jika terjadi risiko atas kondisi
kesehatan pasien yang bersangkutan dan pasien harus
membuat pernyataan secara tertulis di formulir APS
(pulang atas permintaan sendiri) disertai tanda tangan dan
nama terang. Dalam pengisian form APS perlu disertai
dengan :
 Alasan pulang APS
 Penanggung jawab
 Konsekuensi
 Alternatif pengobatan yang diberikan
 PEMULANGAN PASIEN ATAS PERMINTAAN SENDIRI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU
020/SPO/IRNA/RSBH .................... 2/3
Baitul Hikmah
Kendal
1. Petugas menerima permintaan keluarga yang mengajukan
permintaan untuk mengakhiri perawatan pasien di rumah
sakit
2. Petugas melaporkan kepada DPJP atau dokter jaga
3. Dokter memberikan penjelasan tentang kondisi kesehatan
terakhir pasien.
4. Petugas meminta pasien/keluarga untuk menulis
pernyataan pemulangan pasien atas permintaan sendiri
apabila tetap menghendaki untuk mengakhiri perawatan
pasien di rumah sakit yang berisi tentang alasan, tanggung
jawab, konsekuensi dari APS. Pernyataan ditandatangani
pasien/keluarga disertai nama terang dan dimasukan
didalam rekam medis.
a. Dokter mengisi lembar resume untuk diserahkan kepada
D. PRSEDUR
dokter keluarga atau dokter lain yang merawat.
b. Untuk pasien yang menghendaki perawatan lanjutan
dirumah, dokter/MPP (case manager) memberikan edukasi
untuk perawatan pasien di rumah (homecare).
5. pulang di rekam medis.
6. Dokter menulis resep obat untuk di rumah.
7. Dokter memberikan informasi tentang tindak lanjut
perawatan pasien :
a. jika pasien akan pindah rawat, maka resum pulang pasien
8. Petugas mengentri semua biaya perawatan.
9. Keluarga / penanggung jawab pasien melunasi semua biaya
perawatan di kasir/ menyelesaikan administrasi perawatan
10. Pasien dengan asuransi kesehatan melengkapi syarat
administrasi.
 PEMULANGAN PASIEN ATAS PERMINTAAN SENDIRI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU
020/SPO/IRNA/RSBH .................... 3/3
Baitul Hikmah
Kendal
11. Petugas kasir menyerahkan kwitansi pembayaran dan
menyerahkan semua hasil pemeriksaan penunjang seperti
hasil pemeriksaan laboratorium, dan rontgen pada keluarga
/ penanggung jawab pasien.
12. Keluarga/penanggungjawab pasien mengambil obat pulang
di apotek
13. Keluarga /penanggung jawab pasien menunjukkan bukti
pelunasan biaya perawatan pada perawat ruangan.
14. Perawat / bidan ruangan memberikan resum pulang yang
digunakan sebagai surat kontrol kepada pasien/ keluarga
dan melengkapi form cek list pemulangan pasien.
15. Pasien dipersiapkan untuk pulang
1. Rawat Inap
E. UNIT TERKAIT 2. HCU
3. IGD