ROOT CAUSE ANALYSIS

AnalisisterhadapKTD : Kesalahan pemberian obat

Tim RCA:
Ketua:dr. Andri
Anggota :
1. Dr. Slamet
2. Petugas Loket
3. Petugas Apotik
4. CS : Sulastri
5. CS : Retno

Diskripsisingkatkejadian:
Kesalahan pemberian obat 4 kali dalam 3 bulan

Faktor yang menjadipencetus (trigger):

1. Nama yang ditulis tidak lengkap oleh petugas loket
2. Penyiapan dan penyerahan obat tidak dilakukan oleh petugas apotik
3. yang menyerahkan obat kepada pasien bukan orang yang berkompeten
dibidangnya (CS)
4. Saat penyerahan obat petugas tidak mengindentifikasi no. antrian dan nama
lengkap pasien
5. Pasiennya yang banyak pada hari tersebut (235 orang)

Kronologikejadian:
Pada hari kamis tg 19 mei 2016 sekitar pukul 12.15 ada 4 pasien dengan nama
yang sama, nomor antrian ani sutrisna (65th) 211 dan ani saputra (70 th) 205.
Kemudian anaknya ibu ani sutrisna berulang kali menanyakan kapan obat untuk
ibunya diberikan, dan akhirnya petugas memberikan obat dengan nomor antrian
205 bukannya 211. Sehingga terjadilah kesalahan pemberian obat kepada
pasien.

Faktor-faktor yang terkaitdengankejadian:

a. Faktor-faktor yang terkaitlangsung:
1). Nama pasien yang tidak ditulis lengkap
2). Pemberian obat tidak dilakukan oleh petugas apotik

b. Faktor-faktor yang menunjangterjadinyakejadian:

1) Banyaknya pasien pada hari tersebut dan kurangnya petugas
2) Keluarga pasien mendesak petugas untuk segera menyerahkan obat
3) Ada anak kecil terpeleset di kamar mandi karena lantai licin
menyebabkan terbaginya perhatian petugas
4) Puskesmas dalam persiapan akreditasi sehingga
belumsemuakebijakan, pedoman,
danprosedurpelayanandisusundandisahkan
Analisisakarmasalah (gambarkan diagram tulangikan/pohonmasalah)

Memberikan obat salah pasien

Mengambil
Kotak obat

Orang yang Salah

Nama pasienmirip, Pencatatan
menyerahkan
petugas yang pemberian
obat kepada
memberikan obat obatpada
pasien bukan
tidakmelakukanpeng RM
orang yang
ecekanidentitas
berkompeten
dibidangnya
(CS)

belumsemuakebijaka
Petugas
n, pedoman,
Farmasi
danprosedurpelayan
Terlalusibukkar
andisusundandisahk
enabanyakpasi
an
en

Puskesmas dalam
persiapan akreditasi
Rencanasolusi:
1. Nama pasien di tulis dengan lengkap
2. Melakukan pengecekan identitas sebelum memberikan obat
3. Melengkapi standart akreditasi 8.2

ImplementasidanTindaklanjut:
1. Membuat SOP identifikasi pasien
2. Membuat SK Penggung Jawab Pelayanan obat
3. Membuat SK Persyarakat petugas yang berhak memberi resep
4. Membuat Pedoman
5. Membuat KAK program Keselamatan
6. Petugas yang melakukan sesuai dengan kompetensinya

Pelaporan: Terlampir
 FMEA

Unit kerja:

Tim FMEA:

Peranmasing-masingketuadananggota

Jadualkegiatantim:

Alur proses yang sekarang:

Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayananobat di Puskesmas

No Tahapankegiatanpadaalur Failure modes

proses
1 Menerimaresep Salah identitas
Reseptertukar
2 Membacaresep Reseptidakdapatdibaca
Salah membacaresep
Salah identitas
Salah menghitungumur
3 Telaahresep Salah menganalisisinternaksiobat
Dst

4 Menyiapkanobat Salah mengambilobat

Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occu (sev (dete (OxSx oruntu
rrenc erity ctabili D) kvalida
e) ) ty) si

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,

danpelaporan