RUMAH SAKIT

SURYA ASIH
PENGGUNAAN AMBULANCE RUJUKAN
No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:
SPO/RSSA/ 00 1/2
Tanggal Terbit: Ditetapkan oleh Direktur:

SPO dr. Hetti Frawati BR. Simamora

NIK: 01. 43052013
PENGERTIAN  Ambulans adalah kendaraan yang digunakan untuk mengantar,
menjemput, dan membantu keperluan orang sakit.
 Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter
memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik penunjang atau
terapi.
TUJUAN Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah
sakit tujuan dengan cepat dan aman.
KEBIJAKAN  Sopir bertanggung jawab atas kesiapan mobil dan keselamatan
dalam perjalanan.
 Ambulans harus dikemudikan oleh sopir ambulans (jika
berhalangan digantikan oleh sopir yang sudah ditunjuk).
 Ambulans Rumah Sakit Surya Asih memberikan pelayanan 24 jam.
PROSEDUR 1. Petugas UGD/ rawat inap menyatakan pasien perlu rujukan.
2. Petugas UGD/ rawat inap memberikan konseling pada keluarga
pasien untuk mau dirujuk.
3. Keluarga pasien setuju.
4. Petugas UGD/ rawat inap membuat rincian biaya penggunaan
ambulans dan membuat surat rujukan.
5. Keluarga pasien membayar dan menerima kwitansi dan surat
rujukan.
6. Petugas UGD/ rawat inap yang lain segera menghubungi sopir.
7. Sopir menyiapkan ambulans (jika sudah siap sopir segera
menghubungi petugas UGD bahwa ambulans sudah siap).
8. Pasien membayar perincian pasien pulang dan biaya penggunaan
ambulans di kasir (untuk pasien rawat inap atau pasien UGD yang
sudah diberikan terapi, bagi pasien UGD yang tidak mendapat
terapi cukup membayar biaya ambulans saja).
 RUMAH SAKIT
SURYA ASIH
PENGGUNAAN AMBULANCE RUJUKAN
No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:
SPO/RSSA/ 00 2/2
9. Keluarga pasien menerima surat rujukan dan kwitansi
pembayaran.
10. Petugas UGD/ rawat inap mengantar pasien sampai ke
ambulans dan menyerahkan mandat selanjutnya ke petugas
sopir dan pendamping rujukan.
11. Sopir mengantarkan pasien ke rumah sakit tujuan.
12. Setelah selesai mengantarkan dan kembali ke UGD rumah
sakit, sopir menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan
ambulan.
UNIT UGD
TERKAIT Rawat Inap
Petugas/ sopir ambulans