PASIEN PINDAH RUMAH SAKIT

ATAS INDIKASI TERTENTU

RSK. GIGI DAN MULUT
No. Dokumen No. Revisi Halaman
PROVINSI SUMATERA / / 1 dari 2
SELATAN
Kepala RSK. Gigi dan Mulut
Tanggal Terbit Provinsi. Sumatera Selatan
STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR
Drg. Rini Bikarindrasari
NIP. 19603071988022001

Pengertian Melakukan evakuasi pasien yang dirawat, dengan kondisi (pasien

transportable) yang diindikasikan harus dirawat inap, namun
karena sesuatu hal dipindahkan ke rumah sakit lain
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam mengelola pasien
yang pindah rumah sakit.
Kebijakan Setiap pasien yang akan pindah rawat ke rumah sakit lain harus
dalam kondisi transportable.
Kriteria Pasien yang pindah ke rumah sakit lain harus didampingi
oleh dokter dan perawat :
1. Pasien dari ICU ke ICU rumah sakit lain
2. Pasien VIP/VVIP
3. Atas permintaan keluarga
4. Keterbatasan fasilitas dan SDM yang tersedia
5. Pasien dengan kegawatdaruratan atas permintaan keluarga
pindah ke IGD/ICU rumah sakit lain
Kriteria Pasien yang pindah ke rumah sakit lain yang cukup
didampingi oleh perawat saja :
1. Pasien kriteria hijau atau kuning
2. Pasien kondisi stabil dan hanya perlu perawatan biasa
3. Pasien butuh pemeriksaan penunjang lain yang lebih
canggih
4. Atas permintaan keluarga
Prosedur A. PETUGAS
1. Perawat
2. Dokter
B. PERSIAPAN ALAT DAN ADMINISTRASI
1. Surat pernyataan pindah dari keluarga pasien.
2. Surat rujukan untuk rumah sakit yang dituju
3. Resume medis pasien
4. Barang-barang milik pasien
5. Obat-obatan milik pasien
6. Foto kopi hasil pemeriksaan laboratorium, seperti :
a. Radiologi : Thorax foto, CT Scan, USG, dll
b. EKG
c. Hasil pemeriksaan laborat lain dll

38
 PASIEN PINDAH RUMAH SAKIT
ATAS INDIKASI TERTENTU
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSK. GIGI DAN MULUT / / 2 dari 2
PROVINSI SUMATERA
SELATAN

Prosedur 7. Kelengkapan administrasi rumah sakit (surat jaminan,

billing dsb)
8. Ambulance bila diperlukan

C. PERSIAPAN PASIEN
Ucapkan salam terapeutik, siapkan kondisi pasien yang aman
dan lingkungan nyaman, validasi data serta jelaskan prosedur
tindakan kepada pasien dan keluarga.

D. TINDAKAN
1. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan
2. Perawat/Dokter/Petugas administrasi menerima informasi
dari pihak keluarga atau pihak penjamin tentang rencana
pindah pasien ke rumah sakit lain.
3. Dokter yang merawat menjelaskan kondisi pasien serta
tindak lanjut yang akan dilakukan, dan resiko yang akan
timbul bila pindah RS ke lain
4. Keluarga mengisi formulir persetujuan pindah rumah sakit
lain
5. Dokter yang merawat membuat surat rujukan kepada
rumah sakit yang dituju dan resume medis
6. Perawat membuat resume keperawatan
7. Konfirmasi tempat yang dituju sudah tersedia dan siap
(termasuk jika pasien tersebut memerlukan tempat
ICU/Ruang Isolasi)
8. Siapkan hasil-hasil pemeriksaan laborat, pemeriksaan
radiologi beserta foto-foto, resume barang-barang milik
pasien dan obat-obatan pasien yang akan dibawa (asli atau
salinan)
9. Beritahukan kepada supervisor tentang kepindahan pasien.
10. Hubungi ambulans yang akan digunakan: ambulan RS atau
ambulan 118 (bila perlu)
11.Pada pasien dari ICU atau yang memerlukan alat bantu
pernapasan (ventilator) digunakan ambulans gawat darurat
dengan peralatan lengkap (ventilator, monitor EKG,
defibrillator,suction dan sebagainya).
12. Pada pasien dengan kasus infeksius (contohnya TB Paru
Aktif, Avian Influenza) maka petugas ambulans dan
keluarga diberikan APD (berupa masker, baju pelindung)
untuk pasien dapat diberikan masker
39
 PASIEN PINDAH RUMAH SAKIT
ATAS INDIKASI TERTENTU
No. Dokumen No. Revisi Halaman
RSK. GIGI DAN MULUT / / 2 dari 2
PROVINSI SUMATERA
SELATAN

Prosedur 13. Beritahu keluarga untuk penyelesaian administrasi dan

pembayaran di kasir.
14. Pasien atau keluarga memperlihatkan tanda bukti
pembayaran lunas.
15. Pasien pindah diantar oleh perawat yang merawat sesuai
kondisi pasien,
16. Observasi kondisi pasien selama perjalanan meliputi
kesadaran dan vital sign (hemodinamik)
17. Apabila diperlukan selama perjalanan dapat diberikan
obat-obatan.
18. Lakukan pencatatan kondisi pasien dan obat-obatan yang
telah diberikan selama perjalanan didalam lembar
observasi.
19. Lakukan serah terima dengan perawat yang menerima
20. Cuci tangan sesudah melakukan tindakan
21. Melakukan dokumentasi dengan perawat rumah sakit
yang dituju.
1. Rawat Inap
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Ambulance
4. Supervisor
5. Adminintrasi (RM dan keuangan)
6. Rumah sakit tujuan

40