Pamekasan, 10 November 2022

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. KPA Sub Kegiatan pengelolaan pelayanan kesehatan kerja dan olah raga ( cetak brosur dan buku )
Lampiran : ~ DINAS KESEHATAN
Perihal : Permohonan Pengujian Barang / Jasa di-

Pamekasan

SURAT PERMOHONAN PENGUJIAN BARANG / JASA

Sehubungan dengan telah selesainya Pekerjaan pengelolaan pelayanan kesehatan kerja dan olah raga ( cetak brosur dan
buku ), maka dengan ini kami mengajukan permohonan pengujian barang / jasa secara teknis.

Nama Sub Kegiatan : pengelolaan pelayanan kesehatan kerja dan olah raga ( cetak brosur dan buku )
Nomor dan Tanggal Surat Perjanjian Kerjasama : 027/56/432.302.6/2022, 01 November 2022
Nilai Kontrak : Rp. 18.624.000,00
Lokasi : palengaan
Sumber Dana : APBD Kabupaten
Tahun Anggaran : 2022

Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

CV.MENTARI

FAISAL FAKHRUDIN

Direktur

BAST Simasda.com
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PALENGAAN
JL. RAYA PALENGAAN, TELP 087702133630

BERITA ACARA PENGUJIAN BARANG / JASA

SUB KEGIATAN PENGELOLAAN PELAYANAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA ( CETAK BROSUR DAN BUKU )
Nomor : 900/027/56/194 - PPB/432/432.302.4/188/2022

Pada hari ini, Kamis, tanggal 10 bulan November tahun 2022, bertempat di palengaan, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. SARWO EDY WIBOWO,S.Kep.Ns.,MM : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) bertindak

sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sub
Kegiatan pengelolaan pelayanan kesehatan kerja
dan olah raga ( cetak brosur dan buku ),
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Pamekasan,
nomor: 188/69/432.013/2022 Tanggal 3 Januari
2022, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
DINAS KESEHATAN, selanjutnya disebut Pihak
Pertama, dan;

2. FAISAL FAKHRUDIN : Direktur CV.MENTARI sebagai Penyedia Sub

Kegiatan pengelolaan pelayanan kesehatan kerja
dan olah raga ( cetak brosur dan buku )
berdasarkan Surat Perjanjian / Kontrak nomor:
027/56/432.302.6/2022 Tanggal 01 November
2022, selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang dan Jasa
sebagaimana telah diubah berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021, maka dengan ini Pihak
Pertama wajib melakukan pengujian barang / jasa dari Pihak Kedua sesuai dengan spesifikasi dan volume
yang tercantum pada Surat Perjanjian / Kontrak.
Hasil pemeriksaan pekerjaan / pengujian barang adalah sebagai berikut:
NO URAIAN VOL. HARGA SATUAN TOTAL HARGA KETERANGAN

1 cetak brosur - - 2500 4.000,00 10.000.000,00 -

2 cetak buku,jilid spiral,soft copy - - 14 616.000,00 8.624.000,00 -
TOTAL 18.624.000,00

Dari hasil pemeriksaan dapat disimpulkan bahwa Pihak Kedua telah melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan Surat Perjanjian / Kontrak yang telah ditandatangani bersama dan semua pengujian barang /
jasa dapat berfungsi sempurna.
Demikian Berita Acara Pengujian Barang / Jasa ini dibuat rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV.MENTARI KPA bertindak sebagai PPK

FAISAL FAKHRUDIN SARWO EDY WIBOWO,S.Kep.Ns.,MM

Direktur 19690306 199103 1 009

BAST Simasda.com
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PALENGAAN
JL. RAYA PALENGAAN, TELP 087702133630

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

SUB KEGIATAN PENGELOLAAN PELAYANAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA ( CETAK BROSUR DAN BUKU )
Nomor : 900/027/56/194 - PPB/432/432.302.4/188/2022

Pada hari ini, Kamis, tanggal 10 bulan November tahun 2022, bertempat di palengaan, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. SARWO EDY WIBOWO,S.Kep.Ns.,MM : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) bertindak

sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sub
Kegiatan pengelolaan pelayanan kesehatan kerja
dan olah raga ( cetak brosur dan buku ),
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Pamekasan,
nomor: 188/69/432.013/2022 Tanggal 3 Januari
2022, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
DINAS KESEHATAN, selanjutnya disebut Pihak
Pertama, dan;

2. FAISAL FAKHRUDIN : Direktur CV.MENTARI sebagai Penyedia Sub

Kegiatan pengelolaan pelayanan kesehatan kerja
dan olah raga ( cetak brosur dan buku )
berdasarkan Surat Perjanjian / Kontrak nomor:
027/56/432.302.6/2022 Tanggal 01 November
2022, selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang dan Jasa
sebagaimana telah diubah berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 dan Berita Acara
Pengujian Barang / Jasa, Nomor : 900/027/56/194 - PPB/432/432.302.4/188/2022 tanggal 10 November
2022, bahwa sub kegiatan pengelolaan pelayanan kesehatan kerja dan olah raga ( cetak brosur dan buku )
telah dinyatakan sesuai Surat Perjanjian / Kontrak maka selanjutnya Pihak Kedua menyerahkan Barang
dengan rincian sebagai berikut:
NO URAIAN VOL. HARGA SATUAN TOTAL HARGA KETERANGAN

1 cetak brosur - - 2500 4.000,00 10.000.000,00 -

2 cetak buku,jilid spiral,soft copy - - 14 616.000,00 8.624.000,00 -
TOTAL 18.624.000,00

Keterangan: Harga satuan sudah termasuk pajak

Dengan diserahkannya Barang tersebut di atas oleh Pihak Kedua, maka selanjutnya untuk
pemanfaatan Barang tersebut sudah menjadi tanggung jawab Pihak Pertama.
Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV.MENTARI KPA bertindak sebagai PPK

FAISAL FAKHRUDIN SARWO EDY WIBOWO,S.Kep.Ns.,MM

Direktur 19690306 199103 1 009

BAST Simasda.com
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS PALENGAAN
JL. RAYA PALENGAAN, TELP 087702133630

BERITA ACARA PENERIMAAN, PENYIMPANAN DAN PENCATATAN BARANG MILIK DAERAH

SUB KEGIATAN PENGELOLAAN PELAYANAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA ( CETAK BROSUR DAN BUKU )
Nomor : 900/027/56/194-ST/432.30/432.302.4/188/2022

Pada hari ini, Kamis, tanggal 10 bulan November tahun 2022, bertempat di palengaan, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. SARWO EDY WIBOWO,S.Kep.Ns.,MM : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) bertindak

sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sub
Kegiatan pengelolaan pelayanan kesehatan kerja
dan olah raga ( cetak brosur dan buku ),
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Pamekasan,
nomor: 188/69/432.013/2022 Tanggal 3 Januari
2022, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
DINAS KESEHATAN, selanjutnya disebut Pihak
Pertama, dan;

2. PURWONO. S.Kep.Ns : Pengurus Barang UPT. Puskesmas Palengaan

berdasarkan Surat Keputusan Bupati Pamekasan,
nomor: 188/1/432.013/2022 Tanggal 27 Juni 2022,
selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik
Negara/Daerah sebagaimana dirubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2020 pada
Pasal 8 ayat 2 dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016 tentang Pedoman
Pengelolaan Barang Milik Daerah pasal 16 ayat 2, maka dengan ini Pihak Kedua wajib melakukan
pencatatan dan inventarisasi barang serta mengamankan barang milik daerah yang berada pada
Pengguna Barang milik daerah dengan rincian sebagai berikut:
NO URAIAN VOL. HARGA SATUAN TOTAL HARGA KETERANGAN

1 cetak brosur - - 2500 4.000,00 10.000.000,00 -

2 cetak buku,jilid spiral,soft copy - - 14 616.000,00 8.624.000,00 -
TOTAL 18.624.000,00

Demikian Berita Acara Penerimaan, Penyimpanan dan Pencatatan Barang ini dibuat rangkap
secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PENGURUS BARANG KPA
UPT. PUSKESMAS PALENGAAN UPT. PUSKESMAS PALENGAAN
Tahun Anggaran 2022

PURWONO. S.Kep.Ns SARWO EDY WIBOWO,S.Kep.Ns.,MM

19812904 200801 1 008 19690306 199103 1 009

BAST Simasda.com