PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RSUD WARU
Jalan Raya Waru Pasean Pamekasan 69353
Tellepon : (0324) 510501, IGD : (0324) 510567
E-mail :

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Kegiatan : Pembangunan Pavingisasi/Pengasapalan, jalan Lingkungan/
Aberan Halaman Keliling Rumah Sakit (DPAL)

Nomor : 027/ /432.604/PA/2019

Pada hari ini, jumat, tanggal delapan belas bulan Januari tahun dua ribu sembilan belas
bertempat di RSUD Waru Kabupaten Pamekasan, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. dr. HENDARTO. M.Si : Pejabat Pembuat Komitmen/Pengguna Anggaran, Kegiatan “
Pembangunan Pavingisasi/Pengaspalan, Jalan
Lingkungan/Aberan Halaman Keliling Rumah Sakit (DPAL),
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Pamekasan Nomor
188/7/432.013/2019 Tanggal 02 Januari 2019 dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama RSUD Waru Kabupaten
Pamekasan, selanjutnya disebut Pihak Pertama, dan;
2. MOHAMMAD FAIZ ZAYYAD, : Sebagai Konsultan Pengawas kegiatan : “Pembangunan
ST. Pavingisasi/Pengaspalan, Jalan Lingkungan/Aberan
Halaman Keliling Rumah Sakit (DPAL), berdasarkan Surat
Perjanjian, nomor: 27/007.04/432.604/SPK/2018 Tanggal 17
Oktober 2018, selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan, nomor: 027/ /432.604/PA/2019 tanggal
18 Januari 2019, bahwa kegiatan “Pembangunan Pavingisasi/Pengaspalan, Jalan Lingkungan/Aberan
Halaman Keliling Rumah Sakit (Jadwal Ulang) telah dinyatakan sesuai Surat Perjanjian / Kontrak maka
selanjutnya Pihak Kedua menyerahkan Hasil Pekerjaan dengan rincian sebagai berikut:
NO NAMA URAIAN PEKERJAAN VOL. JUMLAH LOKASI HASIL
HARGA PEKERJAAN
1. Belanja Jasa Konsultan Pengawas 1 Paket Rp. 28.000.000 RSUD WARU
Pembangunan
Pavingisasi/Pengaspalan, Jalan
Lingkungan/Aberan Halaman
Keliling Rumah Sakit (DPAL),
Terbilang : Dua Puluh Delapan Juta Rupiah
Keterangan: laporan mingguan, dan laporan ahir pekerjaan terlampir

Dengan diserahkannya Hasil Pekerjaan tersebut di atas oleh Pihak Kedua, maka selanjutnya untuk
pemanfaatan Hasil Pekerjaan tersebut sudah menjadi tanggung jawab Pihak Pertama.
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KONSULTAN PENGAWAS PA bertindak sebagai PPK

MOHAMMAD FAIZ ZAYYAD, ST. dr. HENDARTO, M.Si

NIP.19711030 200212 1 003