PEMERINTAH KABUPATEN PEGUNUNGAN ARFAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DIDOHU
Alamat: Kampung Danmou, Distrik Didohu Kab. Pegunungan Arfak-Provinsi Papua Barat
E-mail: puskesmasdidohuofficial@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS DIDOHU
NOMOR: 440/021/SK/PKM-DDH/I/2023

TENTANG
LARANGAN MEROKOK BAGI PETUGAS, PENGGUNA LAYANAN, DAN
PENGUNJUNG DI AREA PUSKESMAS DIDOHU

KEPALA PUSKESMAS DIDOHU

Menimbang : a. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) adalah Unit

Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) dari Dinas Kesehatan yang
merupakan fasilitas penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama;
b. bahwa kesehatan merupakan hak asasi manusia dan unsur
kesejahteraan yang harus diwujudkan;
c. bahwa perilaku hidup bersih dan sehat di tatanan pelayanan
kesehatan adalah tidak merokok di dalam ruangan dan areal
pelayanan kesehatan, sebagai upaya untuk menciptakan
lingkungan yang sehat;
d. bahwa dalam rangka pelaksanaan tersebut, perlu dituangkan
dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas Didohu.

Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indinesia Nomor

585/Menkes/SK/V/2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi
Kesehatan di Puskesmas;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
422/Menkes/SK/III/2010, tentang Pedoman Penatalaksanaan
Medik Gangguan Pengguna Napza.
 MEMUTUSKAN

MENETAPKA : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DIDOHU TENTANG

N LARANGAN MEROKOK BAGI PETUGAS, PENGGUNA
LAYANAN, DAN PENGUNJUNG DI AREA PUSKESMAS
DIDOHU.

KESATU : Dilarang merokok di area Puskesmas Didohu.

KEDUA : Merokok di area Puskesmas Didohu hanya diperkenankan di luar

batas gedung Puskesmas Didohu.

KETIGA : Dalam fungsinya sebagai area kesehatan, Puskesmas Didohu

menerapkan peraturan ini dengan melakukan langkah-langkah awal
yang diawali tindakan sosialisasi dan penerapan pengawasan serta
teguran kepada konsumen serta seluruh komponen kerja di
Puskesmas untuk mentaati peraturan yang telah ditetapkan.

KEEMPAT : Untuk pelaksanaan peraturan ini sebagaimana pada poin ketiga

ditunjuk petugas sosialisasi, pengawasan dan pembinaannya kepada
konsumen:
1. Petugas Pelaksana Promosi Kesehatan;
2. Petugas Pelaksana Program Kesehatan Lingkungan.

KELIMA : Sebagai upaya pengendalian dan pembinaan perilaku hidup bersih

dan sehat kepada petugas dan pengunjung Puskesmas di Kawasan
Tanpa Rokok (KTR) perlu dilakukan pengendalian dan tindak lanjut
konseling kepada yang mealnggar aturan yang telah ditetapkan dan
hal ini tercantum dalam lampiran Keputusan ini.

KEENAM : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, apabila ada kekeliruan
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Didohu
Tanggal : 10 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS DIDOHU

Aparus Ruga
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
DIDOHU
NOMOR : 440/021/SK/PKM-DDH/I/2023
TENTANG : LARANGAN MEROKOK BAGI
PETUGAS, PENGGUNA LAYANAN,
DAN PENGUNJUNG DI AREA
PUSKESMAS DIDOHU

TIM PENGENDALI KAWASAN TANPA ROKOK (KTR)

DI LINGKUNGAN PUSKESMAS DIDOHU

No. Nama Jabatan Utama Jabatan dalam Tim

1. Aparus Ruga, SKM Kepala Puskesmas Penanggung Jawab
2. dr. Richard E. S. Karubuy Dokter Umum Ketua
Risnawati Paruntung, A. Md. Sekretaris merangkap
3. PJ Promosi Kesehatan
Keb. Konselor
Pengawas dan
4. Ririn Mangallo, A. Md. Keb. PJ KIA/KB
Penindak
Pengawas dan
5. Semuel Pasinggi’, A. Md. Kep. Pelaksana Klinik Umum
Penindak
Pengawas dan
6. Erens Meiden, A. Md. Kep. Pelaksana Klinik Umum
Penindak
7. Delmi Paruntung, A. Md. Keb. PJ Gizi dan Rematri Konselor
PJ Pengendalian PTM &
8. Ratri P. Wikansari, A. Md. Keb. Konselor
P2M

Ditetapkan di : Didohu
Tanggal : 10 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS DIDOHU

Aparus Ruga
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
DIDOHU
NOMOR : 440/021/SK/PKM-DDH/I/2023
TENTANG : LARANGAN MEROKOK BAGI
PETUGAS, PENGGUNA LAYANAN,
DAN PENGUNJUNG DI AREA
PUSKESMAS DIDOHU

FORMAT PENCATATAN PELANGGARAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR)

Yang
Sanksi yang
No. Hari/Tanggal Waktu Bentuk Pelanggaran Lokasi Melakukan
Diberikan
Tindakan
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
DIDOHU
NOMOR : 440/021/SK/PKM-DDH/I/2023
TENTANG : LARANGAN MEROKOK BAGI
PETUGAS, PENGGUNA LAYANAN,
DAN PENGUNJUNG DI AREA
PUSKESMAS DIDOHU

FORMAT PENCATATAN KONSELOR ROKOK

No. Hari/Tanggal Keluhan Konseling yang Diberikan Yang Melakukan
Konseling