PERHATIAN :

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK.
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani Administrasi Kepegawaian
pada Unit Kerja Saudara.
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia.

I. IDENTITAS PEGAWAI

1. Nama Lengkap :

2. Gelar Kesarjanaan : (Didepan Nama) (Dibelakang Nama)

3. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl Bln Thn

4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

5. Agama :

6. Jenis Kepegawaian : 1. Honor Daerah 2. Honor Pusat 3. Pegawai BLUD Non PNS

7. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Duda 4. Janda

8. Alamat Tempat Tinggal :

RT. RW. HP. Kode Pos

Desa/Keluarahan*) : Kec. :

Kab / Kota*) : Provinsi :

9. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O

10. NPWP :

11. Nomor Kartu Honor :

12. Nomor KTP :

II. PENGANGKATAN SEBAGAI PEGAWAI KONTRAK

1. Pejabat yang Menetapkan :

2. SK Kontrak Kerja Pertama : Nomor Tgl Bln Thn

3. SK Kontrak Kerja Terakhir : Nomor Tgl Bln Thn

4. T.M.T Pertama : Tgl Bln Thn

5. T.M.T Terakhir : Tgl Bln Thn

III. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :

2. SK Jabatan : Nomor Tgl Bln Thn

3. Nama Jabatan :

6. T.M.T Jabatan : Tgl Bln Thn

IV. RIWAYAT PEKERJAAN / JABATAN

SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA NAMA JABATAN LAMA BEKERJA
PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL
 V. KEANGGOTAAN ORGANISASI
KEDUDUKAN / LAMA JABATAN
JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI NAMA PIMPINAN TEMPAT
JABATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI

VI. PENGUASAAN BAHASA

BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA

1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif

VII. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

STTB
TINGKAT JURUSAN NAMA SEKOLAH / PTS / PTN TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH /
PENDIDIKAN REKTOR
NOMOR TANGGAL

VIII. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 IX. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENATARAN PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA TEMPAT
PENATARAN PENATARAN PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

X. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

NAMA TEMPAT LAMA SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM PIAGAM / SERTIFIKAT
SEMINAR / SEMINAR /
LOKAKARYA / LOKAKARYA / PENYELENGGARA ANGKATAN
SIMPOSIUM SIMPOSIUM TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

XI. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

LAMA KURSUS PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA KURSUS TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATAN
KURSUS
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

XII. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah :

2. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl Bln Thn

3. Pekerjaan :

4. Alamat Tempat Tinggal :

RT. RW. Telp. Kode Pos

Desa/Keluarahan*) : Kec. :

Kab / Kota*) : Provinsi :

1. Nama Ibu :
2. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl Bln Thn

3. Pekerjaan :

4. Alamat Tempat Tinggal :

RT. RW. Telp. Kode Pos

Desa/Keluarahan*) : Kec. :

Kab / Kota*) : Provinsi :

XIII. DATA ISTRI / SUAMI

NAMA ISTRI/ SUAMI*) TEMPAT / TGL. LAHIR TGL. KAWIN STATUS TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN
UMUM

XIV. DATA ANAK

STATUS
NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR JENIS PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELAMIN UMUM
KELUARGA TUNJANGAN

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat 2. Tidak

3. Anak Tiri

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat 2. Tidak

3. Anak Tiri

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat 2. Tidak

3. Anak Tiri

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat 2. Tidak

3. Anak Tiri

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat 2. Tidak

3. Anak Tiri

1. Anak Kandung 1. Dapat

2. Anak Angkat 2. Tidak

3. Anak Tiri

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap
menurut keadaan sebenarnya.

Mengetahui : Tanjungpinang, …………………..………..…… 20

Atasan Langsung

(..........................................) (..........................................)
NIP...............................................

• Untuk kelengkapan data diwajibkan melampirkan semua berkas pendukung