Perbup No 046 Tahun 2019 Lampiran

LAMPIRAN I
PERATURAN BUPATI PACITAN

NOMOR 46 TAHUN 2 0 1 9
T E N T A N G PERUBAHAN ATAS P E R A T U R A N BUPATI NOMOR 17 TAHUN 2 0 1 9 T E N T A N G PEDOMAN PENGADAAN BARANG/JASA DI DESA.
CONTOH F O R M A T DOKUMEN PENGADAAN MELALUI S W A K E L O L A
B . DAFTAR KUANTTTAS DAN HARGA BAHAN/MATERIAL
KEGIATAN
PEKERJAAN
TAHUN ANGGARAN
HARGA
NO. URAIAN BARANG VOL. SAT. JUMLAH
SATUAN
1. Uraian Barang 1
2. Uraian Barang 1
3. dst
JUMLAH
JUMLAH TOTAL
Terbilang: •
Nb: J u m l a h total sudah termasuk pajak
(Nama Desa) , - -20

TPK
1. 1.
2 . Sekretaris ....
3. Anggota 3.
4.
5.
DAFTAR KUANTTTAS DAN HARGA SENTA FERALATAN
KEGIATAN
PEKERJAAN
TAHUN ANGGARAN
HARGA
NO. URAIAN VOL. SAT. JUMLAH
SATUAN
1. Sewa Peralatan..,, 1
2. Sewa Peralatan.... 1
3. dst
JUMLAH
JUMLAH TOTAL
Terbilang : -
Nb: J u m l a h total s u d a h termasuk pajak
( N a m a Desa) , - -20
TPK
1. K e t u a 1.
2. Sekretaris 2.
3. Anggota .3.
4. Anggota 4.
5. Anggota ...*. 5. — ' •
E. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA T E N A G A A H L I / T E K N I S , U P A H T E N A G A K E R J A
KEGIATAN
PEKERJAAN
TAHUNANGGARAN :
HARGA
NO. URAIAN VOL. SAT. JUMLAH
SATUAN
1. Tenaga ahli.... 1
2. Tenaga kerja.... 1
3. dst
JUMLAH
JUMLAH TOTAL
Terbilang : -
Nb: J u m l a h t o t a l s u d a h t e r m a s u k p a j a k
(Nama Desa) , - -20

TPK
1. K e t u a 1.
2. S e k r e t a r i s 2.
3. Anggota 3.
4. Anggota 4.
5. Anggota 5.
BUPATI PACITAN
INDARTATO
LAMPIRAN II
NOMOR 4 6 TAHUN 2 0 1 9
TENTANG PERUBAHAN A T A S P E R A T U R A N BUPATI NOMOR 17 TAHUN 2 0 1 9
TENTANG PEDOMAN PENGADAAN BARANG/JASA DI D E S A .
DOKUMEN PENGADAAN BARANG/JASA NON KONSTRUKSI MELALXH

P E N Y E D I A D E N G A N N I L A I SAMPAI D E N G A N R p 1 0 . 0 0 0 . 0 0 0 , 0 0
NOTA/FAKTUR PEMBELIAN
Telah d i l a k s a n a k a n p e m b e l i a n
Tanggal: - - 2019
KASI/KAUR/TPK PENYEDIA BARANG/JASA
D i r e k t u r / P i m p i n a n / Pemilik
Telah d i l a k u k a n p e m e r i k a s a a n d a n serah
t e r i m a pengadaan B a r a n g / J a s a i n i sesuai
d a f t a r k u a n t i t a s d a n spesifikasi t e k n i s y a n g
ditentukan
Tanggal: - - 2019
KASI/KAUR/TPK
BUPATI PACITAN
INDARTATO
LAMPIRAN III
NOMOR 4 6 TAHUN 2019
TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 17 TAHUN 2019
DOKUMEN PENGADAAN BARANG/JASA NON KONSTRUKSI MELALXH

P E N Y E D I A D E N G A N NILAI D I A T A S R p 1 0 . 0 0 0 . 0 0 0 , 0 0 S A M P A I D E N G A N
Rp 200.000.000,00
A. H A R G A F E R K I R A A N S E N D I R I (HPS)
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
P A G U DANA :
TAHUNANGGARAN :
Sebagaimana t e r t u a n g d a l a m Rencana Kegiatan d a n Anggaran Desa (RKAD)

tahun anggaran bidang sub bidang
kegiatan rekening belanja
, p e r l u m e n e t a p k a n Harga P e r k i r a a n S e n d i r i
(HPS) sebagai b e r i k u t :
J e n i s dan Spesifikasi Harga

No. Jumlah Satuan J u m l a h Haxga
Teknis Barang/Jasa Satuan
1.
2.
JUMLAH
JUMLAH TOTAL
Terbilang :
Nb : J u m l a h t o t a l s u d a h t e r m a s u k Pajak
(Nama Desa) -20
KASI/KAUR/TPK
B. DOKUMEN PERMINTAAN PENAWARAN
Nomor :
Lampiran :
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
TAHUNANGGARAN :
Kepada Y t h .
Penyedia Barang/Jasa :
Alamat :
Bersama i n i k a m i bermaksud m e l a k u k a n pemesanan Barang/Jasa kepada

p e r u s a h a a n s a u d a r a dengan k e t e n t u a n sebagai b e r i k u t :
1. Penawaran h a r g a a d a l a h wajar d a n sesuai d e n g a n h a r g a pasar dengan
negosiasi t e k n i s d a n biaya, t i d a k boleh m e l e b i h i Harga P e r k i r a a n S e n d i r i
(HPS) y a n g t e l a h d i t e t a p k a n y a i t u sebesar R p d e n g a n daftar
k u a n t i t a s d a n spesifikasi sebagaimana terlaimpir.
2. M e n y a m p a i k a n S u r a t P e m y a t a a n Kebenaran U s a h a (format terlampir).
3. W a k t u p e l a k s a n a a n / p e n g i r i m a n B a r a n g / J a s a a d a l a h ( ) hari
kalender.
4 . Pembayaran d i l a k u k a n setelah barang/jasa diterima/selesai d i l a k s a n a k a n
d a n KAUR/KASI/TPK t e l a h m e m e r i k s a h a s i l pekerjaan y a n g d i n y a t a k a n
d a l a m b e r i t a a c a r a p e m e r i k s a a n pekerjaan d a n s e r a h t e r i m a pekerjaan.
5. J i k a pekerjaan t i d a k d a p a t diselesaikan d a l a m j a n g k a w a k t u p e l a k s a n a a n /
p e n g i r i m a n B a r a n g / J a s a k a r e n a k e s a l a h a n a t a u k e l a l a i a n Penyedia m a k a
Penyedia berkewajiban u n t u k m e m b a y a r d e n d a k e p a d a P e m e r i n t a h Desa
sebesar 1/1000 (satu p e r seribu) d a r i n i l a i SPK sebelum PPN setiap h a r i
kalender k e t e r l a m b a t a n .
6. D a l a m h a l d e n d a s u d a h m e n c a p a i 5 % (lima perseratus) d a r i n i l a i SPK (tidak
t e r m a s u k PPN) d a n pekerjaan b e l u m selesai, m a k a d i l a k u k a n p e m u t u s a n
SPK secara s e p i h a k oleh KAUR/KASI/TPK, d a n pekerjaan t e r s e b u t t i d a k
dibayar
A p a b i l a s a u d a r a sanggup u n t u k m e m e n u h i p e r m i n t a a n p e n a w a r a n k a m i
sebagaimana k e t e n t u a n t e r s e b u t d i atas, m a k a d i h a r a p k a n k e p a d a S a u d a r a
u n t u k m e n y a m p a i k a n p e n a w a r a n h a r g a d i t u j u k a n k e p a d a KAUR/KASI/TPK
p a l i n g l a m b a t tanggal
(Nama Desa)w»..Ji*M -20

KASI/KAUR/TPK
Lampiran 1
DAFTAR KUANTITAS, S P E S I F I K A S I T E K N I S DAN HARGA
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
TAHUNANGGARAN :
J e n i s dan Spesifikasi Harga Jumlah

No. Jumlah Satuan
Teknis Barang/Jasa Satuan Harga
1.
2.
JUMLAH
JUMLAH TOTAL
Terbilang :
Nb : J u m l a h t o t a l s u d a h t e r m a s u k p a j a k
(Nama Desa) , - -20

KASI/KAUR/TPK
Lampiran 2
GAMBAR/BROSUR (APABRA ADA)
KEGIATAN
PEKERJAAN
TAHUNANGGARAN
(Nama D e s a ) ) . » j . j . i , - j - - 20
KASI/KAUR/TPK
Lampiran 3
JADWAL WAKTU PELAKSANAAN
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
TAHUNANGGARAN :
Pelaksanaan pekerjaan akan dilaksanakan selama. h a r i dengan penncian

j a d w a l sebagai b e r i k u t
BULAN/BONGGU/HARI
NO URAIAN
1 2 3 4 5 dst
1 Uraian Pekerjaan .„.::':,,:::::•::•:::::•:::,:;:. ••:";•]

1 1 1 1 1
(Nama Desa) - -20

KASI/KAUR/TPK
C, D O K U M E N P E N G A J U A N PENAWARAN
KOP PERUSAHAAN
(UNTUK PENYEDIA YANG BERBENTUK PERUSAHAAN)
(Nama desa) , - -20
Nomor :
Lampiran :
Kepada Yth.
KAUR/KASI/TPK
Di
P e r i h a l i P e n a w a r a n untuk P e k e r j a a n flfii.iiMi«iiiif«<fiii«.<iiifii«...
Sehubungan dengan Dokumen Permintaan Penawaran dari

KAUR/KASI/TPK Nomor : , tanggal:
d a n setelah k a m i pelajari d e n g a n seksama, d e n g a n i n i k a m i m e n g a j u k a n
penawaran u n t u k ,.fff*f«< d e n g a n h a r g a p e n a w a r a n sebesar R p .
( R u p i a h ) s u d a b t e r m a s u k Pajak.
Penawaran i n i s u d a b m e m p e r h a t i k a n k e t e n t u a n dein p e r s y a r a t a n y a n g
t e r c a n t u m d a l a m D o k u m e n P e r m i n t a a n Penawaran u n t u k m e l a k s a n a k a n
pekerjaan t e r s e b u t d i atas.
K a m i a k a n m e l a k s a n a k a n pekerjaan t e r s e b u t sesuid d e n g a n spesifikasi
teknis yang dipersyaratkan.
Bersama S u r a t Penawaran i n i k a m i l a m p i r k a n :
1. D a f t a r K u a n t i t a s d a n Harga;
2. Spesifikasi T e k n i s ;
3. J a d w a l Pelaksanaan Pekeijaan; d a n
4. P e m y a t a a n Kebenaran Usaba.
D e n g a n d i s a m p a i k a n S u r a t Penawaran i n i , m a k a k a m i m e n y a t a k a n
sanggup d a n a k a n t u n d u k p a d a s e m u a k e t e n t u a n y a n g t e r c a n t u m d a l a m S u r a t
Pesanan.
UD,/ C V . / T o k o / P e n y e d i a
P i m p i n a n / Pemilik
Lampiran 1
KOP PERUSAHAAN
(UNTUK PENYEDIA YAm BERBENTUK PERUSAHAAN)
D A F T A R KUANTITAS, S P E S I F I K A S IT E K N I S DAN HARGA
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
TAHUNANGGARAN :

No. Jumlah Satuan
1.
2.
JUMLAH
JUMLAH TOTAL
Terbilang:
Nb : J u m l a h t o t a l s u d a h t e r m a s u k pajak
(Nama Desa) , - -20

UD./ C V . /
Toko/Penyedia
Zâmpiran 2
KOP PERUSAHAAN
JADWAL WAKTU PELAKSANAAN
KEGIATAN
PEKERJAAN
TAHUNANGGARAN
BULAN/BONGGU/HARI
NO URAIAN
1 2 3 4 5 dst
1 Uraian Pekerjaan 1
(Nama Desa) , -20

UD./ C V . /
Toko/Penyedia
Lampiran 3
KOP PERUSAHAAN
PERNYATAAN K E B E N A R A N USAHA
Saya y a n g b e r t a n d a t a n g a n d i b a w a h i n i :
Nama :
No.ldentitas :
Jabatan :
B e r t i n d a k u n t u k : UD,/ C V . / T o k o / P e n y e d i a
D a l a m r a n g k a Pengadaaan Barang/Jasa:
Kegiatan :
Pekerjaan :
Desa :
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. B e n a r - b e n a r m e m i l i k i kegiatan u s a h a ;
2. A k a n m e n g i k u t i proses pengadaan secara b e r s i h , t r a n s p a r a n , d a n
profesional u n t u k m e m b e r i k a n h a s i l kerja t e r b a i k sesuai k e t e n t u a n
peraturan perundang-undangan;
Demikian Surat Pemyataan i n i d i b u a t dengan s e b e n a m y a d a n a p a b i l a

d i k e m u d i a n h a r i S u r a t P e m y a t a a n i n i t i d a k benar, m a k a k a m i bersedia d i t u n t u t
sesuai dengan p e r a t u r a n p e m n d a n g - u n d a n g a n y a n g b e r l a k u .
(Nama Desa) , - -20

UD./ C V . /
Materaf Toko/Penyedia
Rpeooo
Pimpinan/Pemilik
D. B E R I T A A C A R A K L A R I F I K A S I T E K N I S DAN N E G O S I A S I H A R G A
NOMOR :
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
TAHUN ANGGARAN:
Pada h a r i i n i , tanggal bulan tahun , k a m i telah
menyelenggarakan k l a r i f i k a s i t e k n i s d a n negosiasi h a r g a t e r h a d a p p e n a w a r a n
dari sebagai b e r i k u t :
NO. URAIAN K L A R I F I K A S I HASIL KLARIFIKASI
1. KAUR/KASI/TPK (Contoh : ' ' U D / C V , , sanggup
mempertanyakan kepada menyediakan barang/jasa
sebagaimana sepesifikasi teknis
kesanggupan menyediakan y a n g d i t e t a p k a n dengan j a n g k a
Barang/Jasa sebagaimana waktu pelaksanaan sesuai
spesifikasi t e k n i s y a n g d i t e t a p k a n p e r m i n t a a n KAUR/KASI/TPK
d e n g a n j a n g k a walctu p e l a k s a n a a n
sesuai p e r m i n t a a n
2. KAUR/KASI/TPK
memperta n y a k a n kepada
mengenai
kesanggupan m e m b e r i k a n g a r a n s i
Barang/Jasa yang dipersyaratkan
(jika d i p e r l u k a n ) .
3. KAUR/KASI/TPK meminta (Contoh : "UD/CV. ")
harga penawaran untuk lebih menyatakan bahwa harga
rendah dari harga penawaran penawaran sudah diperhitungkan
semula yaitu Rp d e n g a n seksama sesuai h a r g a pasar
( Rupiah) d a n bersedia u n t u k m e l a k s a n a k a n
pengadaan i n i dengan h a r g a s a m a
dengan p e n a w a r a n y a i t u sebesar
Rp. ( rupiaii)
(Contoh: "UD/CV ")
m e n y a n g g u p i h a r g a negosiasi l e b i h
rendah dari harga penawaran yaitu
sebesar Rp. ( rupiah)
Dengan ini menyatakan :
1) KAUR/KASI/TPK dan (penyedia) telah
sepakat d e n g a n p e m e n u h a n spesifikasi t e k n i s , w a k t u p e l a k s a n a a n serta
l a y a n a n p u m a j u a l d a n / g a r a n s i B a r a n g / J a s a sebagaimana t e l a h d i t e n t u k a n
d a l a m S u r a t Pesanan, dengan h a r g a negosiasi y a i t u Rp
( Rupiah) y a n g d i n i l a i wajar, sesuai h a r g a pasar d a n d a p a t
dipertanggung jawabkan.
2) H a r g a negosiasi t e r s e b u t s u d a h t e r m a s u k pajak-pajak, bea m a t e r a i ,
k e u n t u n g a n p e m s a h a a n , d a n t e l a h d i p e r b a n d i n g k a n dengan Harga P e r k i r a a n
S e n d i r i (HPS).
D e m i k i a n B e r i t a A c a r a K l a r i f i k a s i T e k n i s D a n Negosiasi H a r g a i n i t e l a h d i s e t u j u i
kedua belah pihak, d i b u a t dalam rangkap secukupnya u n t u k dipergunakan
sebagaimaina m e s t i n y a .
UD./ C V , / T o k o KASI/KAUR/TPK
Pimpinan /Pemilik
Lampiran
B E R I T A A C A R A K L A R I F I K A S I T E K N I S DAN N E G O S I A S I HARGA
NOMOR
KEGIATAN
PEKERJAAN
TAHUN ANGGARAN
HARGA SATUAN HARGA

NO. URAIAN JHL. SAT.
HPS NEGOSIASI NEGOSIASI
PENAWARAN
1.
2.
JUMLAH TOTAL
Terbilang :
J u m l a h t o t a l s u d a h t e r m a s u k pajak
(Nama Desa) -20

UD./ C V . / Toko. KASI/KAUR/TPK
B« S U R A T P E R I N T A H K E R J A (SPK)
DESA:
SURAT PERINTAH
K E R J A (SPK) N O M O R DAN T A N G G A L S P K :
Nama
KAUR/KASI/TPK
N a m a Penyedia:
PAKET P E N G A D A A N : Nomor Surat Permintaan Penawaran :
Tanggal Surat Permintaan Penawaran:

f t H I 4 H 4 t 4 t t t l l t m i l l t t t H l t t t t H t l * t t l
N o m o r B e r i t a Acara K l a r i f i k a s i t e k n i s d a n Negosiasi :
Tanggal B e r i t a Acara K l a r i f i k a s i t e k n i s d a n Negosiasi:
S U M B E R DANA: d i b e b a n k a n atas Rencana Kegiatan d a n Anggaran Desa

(RKAD) T a h u n A n g g a r a n bidang sub bidang
N i l a i K o n t r a k t e r m a s u k Pajak (pajak p u s a t d a n daerah) sebesar Rp

( r u p i a h ) . Dengan rincian sebagaimana t e r l a m p i r .
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: (
) h a r i kalender
Pembayaran d i l a k u k a n setelah barang/jasa diterima/selesai d i l a k s a n a k a n d a n
KAUR/KASI/TPK t e l a h m e m e r i k s a h a s i l pekerjaan y a n g d i n y a t a k a n d a l a m berita
acara p e m e r i k s a a n pekerjaan d a n serah t e r i m a pekerjaan
Penyedia b e r k e w a j i b a n u n t u k m e m a t u h i Syarat U m u m SPK sebagai b e r i k u t :
1. CARA PEMBAYARAN
Kontrak harga satuan
2. H U K U M YANG B E R L A K U
Keabsahan, i n t e r p r e t a s i , d a n p e l a k s a n a a n SPK i n i d i d a s a r k a n k e p a d a
h u k u m R e p u b l i k Indonesia.
3. HARGA SPK
a. KAUR/KASI/TPK m e m e r i n t a h k a n k e p a d a Bendahara Desa untuk
m e l a k u k a n p e m b a y a r a n k e p a d a penyedia a t a s p e l a k s a n a a n pekerjaan
d a l a m SPK sebesar h a r g a SPK.
b. Harga SPK t e l a h m e m p e r h i t u n g k a n k e u n t u n g a n , b e b a n p a j a k d a n biaya
a s u r a n s i (apabila d i p e r s y a r a t k a n ) .
c. R i n c i a n h a r g a SPK sesuai d e n g a n rincian y a n g t e r c a n t u m d a l a m daftar
kuantitas d a n harga
4. H A K KEPEMILIKAN
P e m e r i n t a h Desa b e r h a k atas kepemiiikan semua barang/jasa yang
d i h a s i l k a n oleh penyedia.
5. CACAT M U T U
TPK a k a n m e m e r i k s a setiap h a s i l pekerjaan penyedia d a n m e m b e r i t a h u k a n
secara t e r t u l i s penyedia atas setiap cacat m u t u y a n g d i t e m u k a n . TPK dapat
m e m e r i n t a h k a n penyedia u n t u k m e n e m u k a n d a n m e n g u n g k a p k a n cacat
m u t u , serta m e n g u j i pekerjaan y a n g dianggap oleh TPK m e n g a n d u n g cacat
m u t u . Penyedia b e r t a n g g u n g j a w a b atas cacat m u t u selama 12 (dua belas)
b u l a n setelah serah t e r i m a h a s i l pekerjaan.
6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban u n t u k m e m b a y a r s e m u a pajak, bea, r e t r i b u s i , d a n
p u n g u t a n l a i n y a n g s a h y a n g d i b e b a n k a n oleh h u k u m y a n g b e r l a k u atas
p e l a k s a n a a n SPK. S e m u a p e n g e l u a r a n p e r p a j a k a n i n i dianggap telah
t e r m a s u k d a l a m h a r g a SPK.
7. P E N G A U H A N DAN/ATAU SUBKONTRAK
Penyedia d i l a r a n g u n t u k m e n g a l i h k a n d a n / a t a u m e n s u b k o n t r a k k a n
sebagian a t a u s e l u r u h pekerjaan, k e c u a l i k e p a d a penyedia spesialis u n t u k
bagian pekerjaan t e r t e n t u . Pengalihan seluruh pekerjaan hanya
d i p e r b o l e h k a n d a l a m h a l p e r g a n t i a n n a m a penyedia, b a i k sebagai akibat
p e l e b u r a n [mergei] a t a u a k i b a t l a i n n y a .
8. JADWAL
a. SPK i n i b e r l a k u efektif p a d a tanggal p e n a n d a t a n g a n a n oleh p a r a p i h a k
a t a u p a d a tanggal y a n g d i t e t a p k a n d a l a m S u r a t P e r i n t a h p e n g i r i m a n / s u r a t
p e r i n t a h m u l a i kerja.
b . W a k t u p e l a k s a n a a n SPK a d a l a h sejak tanggal m u l a i kerja y a n g t e r c a n t u m
d a l a m S u r a t P e r i n t a h p e n g i r i m a n / s u r a t p e r i n t a h m u l a i kerja
c. Penyedia h a r u s menyelesaikan pekerjaan sesuai j a d w a l y a n g d i t e n t u k a n .
d . A p a b i l a penyedia berpendapat t i d a k d a p a t menyelesaikan pekerjaan sesuai
j a d w a l k a r e n a k e a d a a n d i l u a r p e n g e n d a l i a n n y a d a n penyedia telah
m e l a p o r k a n k e j a d i a n t e r s e b u t k e p a d a TPK m a k a TPK d a p a t m e l a k u k a n
p e n j a d w a l a n k e m b a l i p e l a k s a n a a n tugas penyedia d e n g a n a d e n d u m SPK.
9. ASURANSI
a. A p a b i l a d i p e r s y a r a t k a n , penyedia w a j i b m e n y e d i a k a n a s u r a n s i sejak S u r a t
Perintah p e n g i r i m a n / s u r a t p e r i n t a h m u l a i kerja s a m p a i dengan tanggal
selesainya p e m e l i h a r a a n u n t u k :
1) s e m u a b a r a n g d a n p e r a l a t a n y a n g m e m p u n y a i risiko t i n g g i t e i j a d i n y a
kecelakaan, p e l a k s a n a a n pekerjaan, serta pekerja u n t u k pelaksanaan
pekerjaan, atas segala risiko t e r h a d a p kecelakaan, k e r u s a k a n ,
k e h i l a n g a n , serta risiko l a i n y a n g t i d a k d a p a t d i d u g a ;
2) p i h a k ketiga sebagai a k i b a t k e c e l a k a a n d i t e m p a t k e i j a n y a ; d a n
b. Besamya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk
dadam h a r g a SPK.
10. P E N A N G G U N G A N D A N RISIKO
a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan
m e n a n g g u n g t a n p a batas KAUR/KASI/TPK terhadap semua bentuk
t u n t u t a n , t a n g g u n g j a w a b , k e w a j i b a n , k e h i l a n g a n , k e r u g i a n , denda,
g u g a t a n a t a u t u n t u t a n h u k u m , proses p e m e r i k s a a n h u k u m , d a n biaya
y a n g d i k e n a k a n t e r h a d a p KAUR/KASI/TPK (kecuali k e r u g i a n y a n g
m e n d a s a r i t u n t u t a n t e r s e b u t d i s e b a b k a n k e s a l a h a n a t a u k e l a l a i a n berat
KAUR/KASI/TPK) s e h u b u n g a n dengan k l a i m y a n g t i m b u l d a r i h a l - h a l
b e r i k u t t e r h i t u n g sejak Tanggal M u l a i Kerja s a m p a i dengan tanggal
p e n a n d a t a n g a n a n b e r i t a acara p e n y e r a h a n a k h i r :
1) k e h i l a i l g a n a t a l i kefUSakan p e f a l a t a i i dari h a f t a b e n d a pehyediadaii
Personil;
2) cidera t u b u h , s a k i t a t a u k e m a t i a n Personil;
3) k e h i l a n g a n a t a u k e r u s a k a n h a r t a benda, d a n cidera t u b u h , s a k i t a t a u
k e m a t i a n p i h a k ketiga;
b. T e r h i t u n g sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal
penandatanganan berita acara penyerahan awal, semua risiko kehilangan
a t a u k e r u s a k a n H a s i l Pekerjaan i n i , B a h a n d a n Perlengkapan m e r u p a k a n
r i s i k o penyedia, k e c u a l i k e r u g i a n a t a u k e r u s a k a n t e r s e b u t d i a k i b a t k a n
oleh k e s a l a h a n a t a u k e l a l a i a n KAUR/KASI/TPK
c. Pertanggungan a s u r a n s i y a n g d i m i l i k i oleh penyedia t i d a k m e m b a t a s i
kewajibEin p e n a n g g u n g a n d a l a m syarat i n i .
d . K e h i l a n g a n a t a u k e r u s a k a n t e r h a d a p H a s i l Pekerjaan a t a u B a h a n yang
m e n y a t u dengan H a s i l Pekerjaan selama Tanggal M u l a i Kerja d a n batas
a k h i r Masa Pemeliharaan h a r u s d i g a n t i a t a u d i p e r b a i k i oleh penyedia atas
t a n g g u n g a n n y a s e n d i r i j i k a k e h i l a n g a n a t a u k e r u s a k a n t e r s e b u t terjadi
a k i b a t t i n d a k a n a t a u k e l a l a i a n penyediat
1 1 . PENGAWASAN D A N PEMERIKSAAN
KAUR/KASI/TPK berwenang m e l a k u k a n pengawasan d a n p e m e r i k s a a n
t e r h a d a p p e l a k s a n a a n pekerjaan y a n g d i l a k s a n a k a i n oleh penyedia.Apabila
d i p e r l u k a n , TPK d a p a t m e m e r i n t a h k a n k e p a d a p i h a k ketiga u n t u k
m e l a k u k a n pengawasan d a n p e m e r i k s a a n atas s e m u a pelaksanaan
pekerjaan y a n g d i l a k s a n a k a n oleh penyedia.
12. PENGUJIAN
J i k a KAUR/KASI/TPK m e m e r i n t a h k a n penyedia u n t u k m e l a k u k a n pengujian
Cacat M u t u y a n g t i d a k t e r c a n t u m d a l a m Spesifikasi T e k n i s d a n G a m b a r , d a n
h a s i l u j i coba m e n u n j u k k a n a d a n y a Cacat M u t u m a k a penyedia
berkewajiban u n t u k m e n a n g g u n g biaya p e n g u j i a n tersebut. J i k a t i d a k
d i t e m u k a n a d a n y a Cacat M u t u m a k a u j i coba t e r s e b u t dianggap sebagai
Peristiwa Kompensasi.
13. PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

a. Pemeriksaan pekerjaan d i l a k u k a n selama p e l a k s a n a a n SPK untuk
m e n e t a p k a n v o l u m e pekerjaan a t a u k e g i a t a n y a n g t e l a h d i l a k s a n a k a n
g u n a p e m b a y a r a n h a s i l pekerjaan.
b. H a s i l p e m e r i k s a a n pekerjaan d i t u a n g k a n d a l a m b e r i t a acara.
c. U n t u k m e r e k a m kegiatan p e l a k s a n a a n kegiatan, KAUR/KASI/TPK
m e m b u a t foto-foto dokumentasi pelaksanaan pekerjaan d i lokasi
pekerjaan.
14. W A K T U PENYELESAIAN PEKERJAAN

a. Kecuali SPK d i p u t u s k a n l e b i h a w a l , penyedia b e r k e w a j i b a n u n t u k m e m u l a i
p e l a k s a n a a n pekerjaan p a d a Tanggal M u l a i Kerja, d a n m e l a k s a n a k a n
pekerjaan sesuai dengan p r o g r a m m u t u , serta menyelesaikan pekerjaan
s e l a m b a t - l a m b a t n y a p a d a Tanggal Penyelesaian y a n g d i t e t a p k a n d a l a m
S u r a t P e r i n t a h p e n g i r i m a n / s u r a t p e r i n t a i i m u l a i kerja.
b . J i k a pekerjaan t i d a k selesai p a d a Tanggal Penyelesaian b u k a n akibat
Keadaan K a h a r a t a u Peristiwa Kompensasi a t a u k a r e n a k e s a l a h a n a t a u
k e l a l a i a n penyedia m a k a penyedia d i k e n a k a n denda.
c. Tanggal Penyelesaian y a n g d i m a k s u d d a l a m k e t e n t u a n i n i a d a l a h tanggal
penyelesaian s e m u a pekerjaan.
15. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 1 0 0 % (seratus perseratus), penyedia m e n g a j u k a n
p e r m i n t a a n secara t e r t u l i s k e p a d a KAUR/KASI/TPK u n t u k penyerahan
pekeijdah.
b . Pembayaran d i l a k u k a n sebesar 1 0 0 % (seratus perseratus) d a r i h a r g a SPK
16. J A M I N A N B E B A S CACAT MUTU/GARANSI
a. Penyedia dengan j a m i n a n p a b r i k a n d a r i p r o d u s e n p a b r i k a n (jika ada)
berkewajiban u n t u k m e n j a m i n b a h w a selama p e n g g u n a a n secara wajar
oleh Pemerintah Desa, B a r a n g t i d a k m e n g a n d u n g cacat m u t u y a n g
d i s e b a b k a n oleh t i n d a k a n a t a u kelalaian Penyedia, a t a u cacat m u t u a k i b a t
desain, b a h a n , d a n c a r a kerja.
b. J a m i n a n bebas cacat m u t u i n i b e r l a k u s a m p a i dengan 12 (dua belas)
b u l a n setelah serah t e r i m a B a r a n g .
c. KAUR/KASI/TPK a k a n m e n y a m p a i k a n p e m b e r i t a h u a n cacat m u t u kepada
Penyedia segera setelah d i t e m u k a n cacat m u t u t e r s e b u t selama Masa
Layanan Garansi.
d . Terhadap p e m b e r i t a h u a n cacat m u t u oleh KAUR/KASI/TPK, Penyedia
berkewajiban u n t u k m e m p e r b a i k i a t a u m e n g g a n t i B a r a n g d a l a m j a n g k a
w a k t u y a n g d i t e t a p k a n d a l a m p e m b e r i t a h u a n tersebut.
e. J i k a Penyedia t i d a k m e m p e r b a i k i a t a u m e n g g a n t i B a r a n g a k i b a t cacat
m u t u d a l a m j a n g k a w a k t u y a n g d i t e n t u k a n m a k a KAUR/KASI/TPK a k a n
m e n g h i t u n g biaya p e r b a i k a n y a n g d i p e r l u k a n , d a n KAUR/KASI/TPK secara
l a n g s u n g a t a u m e l a l u i p i h a k k e t i g a y a n g d i t u n j u k oleh KAUR/KASI/TPK
a k a n m e l a k u k a n p e r b a i k a n tersebut. Penyedia b e r k e w a j i b a n untuk
m e m b a y a r biaya p e r b a i k a n a t a u penggantian t e r s e b u t sesuai dengan k l a i m
y a n g d i a j u k a n secara t e r t u l i s oleh KAUR/KASI/TPK. Biaya t e r s e b u t dapat
d i p o t o n g oleh KAUR/KASI/TPK d a r i n i l a i t a g i h a n Penyedia.
17. PERUBAHAN SPK

a. SPK h a n y a d a p a t d i u b a h m e l a l u i a d e n d u m SPK.
b. P e r u b a h a n SPK bisa d i l a k s a n a k a n a p a b i l a d i s e t u j u i oleh p a r a p i h a k ,
meliputi:
1) p e r u b a h a n pekerjaan d i s e b a b k a n oleh s e s u a t u h a l y a n g d i l a k u k a n oleh
p a r a p i h a k d a l a m SPK sehingga m e n g u b a h l i n g k u p pekerjaan d a l a m
SPK;
2) p e r u b a h a n j a d w a l p e l a k s a n a a n p e k e i j a a n a k i b a t a d a n y a p e r u b a h a n
pekerjaan;
3) p e r u b a h a n h a r g a SPK a k i b a t a d a n y a p e r u b a h a n pekerjaan d a n / a t a u
p e r u b a h a n p e l a k s a n a a n pekerjaan.
18. PERISTIWA KOMPENSASI

a. Peristiwa Kompensasi d a p a t d i b e r i k a n kepada penyedia d a l a m h a l sebagai
berikut:
1) KAUR/KASI/TPK m e n g u b a h jadwal yang dapat mempengaruhi
p e l a k s a n a a n pekerjaan;
2) k e t e r l a m b a t a n p e m b a y a r a n kepada penyedia;
3) KAUR/KASI/TPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi
d a n / a t a u i n s t r u k s i sesuai j a d w a l y a n g d i b u t u h k a n ;
4) penyedia b e l u m bisa m a s u k ke l o k a s i sesuai j a d w a l ;
5) KAUR/KASI/TPK m e n g i n s t r u k s i k a n k e p a d a p i h a k penyedia u n t u k
m e l a k u k a n p e n g u j i a n t a m b a h a n y a n g setelah d i l a k s a n a k a n pengujian
temyata tidak ditemukan kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
6) KAUR/KASI/TPK m e m e r i n t a h k a n p e n u n d a a n p e l a k s a n a a n pekerjaan;
7) KAUR/KASI/TPK m e m e r i n t a h k a n u n t u k mengatasi k o n d i s i t e r t e n t u
y a n g t i d a k d a p a t d i d u g a s e b e l u m n y a d a n d i s e b a b k a n oleh TPK;
8) k e t e n t u a n l a i n d a l a m SPK.
b . J i k a Peristiwa Kompensasi m e n g a k i b a t k a n k e t e r l a m b a t a n penyelesaian
pekerjaan maka KAUR/KASI/TPK berkewajiban memberikan
p e rp anja nga n w a k t u penyelesaian pekerjaan.
c. Perpanjangan w a k t u penyelesaian pekerjaan h a n y a d a p a t d i b e r i k a n j i k a
berdasarkan data penunjang d a n perhitungan kompensasi yang diajukan
dleh petiyedia kepada KAUR/KASI/TPK, d a p a t d i b U k t i k a n peflUiiya
t a m b a h a n w a k t u a k i b a t Peristiwa Kompensasi.
d . Penyedia t i d a k b e r h a k atas p e r p a n j a n g a n w a k t u penyelesaian pekerjaan
j i k a penyedia gagal a t a u l a l a i u n t u k m e m b e r i k a n p e r i n g a t a n d i n i d a l a m
m e n g a n t i s i p a s i a t a u m e n g a t a s i d a m p a k Peristiwa Kompensasi.
19. PERPANJANGAN WAKTU

a. J i k a t e r j a d i Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan a k a n
m e l a m p a u i Tanggal Penyelesaian m a k a penyedia b e r h a k u n t u k m e m i n t a
p e r p a n j a n g a n Tanggal Penyelesaian b e r d a s a r k a n d a t a p e n u n j a n g . TPK
memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis.
Perpanjangan Tanggal Penyelesaian h a r u s d i l a k u k a n m e l a l u i a d e n d u m
SPK j i k a p e r p a n j a n g a n t e r s e b u t m e n g u b a h M a s a SPK.
b. TPK dapat menyetujui perpanjangan w a k t u pelaksanaan setelah
m e l a k u k a n p e n e l i t i a n t e r h a d a p u s u l a n t e r t u l i s y a n g d i a j u k a n oleh
penyedia.
20. PENGHENTIAN D A N PEMUTUSAN SPK

a. Penghentian SPK d a p a t d i l a k u k a n k a r e n a pekerjaan s u d a h selesai a t a u
terjadi Keadaan Kahar.
b. P e m u t u s a n SPK d a p a t d i l a k u k a n oleh p i h a k penyedia a t a u p i h a k
KAUR/KASI/TPK.
c. M e n y i m p a n g d a r i Pasal 1266 d a n 1267 K i t a b U n d a n g - U n d a n g H u k u m
P e r d a t a , p e m u t u s a n SPK m e l a l u i p e m b e r i t a h u a n t e r t u l i s d a p a t d i l a k u k a n
apabila:
1) penyedia lalai/cidera j a n j i d a l a m m e l a k s a n a k a n k e w a j i b a n n y a d a n t i d a k
m e m p e r b a i k i kelalauannya d a l a m j a n g k a w a k t u y a n g t e l a h d i t e t a p k a n ;
2) penyedia tanpa persetujuan KAUR/KASI/TPK, tidak memulai
3) penyedia m e n g h e n t i k a n pekerjaan selama 2 8 (dua p u l u h delapan) h a r i
d a n penghentian i n i tidak tercantum dalam program m u t u ;
4) penyedia berada d a l a m k e a d a a n p a i l i t ;
5) penyedia selama Masa SPK gagal m e m p e r b a i k i Cacat M u t u d a l a m
j a n g k a w a k t u y a n g d i t e t a p k a n oleh KAUR/KASI/TPK;
6) d e n d a keterleimbatan p e l a k s a n a a n pekerjaan a k i b a t kesalahein penyedia
s u d a h m e l a m p a u i 5 % (lima perseratus) d a r i h a r g a SPK d a n TPK m e n i l a i
b a h w a Penyedia t i d a k a k a n sanggup menyelesaikan sisa pekerjaan;
7) KAUR/KASI/TPK memerintahkan penyedia untuk menunda
p e l a k s a n a a n pekerjaan, d a n p e r i n t a h t e r s e b u t t i d a k d i c a b u t selama 2 8
(dua p u l u h delapan) h a r i ;
8) penyedia t e r b u k t i m e l a k u k a n K K N , k e c u r a n g a n d a n / a t a u p e m a l s u a n
d a l a m proses Pengadaan y a n g d i p u t u s k a n oleh i n s t a n s i y a n g
berwenang; d a n / a t a u
9) p e n g a d u a n t e n t a n g p e n j d m p a n g a n p r o s e d u r , d u g a a n K K N d a n / a t a u
pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan
d i n y a t a k a n benar oleh i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g .
d . D a l a m h a l p e m u t u s a n SPK d i l a k u k a n k a r e n a k e s a l a h a n penyedia,
penyedia m e m b a y a r denda;
e. D a l a m h a l p e m u t u s a n S P K d i l a k u k a n k a r e n a K A U R / K A S I / T P K terlibat
penyimpangan prosedur, melakukan KKN dan/atau pelanggaran
persaingan sehat d a l a m p e l a k s a n a a n pengadaan, m a k a KAUR/KASI/TPK
dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundang-undangan.
2 1 . KETERLAMBATAN PELAKSANAAN PEKERJAAN D A N KONTRAK KRITIS

(UNTUK PEKERJAAN KONSTRUKSI BANGUNAN)
a . A p a b i l a Penyedia t e r l a m b a t m e l a k s a n a k a n pekerjaan sesuai j a d w a l , m a k a
KAUR/KASI/TPK h a r u s m e m b e r i k a n p e r i n g a t a n secara t e r t u l i s a t a u
dikenakan ketentuan tentang kontrak kritis.
d . Penyedia t i d a k b e r h a k atas p e r p a n j a n g a n w a k t u penyelesaian pekerjaan
j i k a penyedia gagal a t a u l a l a i u n t u k m e m b e r i k a n p e r i n g a t a n d i n i d a l a m
19. PERPANJANGAN W A K T U
a. J i k a t e r j a d i Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan a k a n
p e r p a n j a n g a n Tanggal Penyelesaian b e r d a s a r k a n d a t a p e n u n j a n g . TPK
memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis.
Perpanjangan Tanggal Penyelesaian h a r u s d i l a k u k a n m e l a l u i a d e n d u m
b . TPK dapat menyetujui perpanjangan w a k t u pelaksanaan setelah
m e l a k u k a n p e n e l i t i a n t e r h a d a p u s u l a n t e r t u l i s y a n g d i a j u k a n oleh
penyedia.

a. Penghentian SPK d a p a t d i l a k u k a n k a r e n a pekerjaan s u d a h selesai a t a u
terjadi Keadaan Kahar.
b . P e m u t u s a n SPK d a p a t d i l a k u k a n oleh p i h a k penyedia a t a u p i h a k
KAUR/KASI/TPK.
apabila:
memperbaiki kelalaiannya dalam j a n g k a w a k t u yang telah ditetapkan;
2) penyedia tanpa persetujuan KAUR/KASI/TPK, tidak memulai
3) penyedia m e n g h e n t i k a n pekerjaan selama 2 8 (dua p u l u h delapan) h a r i
d a n penghentian i n i tidak tercantum dalam program m u t u ;
4) penyedia b e r a d a d a l a m k e a d a a n p a i l i t ;
5) penyedia selama Masa SPK gagal m e m p e r b a i k i Cacat M u t u d a l a m
j a n g k a w a k t u y a n g d i t e t a p k a n oleh KAUR/KASI/TPK;
6) d e n d a k e t e r l a m b a t a n p e l a k s a n a a n pekerjaan a k i b a t k e s a l a h a n penyedia
s u d a h m e l a m p a u i 5 % (lima perseratus) d a r i h a r g a SPK d a n TPK m e n i l a i
b a h w a Penyedia t i d a k a k a n sanggup menyelesaikan sisa pekerjaan;
7) KAUR/KASI/TPK memerintahkan penyedia untuk menunda
p e l a k s a n a a n pekerjaan, d a n p e r i n t a h t e r s e b u t t i d a k d i c a b u t selama 2 8
(dua p u l u h delapan) h a r i ;
8) penyedia t e r b u k t i m e l a k u k a n K K N , k e c u r a n g a n d a n / a t a u p e m a l s u a n
d a l a m proses Pengadaan y a n g d i p u t u s k a n oleh i n s t a n s i y a n g
berwenang; d a n / a t a u
9) p e n g a d u a n t e n t a n g p e n y i m p a n g a n prosedur, d u g a a n K K N d a n / a t a u
pelanggaran persaingan sehat dalam peleiksanaan pengadaan
d i n y a t a k a n benar oleh i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g .
d . D a l a m h a l p e m u t u s a n SPK d i l a k u k a n k a r e n a k e s a l a h a n penyedia,
penyedia m e m b a y a r denda; ^
e. D a l a m h a l p e m u t u s a n SPK d i l a k u k a n k a r e n a K A U R / K A S I / T P K terlibat
penyimpangan prosedur, melakukan KKN dan/atau pelanggaran
persaingan sehat d a l a m p e l a k s a n a a n pengadaan, m a k a K A U R / K A S I / T P K
dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundang-undangan.
2 1 . KETERLAMBATAN PELAKSANAAN PEKERJAAN D A N KONTRAK KRITIS

(UNTUK PEKERJAAN KONSTRUKSI BANGUNAN)
a . Apabila Penyedia t e r l a m b a t m e l a k s a n a k a n pekerjaan sesuai j a d w a l , m a k a
KAUR/KASI/TPK h a r u s m e m b e r i k a n p e r i n g a t a n secara t e r t u l i s a t a u
dikenakan ketentuan tentang kontrak kritis.
b . K c n f r a k d i n y a t a k a n k r i t i s a p a b i l a t a n e a n a fislk p e l a k s a n a a n 7 0 % - 1 0 0 %
d a r i K o n t r a k , realisasi fisik p e l a k s a n a a n t e r l a m b a t k u r a n g d a r i 5 % d a r i
rencana d a n a k a n melampaui t a h u n anggaran berjalan.
c. Penanganan k o n t r a k k r i t i s d a l a m h a l k e t e r l a m b a t a n p a d a h u r u f b , TPK
/KAUR/KASI setelah d i l a k u k a n r a p a t b e r s a m a KAUR/KASI d a n Kepala
Desa sebelum t a h u n anggaran berakhir dapat langsung memutuskan
K o n t r a k secara sepihak d e n g a n mengesampingkan pasal 1266 Kitab
U n d a n g - U n d a n g H u k u m Perdata.
22. PEMBAYARAN
Pembayaran d i l a k u k a n setelah b a r a n g / j a s a diterima/selesai d i l a k s a n a k a n
d a n KAUR/KASI/TPK t e l a h m e m e r i k s a h a s i l pekerjaan y a n g d i n y a t a k a n
d a l a m b e r i t a a c a r a p e m e r i k s a a n d a n serah t e r i m a pekerjaan
a. p e m b a y a r a n prestasi h a s i l pekerjaan y a n g d i s e p a k a t i d i l a k u k a n oleh
KAUR/KASI/TPK, d e n g a n k e t e n t u a n :
1) penyedia t e l a h m e n g a j u k a n t a g i h a n d i s e r t a i l a p o r a n h a s i l pekerjaan;
2) Pembayaran dilakuka setelah barang/jasa diterima/selesai
d i l a k s a n a k a n d a n KAUR/KASI/TPK t e l a h m e m e r i k s a h a s i l pekerjaan
yang dinyatakan dalam berita acara pemeriksaan d a n serah terima
pekerjaan
3) p e m b a y a r a n h a r u s d i p o t o n g d e n d a (apabila ada)* d a n pajak ;
b. p e m b a y a r a n h a n y a d i l a k u k a n setelah pekerjaan selesai 1 0 0 % (seratus
perseratus) d a n B e r i t a Acara p e n y e r a h a n pekerjaan d i t e r b i t k a n .
23. D E N D A
a. Penyedia berkewajiban u n t u k m e m b a y a r s a n k s i b e r u p a D e n d a sebagai
a k i b a t w a n p r e s t a s i a t a u cidera j a n j i t e r h a d a p kewajiban-kewajiban
penyedia d a l a m SPK i n i .
b. J i k a p e k e r j a a n t i d a k d a p a t d i s e l e s a i k a n d a l a m j a n g k a w a k t u p e l a k s a n a a n p e k e r j
a a n ksirena k e s a l a h a n a t a u k e l a l a i a n Penyedia m a k a Penyedia
berkewajiban u n t u k m e m b a y a r d e n d a k e p a d a P e m e r i n t a h Desa sebesar
1/1000 (satu permil) d a r i n i l a i SPK ( t i d a k t e r m a s u k PPN) u n t u k setiap
h a r i k e t e r l a m b a t a n , m a k s i m a l 5 % (lima perseratus) d a r i n i l a i SPK (tidak
t e r m a s u k PPN)
c. Pembayaran D e n d a t i d a k m e n g u r a n g i t a n g g u n g j a w a b penyedia.
24. K E A D A A N KAHAR
a. Keadaan K a h a r a d a l a h s u a t u k e a d a a n y a n g t e r j a d i d i l u a r k e h e n d a k para
p i h a k d a n t i d a k d a p a t d i p e r k i r a k a n sebelumnya, sehingga k e w a j i b a n y a n g
d i t e n t u k a n d a l a m SPK m e n j a d i t i d a k d a p a t d i p e n u h i .
b. D a l a m h a l terjadi Keadaan Kahar, Penyedia m e m b e r i t a h u k a n tentang
t e i j a d i n y a Keadaan K a h a r k e p a d a KAUR/KASI/TPK secara t e r t u l i s d a l a m
w a k t u s e l a m b a t - l a m b a t n y a 14 (empat belas) h a r i k a l e n d e r sejak t e i j a d i n y a
Keadaan K a h a r y a n g d i k e l u a r k a n oleh p i h a k / i n s t E i n s i y a n g berwenang
sesuai k e t e n t u a n p e r a t u r a n p e r u n d a n g - u n d a n g a n .
c. T i d a k t e r m a s u k Keadaan K a h a r a d a l a h h a l - h a l m e r u g i k a n yang
d i s e b a b k a n oleh p e r b u a t a n a t a u k e l a l a i a n p a r a p i h a k .
d . K e t e r l a m b a t a n p e l a k s a n a a n pekerjaan y a n g d i a k i b a t k a n oleh t e i j a d i n y a
Keadaan K a h a r t i d a k d i k e n a k a n s a n k s i .
e. Setelah t e i j a d i n y a Keadaan Kahar, p a r a p i h a k d a p a t m e l a k u k a n
_ kesepakatan, y a n g d i t u a n g k a n d a l a m p e r u b a h a n SPK.
25. PENYELESAIAN PERSELlSlHAN
KAUR/KASI/TPK d a n penyedia berkewajiban u n t u k b e r u p a y a s u n g g u h -
s u n g g u h menyelesaikan secara d a m a i s e m u a p e r s e l i s i h a n y a n g t i m b u l d a r i
a t a u b e r h u b u n g a n dengan SPK i n i a t a u i n t e r p r e t a s i n y a selama a t a u setelah
p e l a k s a n a a n pekerjaan. J i k a perselisihan t i d a k d a p a t diselesaikan secara
musyawarah maka perselisihan a k a n diselesaikan melalui Kantoi
k e p a n i t e r a a n pengadilan negeri Pacitan.
26. LARANGAN PEMBERIAN K O M I S I
Penyedia m e n j a m i n b a h w a tidak s a t u p u n p e r s o n i l P e m e r i n t a h Desa telah
a t a u a k a n m e n e r i m a k o m i s i a t a u k e u n t u n g a n tidak s a h l a i n n y a baik
i a n g s u n g m a u p u n tidak l a n g s u n g d a r i SPK i n i . Penyedia m e n y e t u j u i bahwa
pelanggaran s y a r a t i n i m c r u p a k a n pelanggaran y a n g m e n d a s a r t e r h a d a p SPK
ini
U n t u k d a n atas n a m a Desa U n t u k d a n atas n a m a Penyedia
KAUR/KASI/TPK
[tanda tangan dan cap (jika salinan asli [tanda tangan dan cap (jika salinan
iniuntuk Penyedia maka rekatkan asli ini untuk proyek/satuan kerja
meterai Rp 6.000,-)] Pejabat Pembuat Komitmen maka
rekatkan meterai Rp 6.000,-)]
[nama lengkap]
[nama lengkap]
[jabatan]
Lampiran
D A F T A R KUANTITAS, SPESIFIKASI T E K N I S DAN HARGA
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
TAHUNANGGARAN :

No. Jumlah Satuan
1.
2.
JUMLAH
JUMLAH TOTAL
Terbilang:
Nb : j u m l a h t o t a l s u d a h t e r m a s u k pajak

KAUR/KASI/TPK
fnama lengkap] (nama lengkap]

[jabatan]
F. SURAT PERINTAH PENGIRIMAN
Nomor:
Paket P e k e i j a a n :
Yang bertanda tangan d i bawah i n i ;

Nama : [ n a m a KAUR/KASI/TPK]
Jabatan ; [KAUR/KASI/TPK ]
Alamat ; [alamat ]
berdasarkan SPK nomor tanggal

bersama i n i memerintahkan :
Nama : [ n a m a Penyedia Barang]
Alamat : [alamat Penyedia B a r a n g ]
y a n g d a l a m h a l i n i d i w a k i l i oleh
s e l a n j u t n y a d i s e b u t sebagai Penyedia;
u n t u k m e n g i r i m k a n b a r a n g dengan m e m p e r h a t i k a n k e t e n t u a n - k e t e n t u a n sebagai
berikut:
1. R i n c i a n B a r a n g sebagaimana d a l a m SPK;
2. Tanggal m u l a i p e n g i r i m a n B a r a n g : ;
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai d e n g a n p e r s y a r a t a n d a n k e t e n t u a n SPK;
4. W a k t u penyelesaian : selama ( ) hari
kalender d a n pekerjaan h a r u s s u d a h selesai p a d a tanggal
5. A l a m a t p e n g i r i m a n b a r a n g :
6. D e n d a : T e r h a d a p setiap h a r i k e t e r l a m b a t a n penyelesaian pekerjaan Penyedia J a s a
a k a n d i k e n a k a n D e n d a K e t e r l a m b a t a n sebesar 1/1000 (satu permil) d a r i Nilai SPK
(tidak t e r m a s u k PPN).
Desa , ...,....,20...
U n t u k d a n atas n a m a Desa
KAUR/KASI/TPK /
[nama lengkap]
Menerima dan menyetujui:
U n t u k d a n atas n a m a [nama Penyedia]
fnama lengkap]
[jabatan]
G, B E R I T A A C A R A P E M E R I K S A A N DAN S E R A H T E R I M A H A S I L P E K E R J A A N
Nomor:
Pada h a r i i n i , tanggal bulan tahun kami yang

bertanda tangan dibawah i n i :
Telah m e n g a d a k a n p e m e r i k s a a n d a n serah t e r i m a h a s i l pekerjaan :
1. Kegiatan :
2. Pekerjaan :
3. L o k a s i :
4. N i l a i SPK :
5. N o m o r SPK :
6. Penyedia B a r a n g / J a s a :
7. A l a m a t Penyedia B a r a n g / J a s a :
8. NPWP :
9. W a k t u pelaksanaan pekeijaan:

(1) Penyedia B a r a n g / J a s a UD,/ C V . / T o k o / P e n y e d i a telah
menyelesaikan pekerjaan seperti t e r c a n t u m d a l a m d a f t a r t e r l a m p i r
d a n t e l a h m e n c a p a i prosentase pekerjaan % ( persen) d a r i s e l u r u h
pekeijaian;
(2) B e r d a s a r k a n S u r a t Pesanan, m a k a penyedia j a s a y a n g b e r s a n g k u t a n b e r h a k
m e n e r i m a p e m b a y a r a n sebesar % ( persen) d a r i j u m l a h n i l a i S u r a t
Pesanan a t a u sebesar Rp ( Rupiah)
D e m i k i a n B e r i t a Acara Pemeriksaan d a n Penerimaan H a s i l Pekerjaan i n i d i b u a t d a n

d i t a n d a t a n g a n i d i Pacitan d a l a m r a n g k a p s e c u k u p n y a u n t u k d i p e r g u n a k a n
seperlunya.
PENYEDIA BARANG / JASA

KAUR/KASI/TPK UD./ C V . / T o k o
Lampiran
LAMPIRAN B E R I T A ACARA
P E M E R I K S A A N DAN S E R A H T E R I M A H A S I L P E K E R J A A N
Nomor:
KEGIATAN
PEKERJAAN
TAHUNANGGARAN
J e n i s dan Spesifikasi Haâ Jumlah

No. Jumlah Satuan
Teknis Barai^/Jasa Satuan Harga
1.
2.
JUMLAH
JUMLAH TOTAL
Terbilang:
Nb : J u m l a h t o t a l s u d a h t e r m a s u k pajak
KAUR/KASI/TPK PENYEDIA BARANG / JASA

UD./ C V . / T o k o
BUPATI PACITAN
INDARTATO
LAMPIRAN IV
NOMOR 4 6 T A H U N 2 0 1 9
TENTANG PERUBAHAN A T A S P E R A T U R A N BUPATI NOMOR 17 TAHUN 2019
D O K U M E N P E N G A D A A N B A R A N G / J A S A NON K O N S T R U K S I M E L A L U I P E N Y E D I A
DENGAN NILAI DI ATAS R p R p 2 0 0 . 0 0 0 . 0 0 0 , 0 0
A. H A R G A P E R K I R A A N S E N D I R I (HPS)
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
P A G U DANA
TAHUNANGGARAN :
Sebagaimana t e r t u a n g d a l a m Rencana Kegiatan d a n Anggaran Desa (RKAD) t a h u n

anggaran bidang sub bidang
kegiatan r e k e n i n g belanja , perlu
m e n e t a p k a n H a r g a P e r k i r a a n S e n d i r i (HPS) sebagai b e r i k u t :

No. Jumlah Satuan
1.
2.
JUMLAH
JUMLAH TOTAL
Terbilang:
(Nama Desa) -20
KASI/KAUR/TPK
B. UNDANGAN
(Nama Desa), -20

Nomor Kepada
Lampiran Yth
Perihal U n d a n g a n pengajuan
penawarEin
di
PACITAN
D e n g a n i n i S a u d a r a k a m i u n d a n g u n t u k m e n g i k u t i proses Pengadaan L a n g s u n g
p a k e t Pengadaan B a r a n g sebagai b e r i k u t :
1. Paket Pengadaan
N a m a p a k e t pengadaan :
L i n g k u p pekerjaan :
N i l a i t o t a l HPS : Rp ( )
Sumber pendanaan : T a h u n Anggaran
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat d a n alamat : [Ruang, Gedung, Lantai, Jalan, dst]
Telepon/Fax :
Website :
S a u d a r a d i m i n t a u n t u k m e m a s u k a n p e n a w a r a n a d m i n i s t r a s i , t e k n i s d a n harga,
secara l a n g s u n g sesuai d e n g a n j a d w a l p e l a k s a n a a n sebagai b e r i k u t :
No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu
Pemasukan d a n Pembukaan
a. / s.d. / s.d.
D o k u m e n Penawaran
Evaluasi, K l a r i f i k a s i T e k n i s d a n
b.
Negosiasi H a r g a /
c. Penandatanganan SPK /
A p a b i l a S a u d a r a m e m b u t u h k a n k e t e r a n g a n d a n penjelasan l e b i h l a n j u t , d a p a t
m e n g h u b u n g i k a m i sesuai a l a m a t t e r s e b u t d i atas s a m p a i dengan batas a k h i r
p e m a s u k a n D o k u m e n Penawaran.
Demikian disampaikan u n t u k diketahui.
KASI/KAUR/TPK
C, INSTRXnCSI KEPADA PESERTA (IKP)
1. L i n g k u p Pekerjaan
N a m a KAUR/KASI/TPK
Alamat K A U R / K A S I / T P K
U r a i a n sin cleat n a k e t n e n c a d a a n
[diisi dengan uraian secara singkat dan jelas pekerjaan yang
akan dilaksanakan]
2. S u m b e r Dama Pekerjaan i n i d i b i a y a i d a r i s u m b e r p e n d a n a a APBDesa T a h u n
o. r e i a K s a n a a n Jangka w a k t u penyerahan/pengiriman barang/pelaksanaan

pekerjaan pekerjaan:
4. HPS Rp ( )
5, P e r b u a t a n y a n g Penyedia d a n p i h a k y a n g t e r k a i t d e n g a n pengadaan i n i
Dilarang dan berkewajiban u n t u k m e m a t u h i e t i k a pengadaan dengan t i d a k
Sanksi m e l a k u k a n t i n d a k a n sebagai b e r i k u t :
a. b e r u s a h a m e m p e n g a r u h i KAUR / KASI/TPK dalaun
bentuk d a n cara apapun, u n t u k m e m e n u h i keinginan
penyedia yang bertentangan dengan Dokumen
Pengadaan Barang/Jasa, dan/atau peraturan
perundang-undangan; dan
b. m e m b u a t d a n / a t a u m e n y a m p a i k a n d o k u m e n d a n / a t a u
keterangan Iain yang tidak benar u n t u k m e m e n u h i
p e r s y a r a t a n d a l a m D o k u m e n Pengadaan B a r a n g / J a s a
ini.
6. L a r a n g a n Para p i h a k d a l a m m e l a k s a n a k a n t u g a s , f u n g s i , d a n
Pertentangan perannya, menghindari dan mencegah pertentangan
Kepentingan k e p e n t i n g a n b a i k secara I a n g s u n g m a u p u n t i d a k l a n g s u n g
7. Persyaratan a. Memiliki tempat atau lokasi usaha yang nyata;
Kualifikasi b. D i u t a m a k a n b e r l o k a s i d i w i l a y a h desa setempat
Administrasi/ d i b u k t i k a n d e n g a n s u r a t k e t e r a n g a n d a r i desa
Legalitas Peserta c. M e m i l i k i S u r a t I j i n U s a h a Perdagangan (SIUP)
d. Akte Pendirian Perusahaan;
e. N o m o r Pokok Wajib Pajak (NPWP); d a n
f. L a p o r a n Pajak T a h u n a n t e r a k h i r .
8. Persyaratan Persyaratan k u a l i f i k a s i t e k n i s m e l i p u t i :
Kualifikasi Teknis a. M e m i l i k i p e n g a l a m a n y a n g sesuai p a l i n g k u r a n g 1 (satu)
Peserta pekerjaan d a l a m k u r u n w a k t u 3 (tiga) t a h u n t e r a k h i r
b a i k d i l i n g k u n g a n p e m e r i n t a h m a u p u n swasta; d a n
b. M e m i l i k i k e m a m p u a n u n t u k m e n y e d i a k a n s u m b e r daya
m a n u s i a d a n p e r a l a t a n y a n g d i b u t u h k a n d a l a m proses
penyediaan.
9. D o k u m e n D o k u m e n Penawaran t e r d i r i d a r i Penawaran A d m i n i s t r a s i ,
Penawaran d a n Penawaran T e k n i s , P e n a w a r a n Harga, Pakta Integritas, d a n
Kualifikasi F o r m u l i r I s i a n K u a l i f i k a s i , sebanyak 1 (satu) r a n g k a p
u u K i i i n e n aoii.
10. Penyampaian Penyedia m e n y a m p a i k a n l a n g s u n g D o k u m e n Penawaran

Dokumen k e p a d a KAUR/KASI/TPK sesuai j a d w a l d a l a m U n d a n g a n
Penawaran Pengadaan B a r a n g / J a s a
11. Pembukaan D o k u m e n Penawaran d i b u k a p a d a saat p e n y e r a h a n d o k u m e n
Penawaran p e n a w a r a n sesuai j a d w a l d a l a m U n d a n g a n Pengadaan
Barang/jas.
KAUR/KASI/TPK memeriksa kelengkapan Dokumen
Penawaran, y a n g m e l i p u t i :
a. S u r a t p e n a w a r a n
b. S u r a t k u a s a (apabila d i k u a s a k a n ) ;
c. D o k u m e n p e n a w a r a n t e k n i s ;
d. D o k u m e n penawaran harga;
p P Q L I Q TtitporT*i+oQ* Hon
C i CtlvLii I I l L C g l l L c t o , Uclll
f. F o n n u l i r I s i a n K u a l i f i k a s i .
12. E v a l u a s i d a n KAUR/KASI/TPK m e l a k u k a n evaluasi p e n a w a r a n y a n g
Negosiasi meliputi:
Penawaran a. evaluasi a d m i n i s t r a s i d a n k u a l i f i k a s i -
b. evaluasi t e k n i s ; d a n
c. k l a r i f i k a s i d a n negosiasi t e k n i s d a n h a r g a .
Evaluasi Administrasi d a n K u a l i f i k a s i :
a. Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan
administrasi, apabila surat penawaran memenuhi
k e t e n t u a n sebagai b e r i k u t :
1) d i t a n d a t a n g a n i oleh p i h a k y a n g berwenang;
2) m e n c a n t u m k a n p e n a w a r a n h a r g a ; d a n
3) j a n g k a w a k t u p e l a k s a n a a n pekerjaan y a n g d i t a w a r k a n
t i d a k m e l e b i h i j a n g k a w a k t u p e l a k s a n a a n pekerjaan
yang telah ditetapkan.
b. J i k a peserta t i d a k m e m e n u h i p e r s y a r a t a n a d m i n i s t r a s i ,
m a k a p e n a w a r a n d i n y a t a k a n GUGUR.
c. E v a l u a s i K u a l i f i k a s i dengan k e t e n t u a n :
1) E v a l u a s i K u a l i f i k a s i d i l a k u k a n d e n g a n s i s t e m g u g u r ;
2) E v a l u a s i k e l e n g k a p a n d a n k e a b s a h a n P a k t a I n t e g r i t a s
dan Formulir Isian Kualifikasi.
3) A p a b i l a penyedia tidak memenuhi persyaratan
k u a l i f i k a s i , m a k a p e n a w a r a n d i n y a t a k a n GUGUR.
Evaluasi T e k n i s :
a. evaluasi teknis dilakukan terhadap peserta yang
memenuhi persyaratan administrasi dan kualifikasi;
b. u n s u r - u n s u r y a n g dievaluasi t e k n i s sesuai d e n g a n y a n g
d i t e t a p k a n sebagaimana y a n g t e r c a n t u m d i spesifikasi;
c. evaluasi t e k n i s d i l a k u k a n d e n g a n m e n g g u n a k a n s i s t e m
gugur;
d . KAUR/KASI/TPK menilai persyaratan teknis minimal
yang harus d i p e n u h i sebagaimana tercantum di
spesifikasi;
e. Penilaian syarat t e k n i s m i n i m a l d i l a k u k a n t e r h a d a p
D o k u m e n Penawaran T e k n i s .
f. J i k a peserta t i d a k m e m e n u h i p e r s y a r a t a n t e k n i s , m a k a
p e n a w a r a n d i n y a t a k a n GUGUR.
K l a r i f i k a s i d a n negosiasi t e k n i s d a n h a r g a :
a. KAUR/KASI/TPK m e l a k u k a n k l a r i f i k a s i d a n negosiasi
t e k n i s d a n harga.
b. KAUR/KASI/TPK b e r s a m a d e n g a n peserta m e m b u a t
B e r i t a Acara H a s i l K l a r i f i k a s i d a n Negosiasi.
c. A p a b i l a klafifikasi dan negosiasi tidak ffiencapai
kesenakatan KAUR/KASI/TPK m e n v a t a k a n Pencadaan
Barang/Jasa gagal, dan dilakukan Pengadaan
B a r a n g / J a s a u l a n g m e n g u n d a n g Pelaku U s a h a l a i n .
13. P e m b u a t a n B e r i t a KAUR/KASI/TPK m e m b u a t B e r i t a A c a r a H a s i l Pengadaan
Acara H a s i l Barang/Jasa.
Pengadaan B e r i t a Acara H a s i l Pengadaan B a r a n g / J a s a h a r u s m e m u a t
Barang/Jasa h a l - h a l sebagai b e r i k u t :
a. tanggal d i b u a t n y a B e r i t a Acara
b. N a m a d a n a l a m a t peserta;
c. h a r g a p e n a w a r a n d a n h a r g a h a s i l negosiasi;
d. u n s u r - u n s u r y a n g d i e v a l u a s i (apabila ada); d a n
e. keterangan-keterangan l a i n y a n g dianggap p e r l u (apabila
ada).
14. Penerbitan SPPBJ KAUR/KASI/TPK m e n g i r i m k a n S u r a t P e n u n j u k a n Penyedia

B a r a n g J a s a k e p a d a c a l o n Penyedia y a n g l u l u s e v ^ u a s i
dengan h a r g a negosiasi t e r e n d a h .
15. Penandatanganan KAUR/KASI/TPK d a n penyedia m e n a n d a t a n g a n i SPK.

SPK
D. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
KOP PERUSAHAAN
(Nama desa) , - - 20
Nomor : / BM-MAMIN / IX / 2018

Lampiran : (lembar)
Kepada Yth.
KAUR/KASI
Di
Perihali P e n a w a r a n untuk P e k e r j a a n , , i „ i „ „ f , „ „ , 4 4 4 € „ » „ » , „ „ ; t
S e h u b u n g a n dengan U n d a n g a n pengadaan barang/jasa d a r i KAUR/KASI/TPK

Nomor : , tanggal : d a n setelah k a m i
pelajari d e n g a n seksama, dengan i n i k a m i mengajukan penawaran untuk
d e n g a n h a r g a p e n a w a r a n sebesar R p . (..
R u p i a h ) s u d a h t e r m a s u k Pajak.
Penawaran i n i s u d a h m e m p e r h a t i k a n k e t e n t u a n d a n p e r s y a r a t a n y a n g
t e r c a n t u m d a l a m D o k u m e n P e r m i n t a a n Penawaran u n t u k m e l a k s a n a k a n pekerjaan
t e r s e b u t d i atas.
K a m i akein m e l a k s a n a k a n pekerjaan t e r s e b u t sesuai d e n g a n spesifikasi t e k n i s
yang dipersyaratkan.
B e r s a m a S u r a t Penawaran i n i k a m i l a m p i r k a n :
1. Daftar K u a n t i t a s d a n Harga;
2. Spesifikasi T e k n i s ;
3. J a d w a l Pelaksanaan Pekeijaan;
4. P e m y a t a a n Kebenaran Usaha;
5. Pakta integritas; d a n
6. Formulir isian kualifikasi.
D e n g a n d i s a m p a i k a n S u r a t Penawaran i n i , m a k a k a m i m e n y a t a k a n sanggup
d a n a k a n t u n d u k p a d a semua k e t e n t u a n y a n g t e r c a n t u m d a l a m S u r a t Pesanan.
UD,/ C V . / T o k o / P e n y e d i a
Lampiran i
KOP PERUSAHAAN
D A F T A R KUANTITAS, S P E S I F I K A S I T E K N I S DAN HARGA
KEGIATAN
PEKERJAAN :
TAHUNANGGARAN :

No. Jumlah Satuan Jumlah Haiâ
1.
2.
JUMLAH
JUMLAH TOTAL
Terbilang:
Nb : J u m l a h totad s u d a h t e r m a s u k Pajak
PENYEDIA
(Nama Desa) , - - 20
UD./ C V . / T o k o / P e n y e d i a
Lampiran 2
KOP PERUSAHAAN
JADWAL W A K I U PELAKSANAAN
KEGIATAN :
PE3CERJAAN
TAHUNANGGARAN :
Pelaksanaan pekeijaan a k a n dilaksanakan selama. h a r i dengan perincian j a d w a l

sebagai berikut:
BULAN/BONQGU/HARI
NO URAIAN
1 2 3 4 5 dst
1 Uraian Pekeijaan
(Nama Desa) , - -20

Lampiran 3
KOP PERUSAHAAN
PERNYATAAN K E B E N A R A N USAHA
Nama :
No.ldentitas :
Jabatan :
B e r t i n d a k u n t u k : UD./ C V . / T o k o / P e n y e d i a
D a l a m r a n g k a Pengadaaan Barang/Jasa:
Kegiatan :
Peketjaan :
Desa :
Dengan i n i m e n y a t a k a n b a h w a :
1. Benar-benar m e m i l i k i k e g i a t a n u s a h a ;
2. A k a n m e n g i k u t i proses p e n g a d a a n secara b e r s i h , t r a n s p a r a n , d a n profesional
u n t u k m e m b e r i k a n h a s i l kerja t e r b a i k sesuai k e t e n t u a n p e r a t u r a n p e r u n d a n g -
undangan;
D e m i k i a n S u r a t P e m y a t a a n i n i d i b u a t dengan s e b e n a m y a d a n a p a b i l a d i k e m u d i a n
h a r i S u r a t P e m y a t a a n i n i t i d a k benar, m a k a k a m i bersedia d i t u n t u t sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(Nama Desa) , - -20

Lampiran 4
PAKTA INTEGRITAS
Nama :
No.ldentitas :
Jabatan :
Bertindak u n t u k : UD./ C V . / T o k o
D a l a m r a n g k a Pengadaaan Barang/Jasaa:
Kegiatan :
Pekerjaan :
Desa :
Dengan ini menyatakan bahwa ;

1. T i d a k a k a n m e l a k u k a n p r a k t i k K o r u p s i , K o l u s i , d a n Nepotisme;
2. A k a n m e l a p o r k a n k e p a d a Kepala Desa/APIP j i k a m e n g e t a h u i t e i j a d i n y a p r a k t i k
K o r u p s i , K o l u s i , d a n Nepotisme d a l a m proses p e n g a d a a n i n i ;
3. A k a n m e n g i k u t i proses p e n g a d a a n secara b e r s i h , t r a n s p a r a n , d a n profesional
u n t u k m e m b e r i k a n h a s i l kerja t e r b a i k sesuai k e t e n t u a n p e r a t u r a n p e r u n d a n g -
undangan; dan
4. A p a b i l a melanggar h a l - h a l y a n g d i n y a t a k a n d a l a m a n g k a 1, 2, d a n 3 m a k a
bersedia d i k e n a k a n s a n k s i a d m i n i s t r a t i f , d i k e n a k a n s a n k s i Daftar H i t a m ,
d i g u g a t secara p e r d a t a d a n / a t a u d i l a p o r k a n secara p i d a n a sesuai dengan
Peraturan perundang-undangan.
(Nama Desa) , - -20
Lampiran 5
F O R M U L I R ISIAN K U A L I F I K A S I
Nama :
No.ldentitas :
Jabatan :
B e r t i n d a k u n t u k d a n atas n a m a : UD./ C V . / T o k o
Alamat :
Telepon/Fax :
Email :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara h u k u m b e r t i n d a k u n t u k d a n a t a s n a m a p e r u s a h a a n / k o p e r a s i
b e r d a s a r k a n [aktd pendiridn/dnggdfdn ddsdf/sufdt kudsd, disebutkdti secdfd jelds
nomor dan tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa];
2. Saya b u k a n sebagai Kepala Desa/Perangkat Desa;
3. Saya t i d a k sedang m e n j a l a n i s a n k s i p i d a n a ;
4. Saya t i d a k sedang d a n t i d a k a k a n t e r l i b a t p e r t e n t a n g a n k e p e n t i n g a n d e n g a n p a r a
p i h a k y a n g t e r k a i t , I a n g s u n g m a u p u n t i d a k l a n g s u n g dalara proses pengadaan I n i ;
5. B a d a n u s a h a y a n g saya w a k i l i t i d a k sedang d i k e n a k a n S a n k s i Daftar H i t a m , t i d a k
d a l a m pengawasan p e n g a d i l a n , t i d a k p a i l i t a t a u k e g i a t a n u s a h a n y a t i d a k sedang
dihentikan;
D a t a - d a t a b a d a n u s a h a y a n g saya w a k i l i a d a l a h sebagai b e r i k u t :
A. D a t a A d m i n i s t r a s i
1. N a m a B a d a n U s a h a :
2. Status : Pusat
Cabang
3. Alamat Kantor
No. Telepon
No. Fax
E-Mail
4. No. S u r a t I z i n U s a h a
Masa b e r l a k u i z i n u s a h a
I n s t a n s i p e m b e r i i z i n Usaha
5. Akta Pendirian
a. Nomor A k t e
b. Tanggal
c. N a m a Notaris
Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor A k t e
b. Tanggal
c. N a m a Notaris
6. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
b. B u k t i laporan Pajak
Tahun terakhir
B. D a t a P e n g a l a m a n P e r u s a h a a n d a l a m k u r u n w a k t u 3 t a h u n t e r a k h i r
Status
Tanggal Selesai
Pemberi Penyedia
Kontrak Pekeijaan
Ringkaaan Pekerjaan dalam
MnfYifl PAWA^ Berdasarkan
No. Lingkap Lokasi pelaksa
liNWUn X mJm^X
Pekerjaan Pekerjaan uaan BA
Alamat/ No/ Pekerja
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal an Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
dst
C. D a t a P e k e r j a a n y a n g s e d a n g / p e m a h d i l a k s a n a k a n
Pemberi Pekerjaan Status Kontrak Progres T e r a k h i r
Penyedia
Nama Paket Kontrak
No. Lingkup Lokasi Alamat/ dalam No/ Prestasi
Pekerjaan Nama (Rencana)
Pekerjaan Telepon pelaksanaan Tanggal Nilai K e r j a (%)
(%)
Pekerjaan
1 2 3 4 S 6 7 8 9 10 11
dst
D e m i k i a i i F o n n u l i r I s i a n K u a l i f i k a s i i n i saya b u a t d e n g a n s e b e n a m y a d a n p e n u h r a s a
t a n g g u n g j a w a b . J i k a d i k e m u d i a n h a r i d i t e m u i b a h w a d a t a / d o k u m e n y a n g saya
s a m p a i k a n t i d a k b e n a r d a n a d a p e m a l s u a n , m a k a saya d a n b a d a n u s a h a y a n g saya
w a k i l i bersedia d i k e n a k a n s a n k s i b e r u p a s a n k s i a d m i n i s t r a t i f , S a n k s i D a f t a r H i t a m ,
g u g a t a n secara p e r d a t a , d a n / a t a u pelaporan secara p i d a n a kepada p i h a k b e r w e n a n g
sesuai d e n g a n k e t e n t u a n p e r a t u r a n p e r u n d a n g - u n d a n g a n .
ftempath [tanaaal] fbulanj ftahun]
XJD./ C V , / T o k o
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkanmeteraiRp6.000,- tanda tangan]
fnama lengkap wakil sah badan usaha)

[]abatan dalam badan usaha]
D. SURAT PERINTAH K E R J A (SPK)
URUSAN/SEKSI
DESA
DESA:
SURAT PERINTAH
K E R J A (SPK) NOMOR DAN T A N G G A L S P K :
Nama
KAUR/KASI/TPK
N a m a Penyedia:
PAKET PENGADAAN : N o m o r S u r a t U n d a n g a n Pengadaan B a r a n g / J a s a :
Tanggal S u r a t U n d a n g a n Pengadaan B a r a n g / J a s a :
N o m o r B e r i t a Acara K l a r i f i k a s i t e k n i s d a n Negosiasi:
Tanggal B e r i t a A c a r a K l a r i f i k a s i t e k n i s d a n Negosiasi:
S U M B E R DANA: d i b e b a n k a n atas Rencana Kegiatan d a n Anggaran Desa (RKAD)

T a h u n Anggaran bidang sub bidang
kegiatan r e k e n i n g belanja
u n t u k mata anggaran kegiatan
N i l a i K o n t r a k t e r m a s u k Pajak (pajak p u s a t d a n daerah) sebesar Rp, , M t i , , ) t . - i , . ' , ,

( rupiah).
Dengan r i n c i a n sebagaimana t e r l a m p i r .
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: (
) h a r i kalender
KAUR/KASI t e l a h m e m e r i k s a h a s i l pekerjaan y a n g d i n y a t a k a n d a l a m b e r i t a acara
p e m e r i k s a a n p e k e i j a a n d a n serah t e r i m a pekerjaan
Penyedia b e r k e w a j i b a n u n t u k m e m a t u h i Syarat U m u m SPK sebagai b e r i k u t :
L CARA PEMBAYARAN
Kontrak harga satuan
2. H U K U M YANG B E R L A K U
Keabsahan, i n t e r p r e t a s i , d a n p e l a k s a n a a n SPK i n i d i d a s a r k a n k e p a d a h u k u m
R e p u b l i k Indonesia.
3. HARGA SPK
a. KAUR/KASI/TPK m e m e r i n t a h k a n k e p a d a B e n d a h a r a Desa u n t u k m e l a k u k a n
p e m b a y a r a n k e p a d a penyedia atas p e l a k s a n a a n p e k e i j a a n d a l a m SPK sebesai
h a r g a SPK.
b. Harga SPK t e l a h m e m p e r h i t u n g k a n k e u n t u n g a n , b e b a n p a j a k d a n biaya
a s u r a n s i (apabila d i p e r s y a r a t k a n ) .
c. R i n c i a n h a r g a SPK sesuai dengan rincian y a n g t e r c a n t u m d a l a m d a f t a i
kuantitas d a n harga
4. H A K KEPEMILIKAN
P e m e r i n t a h Desa b e r h a k atas k e p e m i i i k a n s e m u a b a r a n g / j a s a y a n g d i h a s i l k a n
oleh penyedia.
5. CACAT M U T U
KAUR/KASI akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan
m e m b e r i t a h u k a n secara t e r t u l i s penyedia atas setiap cacat m u t u y a n g d i t e m u k a n .
KAUR/KASI dapat m e m e r i n t a h k a n penyedia untuk menemukan dan
m e n g u n g k a p k a n cacat m u t u , serta m e n g u j i pekerjaan y a n g dianggap oleh
KAUR/KASI m e n g a n d u n g cacat m u t u . Penyedia b e r t a n g g u n g j a w a b atas cacat
m u t u selama 12 (dua belas) b u l a n setelah serah t e r i m a h a s i l p e k e i j a a n .
5. PERPAJAKAN
Penyedia b e r k e w a j i b a n u n t u k m e m b a y a r s e m u a pajak, bea, r e t r i b u s i , d a n
p u n g u t a n l a i n y a n g s a h y a n g d i b e b a n k a n oleh h u k u m y a n g b e r l a k u atas
p e l a k s a n a a n SPK. S e m u a p e n g e l u a r a n p e r p a j a k a n i n i dianggap t e l a h t e r m a s u k
d a l a m h a r g a SPK.
7. PENGALIHAN DAN/ATAU S U B KONTRAK

Penyedia d i l a r a n g u n t u k m e n g a l i h k a n d a n / a t a u m e n s u b k o n t r a k k a n sebagian
a t a u s e l u r u h pekerjaan, k e c u a l i k e p a d a penyedia spesialis u n t u k bagian
pekerjaan t e r t e n t u . Pengalihan s e l u r u h pekerjaan h a n y a d i p e r b o l e h k a n d a l a m h a l
p e r g a n t i a n n a m a penyedia, b a i k sebagai a k i b a t p e l e b u r a n {merger) a t a u a k i b a t
lainnya.
8. JADWAL
a. SPK i n i b e r l a k u efektif p a d a tanggal p e n a n d a t a n g a n a n oleh p a r a p i h a k a t a u
p a d a tanggal y a n g d i t e t a p k a n d a l a m S u r a t P e r i n t a h p e n g i r i m a n / s u r a t p e r i n t a h
m u l a i kerja.
b. W a k t u p e l a k s a n a a n SPK a d a l a h sejak t a n g g a l m u l a i k e r j a y a n g t e r c a n t u m
dalam Surat Perintah pengiriman/surat perintah m u l a i kerja
c. Penyedia h a r u s menyelesaikan pekerjaan sesuai j a d w a l y a n g d i t e n t u k a n .
d . A p a b i l a penyedia b e r p e n d a p a t tidak d a p a t m e n y e l e s a i k a n pekerjaan sesuai
j a d w a l k a r e n a k e a d a a n d i l u a r p e n g e n d a l i a n n y a d a n penyedia t e l a h m e l a p o r k a n
k e j a d i a n t e r s e b u t kepada KAUR/KASI/TPK m a k a KAUR/KASI/TPK dapat
m e l a k u k a n p e n j a d w a l a n k e m b a l i p e l a k s a n a a n t u g a s penyedia d e n g a n a d e n d u m
SPK.
9. ASURANSI
a. A p a b i l a d i p e r s y a r a t k a n , penyedia w a j i b m e n y e d i a k a n a s u r a n s i sejak S u r a t
P e r i n t a h p e n g i r i m a n / s u r a t p e r i n t a h m u l a i k e r j a s a m p a i d e n g a n tanggal
selesainya p e m e l i h a r a a n u n t u k :
1) s e m u a b a r a n g d a n p e r a l a t a n y a n g m e m p u n y a i risiko tinggi t e i j a d i n y a
kecelakaan, p e l a k s a n a a n pekerjaan, serta pekerja u n t u k pelaksanaan
pekerjaan, atas segala risiko t e r h a d a p kecelakaan, k e r u s a k a n , k e h i l a n g a n ,
serta risiko l a i n y a n g t i d a k d a p a t d i d u g a ;
2) p i h a k ketiga sebagai a k i b a t kecelakaan d i t e m p a t k e i j a n y a ; d a n
b. Besamya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk
d a l a m h a r g a SPK.
10. PENANGGUNGAN DAN RiSIKO

a. Penyedia b e r k e w a j i b a n u n t u k m e l i n d u n g i , m e m b e b a s k a n , d a n m e n a n g g u n g
t a n p a batas KAUR/KASI/TPK t e r h a d a p s e m u a b e n t u k t u n t u t a n , t a n g g u n g
jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan a t a u t u n t u t a n h u k u m ,
proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap
KAUR/KASI/TPK (kecuali k e r u g i a n y a n g m e n d a s a r i t u n t u t a n tersebut
d i s e b a b k a n k e s a l a h a n a t a u k e l a l a i a n b e r a t KAUR/KASI/TPK s e h u b u n g a n
d e n g a n k l a i m y a n g t i m b u l d a r i h a l - h a l b e r i k u t t e r h i t u n g sejak Tanggal M u l a i
Kerja s a m p a i d e n g a n tanggal p e n a n d a t a n g a n a n b e r i t a a c a r a p e n y e r a h a n a k h i r :
1) k e h i l a n g a n a t a u k e r u s a k a n p e r a l a t a n d a n h a r t a b e n d a penyediadan Personil;
2) cidera t U b U h , s a k i t atau k e m a t i a n Pefsoriil;
3) k e h i l a n g a n a t a u k e m s a k a n h a r t a benda, d a n cidera t u b u h , s a k i t a t a u
k e m a t i a n p i h a k ketiga;
b . T e r h i t u n g sejak Tanggal M u l a i Kerja s a m p a i d e n g a n t a n g g a l p e n a n d a t a n g a n a n
b e r i t a acara p e n y e r a h a n a w a l , s e m u a r i s i k o k e h i l a n g a n a t a u k e r u s a k a n H a s i l
Pekerjaan i n i , B a h a n d a n Perlengkapan m e r u p a k a n r i s i k o penyedia, k e c u a l i
k e r u g i a n a t a u k e r u s a k a n t e r s e b u t d i a k i b a t k a n oleh k e s a l a h a n a t a u k e l a l a i a n
KAUR/KASI/TPK
c. Pertanggungan a s u r a n s i y a n g d i m i l i k i oleh penyedia t i d a k m e m b a t a s i
k e w a j i b a n p e n a n g g u n g a n d a l a m syarat i n i .
d . K e h i l a n g a n a t a u k e r u s a k a n t e r h a d a p H a s i l Pekerjaan a t a u B a h a n y a n g
m e n y a t u d e n g a n H a s i l Pekerjaan selama Tanggal M u l a i Kerja d a n batas a k h i r
Masa Pemeliharaan h a r u s d i g a n t i a t a u d i p e r b a i k i oleh penyedia atas
tanggungannya sendiri j i k a kehilangan a t a u kerusakan tersebut terjadi akibat
t i n d a k a n a t a u k e l a l a i a n penyedia.
1 1 . PENGAWASAN D A N PEMERIKSAAN
KAUR/KASI/TPK b e r w e n a n g m e l a k u k a n pengawasan d a n p e m e r i k s a a n t e r h a d a p
p e l a k s a n a a n pekerjaan y a n g d i l a k s a n a k a n oleh penyedia.Apabila d i p e r l u k a n ,
KAUR/KASI/TPK d a p a t m e m e r i n t a h k a n k e p a d a p i h a k ketiga u n t u k m e l a k u k a n
pengawasan d a n p e m e r i k s a a n atas s e m u a p e l a k s a n a a n p e k e i j a a n yang
d i l a k s a n a k a n oleh penyedia.
12. PENGUJIAN
J i k a KAUR/KASI/TPK m e m e r i n t a h k a n penyedia u n t u k m e l a k u k a n p e n g u j i a n
Cacat M u t u y a n g t i d a k t e r c a n t u m d a l a m Spesifikasi T e k n i s d a n G a m b a r , d a n
h a s i l u j i coba m e n u n j u k k a n a d a n y a Cacat M u t u m a k a penyedia berkewajiban
u n t u k m e n a n g g u n g biaya p e n g u j i a n tersebut. J i k a t i d a k d i t e m u k a n a d a n y a Cacat
M u t u m a k a u j i coba t e r s e b u t dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.
13. PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

a. Pemeriksaan pekerjaan d i l a k u k a n selama p e l a k s a n a a n SPK u n t u k m e n e t a p k a n
volume p e k e i j a a n a t a u kegiatan y a n g t e l a h d i l a k s a n a k a n g u n a p e m b a y a r a n
h a s i l pekerjaan.
b . H a s i l p e m e r i k s a a n p e k e i j a a n d i t u a n g k a n d a l a m b e r i t a acara.
c. U n t u k m e r e k a m kegiatan p e l a k s a n a a n k e g i a t a n , KAUR/KASI/TPK m e m b u a t
foto-foto d o k u m e n t a s i p e l a k s a n a a n pekerjaan d i l o k a s i pekerjaan.
14. W A K T U PENYELESAIAN PEKERJAAN

a. K e c u a l i SPK d i p u t u s k a n l e b i h a w a l , penyedia berkewajiban u n t u k m e m u l a i
p e l a k s a n a a n pekerjaan p a d a Tanggal M u l a i Kerja, d a n m e l a k s a n a k a n pekerjaan
sesuai d e n g a n p r o g r a m m u t u , serta menyelesaikan pekerjaan selambat-
l a m b a t n y a p a d a Tanggal Penyelesaian y a n g d i t e t a p k a n d a l a m S u r a t P e r i n t a h
p e n g i r i m a n / s u r a t p e r i n t a h m u l a i kerja.
b . J i k a p e k e i j a a n t i d a k selesai p a d a Tsinggal Penyelesaian b u k a n a k i b a t Keadaan
K a h a r a t a u Peristiwa Kompensasi a t a u k a r e n a k e s a l a h a n a t a u k e l a l a i a n
penyedia m a k a penyedia d i k e n a k a n d e n d a .
c. Tanggal Penyelesaian y a n g d i m a k s u d d a l a m k e t e n t u a n i n i a d a l a h tanggal
penyelesaian s e m u a pekerjaan.
15. SERAH T E R I M A PEKERJAAN

a. Setelah p e k e i j a a n selesai 1 0 0 % (seratus perseratus), penyedia m e n g a j u k a n
p e r m i n t a a n secara t e r t u l i s k e p a d a KAUR/KASI/TPK u n t u k penyerahan
pekerjaan.
b. Pembayaran d i l a k u k a n sebesar 1 0 0 % (seratus perseratus) d a r i h a r g a SPK
16. J A M I N A N BEBAS CACAT MUTU/GARANSI

a. Penyedia d e n g a n j a m i n a n p a b r i k a n d a r i p r o d u s e n p a b r i k a n (jika ada)
berkewajiban l i i l t U k n i e f l j a m i n b a h w a selama p e n g g u n a a n secafa wajaf oleh
P e m e r i n t a h Desa, B a r a n g t i d a k m e n g a n d u n g cacat m u t u y a n g d i s e b a b k a n oleh
t i n d a k a n a t a u k e l a l a i a n Penyedia, a t a u cacat m u t u a k i b a t desain, b a h a n , dan
cara k e i j a .
b . J a m i n a n bebas cacat m u t u i n i b e r l a k u s a m p a i dengan 12 (dua belas) b u l a n
setelah serah t e r i m a B a r a n g .
c. KAUR/KASI a k a n m e n y a m p a i k a n p e m b e r i t a h u a n cacat m u t u k e p a d a Penyedia
segera setelah d i t e m u k a n cacat m u t u t e r s e b u t selama M a s a L a y a n a n G a r a n s i .
d . Terhadap p e m b e r i t a h u a n cacat m u t u oleh KAUR/KASI/TPK, Penyedia
berkewajiban u n t u k m e m p e r b a i k i a t a u m e n g g a n t i B a r a n g d a l a m j a n g k a w a k t u
yang ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut.
e. J i k a Penyedia t i d a k m e m p e r b a i k i a t a u m e n g g a n t i B a r a n g a k i b a t cacat m u t u
d a l a m j a n g k a w a k t u y a n g d i t e n t u k a n m a k a KAUR/KASI/TPK a k a n m e n g h i t u n g
biaya p e r b a i k a n y a n g d i p e r l u k a n , d a n KAUR/KASI/TPK secara l a n g s u n g a t a u
m e l a l u i p i h a k k e t i g a y a n g d i t u n j u k oleh KAUR/KASI/TPK a k a n m e l a k u k a n
p e r b a i k a n t e r s e b u t . Penyedia berkewajiban u n t u k m e m b a y a r b i a y a p e r b a i k a n
a t a u p e n g g a n t i a n t e r s e b u t sesuai d e n g a n k l a i m y a n g d i a j u k a n secara t e r t u l i s
oleh KAUR/KASI. Biaya t e r s e b u t d a p a t d i p o t o n g oleh KAUR/KASI/TPK d a r i
n i l a i t a g i h a n Penyedia.
17. PERUBAHAN SPK

a. SPK h a n y a d a p a t d i u b a h m e l a l u i a d e n d u m SPK.
b . PerubahanSPK b i s a d i l a k s a n a k a n a p a b i l a d i s e t u j u i oleh p a r a p i h a k , m e l i p u t i :
1) perubahem p e k e i j a a n d i s e b a b k a n oleh s e s u a t u h a l y a n g d i l a k u k a n oleh para
p i h a k d a l a m SPK sehingga m e n g u b a h l i n g k u p pekerjaan d a l a m SPK;
2) p e r u b a h a n j a d w a l p e l a k s a n a a n pekerjaan a k i b a t a d a n y a p e r u b a h a n
pekerjaan;
3) p e r u b a h a n h a r g a SPK a k i b a t a d a n y a p e r u b a h a n pekerjaan d a n / a t a u
p e r u b a h a n p e l a k s a n a a n pekerjaan.
18. PERISTIWA KOMPENSASI

a. Peristiwa Kompensasi d a p a t d i b e r i k a n k e p a d a penyedia d a l a m h a l sebagai
berikut:
1) KAUR/KASI/TPK m e n g u b a h j a d w a l y a n g d a p a t m e m p e n g a r u h i pelaksanaan
pekeijaan;
2) k e t e r l a m b a t a n p e m b a y a r a n k e p a d a penyedia;
3) KAUR/KASI/TPK t i d a k m e m b e r i k a n gambar-gambar, spesifikasi d a n / a t a u
i n s t r u k s i sesuai j a d w a l y a n g d i b u t u h k a n ;
4) penyedia b e l u m b i s a m a s u k ke l o k a s i sesuai j a d w a l ;
5) KAUR/KASI/TPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk
m e l a k u k a n p e n g u j i a n t a m b a h a n y a n g setelah d i l a k s a n a k a n p e n g u j i a n
temyata tidak ditemukan kemsakan/kegagalan/penyimpangan;
6) KAUR/KASI/TPK m e m e r i n t a h k a n p e n u n d a a n p e l a k s a n a a n p e k e i j a a n ;
7) KAUR/KASI/TPK m e m e r i n t a h k a n u n t u k m e n g a t a s i k o n d i s i t e r t e n t u y a n g
t i d a k d a p a t d i d u g a s e b e l u m n y a d a n d i s e b a b k a n oleh KAUR/KASI/TPK;
8j k e t e n t u a n l a i n d a l a m SPK.
b . J i k a Peristiwa Kompensasi mengakibatkan keterlambatan penyelesaian
pekerjaan m a k a KAUR/KASI/TPK b e r k e w a j i b a n m e m b e r i k a n p e r p a n j a n g a n
w a k t u penyelesaian pekerjaan.
c. Perpanjangan w a k t u penyelesaian pekerjaan h a n y a d a p a t d i b e r i k a n j i k a
b e r d a s a r k a n d a t a p e n u n j a n g d a n p e r h i t u n g a n k o m p e n s a s i y a n g d i a j u k a n oleh
penyedia k e p a d a KAUR/KASI/TPK, d a p a t d i b u k t i k a n p e r l u n y a t a m b a h a n
w a k t u a k i b a t Peristiwa Kompensasi.
d . Penyedia t i d a k b e r h a k atas p e r p a n j a n g a n w a k t u penyelesaian pekerjaan j i k a
penyedia gagal a t a u l a l a i u n t u k m e m b e r i k a n p e r i n g a t a n d i n i d a l a m
19. PERPANJANGAN WAKTU

a. J i k a terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan a k a n
perpanjangan Tanggal Penyelesaian befdasafkan data penunjang.
KAUR/KASI/TPK m e m p e r p a n j a n g Tanggal Penyelesaian Pekeijaan secara
t e r t u l i s . Perpanjangan Tanggal Penyelesaian h a r u s d i l a k u k a n m e l a l u i a d e n d u m
b . KAUR/KASI d a p a t m e n y e t u j u i p e r p a n j a n g a n w a k t u p e l a k s a n a a n setelah
m e l a k u k a n p e n e l i t i a n t e r h a d a p u s u l a n t e r t u l i s y a n g d i a j u k a n oleh penyedia.

a. Penghentian SPK d a p a t d i l a k u k a n k a r e n a pekerjaan s u d a h selesai a t a u terjadi
Keadaan K a h a r .
b. P e m u t u s a n SPK d a p a t d i l a k u k a n oleh p i h a k penyedia atau pihak
KAUR/KASI/TPK.
apabila:
memperbaiki kelalaiannya dalam j a n g k a w a k t u yang telah ditetapkan;
2) penyedia t a n p a p e r s e t u j u a n KAUR/KASI/TPK, t i d a k m e m u l a i pelaksanaan
pekeijaan;
3) penyedia m e n g h e n t i k a n pekerjaan selama 2 8 (dua p u l u h delapan) h a r i d a n
penghentian i n i tidak tercantum dalam program m u t u ;
4) penyedia b e r a d a d a l a m k e a d a a n p a i l i t ;
5) penyedia selama Masa SPK gagal m e m p e r b a i k i Cacat M u t u d a l a m j a n g k a
w a k t u y a n g d i t e t a p k a n oleh KAUR/KASI/TPK;
6) d e n d a k e t e r l a m b a t a n p e l a k s a n a a n pekerjaan a k i b a t k e s a l a h a n penyedia
s u d a h m e l a m p a u i 5 % (lima perseratus) d a r i h a r g a SPK d a n KAUR/KASI/TPK
m e n i l a i b a h w a Penyedia t i d a k a k a n sanggup menyelesaikan sisa p e k e i j a a n ;
7) KAUR/KASI/TPK m e m e r i n t a h k a n penyedia u n t u k m e n u n d a pelaksanaan
pekerjaan, d a n p e r i n t a h t e r s e b u t t i d a k d i c a b u t selama 2 8 (dua p u l u h
delapan) h a r i ;
8) penyedia t e r b u k t i m e l a k u k a n K K N , k e c u r a n g a n d a n / a t a u p e m a l s u a n d a l a m
proses Pengadaan y a n g d i p u t u s k a n oleh i n s t a n s i y a n g berwenang; d a n / a t a u
9) p e n g a d u a n t e n t a n g p e n y i m p a n g a n p r o s e d u r , d u g a a n K K N d a n / a t a u
pelanggaran persaingan sehat d a l a m p e l a k s a n a a n pengadaan d i n y a t a k a n
b e n a r oleh i n s t a n s i y a n g berwenang.
d . D a l a m h a l p e m u t u s a n SPK d i l a k u k a n k a r e n a k e s a l a h a n penyedia, penyedia
m e m b a y a r denda;
e. D a l a m h a l p e m u t u s a n SPK d i l a k u k a n k a r e n a KAUR/KASI/TPK t e r l i b a t
p e n y i m p a n g a n prosedur, m e l a k u k a n K K N d a n / a t a u pelanggaran persaingan
sehat d a l a m p e l a k s a n a a n pengadaan, m a k a KAUR/KASI/TPK d i k e n a k a n s a n k s i
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
2 1 . KETERLAMBATAN PELAKSANAAN PEKERJAAN D A N KONTRAK KRITIS (UNTUK

PEKERJAAN KONSTRUKSI BANGUNAN)
a. A p a b i l a Penyedia t e r l a m b a t m e l a k s a n a k a n pekerjaan sesuai j a d w a l , m a k a
KAUR/KASI/TPK h a r u s m e m b e r i k a n p e r i n g a t a n secara t e r t u l i s a t a u d i k e n a k a n
ketentuan tentang kontrak kritis.
b . K o n t r a k d i n y a t a k a n k r i t i s a p a b i l a r e n c a n a fisik p e l a k s a n a a n 7 0 % - 1 0 0 % d a r i
K o n t r a k , realisasi fisik p e l a k s a n a a n t e r l a m b a t k u r a n g d a r i 5 % d a r i r e n c a n a d a n
a k a n m e l a m p a u i t a h u n anggaran berjalan.
c. Penanganan k o n t r a k k r i t i s d a l a m h a l k e t e r l a m b a t a n p a d a h u r u f b,
KAUR/KASI/TPK setelah d i l a k u k a n r a p a t b e r s a m a K a u r / K a s i d a n Kepala Desa
sebelum t a h u n anggaran b e r a k h i r d a p a t l a n g s u n g m e m u t u s k a n K o n t r a k secara
sepihak d e n g a n m e n g e s a m p i n g k a n p a s a l 1266 K i t a b U n d a n g - U n d a n g H u k u m
Perdata.
22. PEMBAYARAN
KAUR/KASI/TPK telaih m e m e r i k s a h a s i l pekerjaan y a n g d i n y a t a k a n d a l a m berita
acara p e m e r i k s a a n d a n serah t e r i m a pekerjaan
a. p e m b a y a r a n prestasi h a s i l pekerjaan y a n g d i s e p a k a t i d i l a k u k a n oleh
KAUR/KASI/TPK, dengan k e t e n t u a n :
1) penyedia t e l a h m e n g a j u k a n t a g i h a n d i s e r t a i l a p o r a n h a s i l pekerjaan;
2) Pembayaran d i l a k u k a setelah b a r a n g / j a s a diterima/selesai d i l a k s a n a k a n d a n
KAUR/KASI/TPK t e l a h m e m e r i k s a h a s i l pekerjaan y a n g d i n y a t a k a n d a l a m
b e r i t a a c a r a p e m e r i k s a a n d a n serah t e r i m a pekerjaan
3) p e m b a y a r a n h a r u s d i p o t o n g d e n d a (apabila ada), d a n pajak ;
b, p e m b a y a r a n h a n y a d i l a k u k a n setelah pekerjaan selesai 100% (seratus

perseratus) d a n B e r i t a Acara p e n y e r a h a n pekerjaan d i t e r b i t k a n .
23. DENDA
a. Penyedia berkewajiban u n t u k m e m b a y a r s a n k s i b e r u p a D e n d a sebagai akibat
w a n p r e s t a s i a t a u cidera j a n j i t e r h a d a p k e w a j i b a n - k e w a j i b a n penyedia d a l a m
SPK i n i .
b. J i k a pekerjaan t i d a k d a p a t diselesaikan d a l a m j a n g k a w a k t u pelaksanaan
pekerjaan k a r e n a k e s a l a h a n a t a u k e l a l a i a n Penyedia m a k a Penyedia
berkewajiban u n t u k m e m b a y a r d e n d a k e p a d a P e m e r i n t a h Desa sebesar 1/1000
(satu permil) dari nilai SPK ( t i d a k t e r m a s u k PPN) untuk setiap
h a r i k e t e r l a m b a t a n , m a k s i m a l 5 % (lima perseratus) d a r i n i l a i SPK (tidak
t e r m a s u k PPN)
c. Pembayaran D e n d a t i d a k m e n g u r a n g i t a n g g u n g j a w a b penyedia.
24. KEADAAN KAHAR

a. Keadaan K a h a r adadah s u a t u keadaan y a n g t e r j a d i d i l u a r k e h e n d a k p a r a p i h a k
d a n t i d a k d a p a t d i p e r k i r a k a n sebelumnya, sehingga k e w a j i b a n y a n g d i t e n t u k a n
d a l a m SPK m e n j a d i t i d a k d a p a t d i p e n u h i .
b. D a l a m h a l terjadi k e a d a a n K a h a r , Penyedia m e m b e r i t a h u k a n tentang
terjadinya Keadaan K a h a r kepada KAUR/KASI/TPK secara t e r t u l i s d a l a m
w a k t u s e l a m b a t - l a m b a t n y a 14 (empat belas) h a r i kalender sejak t e i j a d i n y a
Keadaan K a h a r y a n g d i k e l u a r k a n oleh p i h a k / i n s t a n s i y a n g b e r w e n a n g sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
c. T i d a k t e r m a s u k Keadaan K a h a r a d a l a h h a l - h a l m e r u g i k a n y a n g d i s e b a b k a n
oleh p e r b u a t a n a t a u k e l a l a i a n p a r a p i h a k .
d . K e t e r l a m b a t a n p e l a k s a n a a n pekerjaan y a n g d i a k i b a t k a n oleh t e i j a d i n y a
Keadaan K a h a r t i d a k d i k e n a k a n s a n k s i .
e. Setelah t e r j a d i n y a Keadaan K a h a r , p a r a p i h a k d a p a t m e l a k u k a n kesepakatan,
y a n g d i t u a n g k a n d a l a m p e r u b a h a n SPK.
25. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

KAUR/KASI d a n penyedia berkewajiban u n t u k b e r u p a y a s u n g g u h - s u n g g u h
menyelesaikan secara d a m a i s e m u a p e r s e l i s i h a n y a n g t i m b u l d a r i a t a u
b e r h u b u n g a n d e n g a n SPK i n i a t a u i n t e r p r e t a s i n y a selama a t a u setelah
p e l a k s a n a a n pekerjaan. J i k a perselisihan t i d a k d a p a t diselesaikan secara
m u s y a w a r a h m a k a perselisihan a k a n diselesaikan m e l a l u i K a n t o r k e p a n i t e r a a n
p e n g a d i l a n negeri Pacitan.
26. LARANGAN PEMBERIAN K O M I S I

Penyedia m e n j a m i n b a h w a t i d a k s a t u p u n p e r s o n i l P e m e r i n t a h Desa t e l a h a t a u
akan menerima komisi atau k e u n t u n g a n tidak sah lainnya baik langsung m a u p u n
t i d a k l a n g s u n g d a r i SPK i n i . Penyedia m e n y e t u j u i b a h w a pelanggaran syarat i n i
m e r u p a k a n pelanggaran y a n g m e n d a s a r t e r h a d a p SPK i n i .
KAUR/KAsi/TPK.'."^
[tanda tangan dan cap (jika salinan asli [tanda tangan dan cap (jika salinan asli ini
iniuntuk Penyedia maka rekatkan untuk proyek/satuan kerja Pejabat
meterai Rp 6.000,-)] Pembuat Komitmen maka rekatkan meterai
Rp 6.000,-)]
[nama lengkap]
[nama lengkap]
[jabatan]
Lampiran
LAMPIRAN DAFTAR lOJAimTAS DAN HARGAL
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
TAHUNANGGARAN

No. Jumlah Satuan J u m l a h Harga
1.
2.
JUMLAH
JUMLAH TOTAL
Terbilang:

KAUR/KASI/TPK
[nama lengkap] fnama lengkapl

[jabatan]
E. BENTUK SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA
URUSAN/SEKSI
DESA
Pacitan* - -20.^,,
Nomor :
Lampiran : berkas
Kepada Yth.
Di
PACITAN
Perihal : Penunjukan Penyedia Barang/Jasa untuk Pelaksanaan Paket

Pengadaan [diisi nama pekerjaan}
Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor

tanggal t e n t a n g p e n a w a r a n pekerjaan dengan
h a s i l negosiasi h a r g a sebesar Rp ( rupiah) kami nyatakan
diterima/disetUjUi.
Sebagai t i n d a k l a n j u t d a r i S u r a t P e n u n j u k a n Penyedia B a r a n g / J a s a a (SPPBJ) i n i
S a u d a r a d i h a r u s k a n m e n a n d a t a n g a n i SPK p a l i n g l a m b a t 14 (empat belas) h a r i kerja
setelah d i t e r b i t k a n n y a SPPBJ. Kegagalan S a u d a r a u n t u k m e n e r i m a p e n u n j u k a n i n i
y a n g d i s u s u n b e r d a s a r k a n evaluasi t e r h a d a p p e n a w a r a n S a u d a r a , a k a n d i k e n a k a n
s a n k s i sesuai k e t e n t u a n d a l a m P e r a t u r a n P e r u n d a n g a n Pengadaan B a r a n g / J a s a
Desa.
Desa
KAUR/KASI/TPK
[ t a n d a tangan]
fnama lengkanll
Tembusan Yth. :
h
2.
dst
F, SURAT PERINTAH PENGIRIMAN
Nomor:
Paket Pekerjaan :
Yang bertanda tangan di bawah i n i :

Nama : [nama Kaur/Kasi]
Jabatan : [Kaur/Kasi ]
Alamat : [alamat ]
berdasarkan SPK nomor tanggal

bersama i n i memerintahkan :
Nama : [ n a m a Penyedia B a r a n g ]
Alamat ; [alamat Penyedia Barang]
y a n g d a l a m h a l i n i d i w a k i l i oleh
s e l a n j u t n y a d i s e b u t sebagai Penyedia;
u n t u k m e n g i r i m k a n b a r a n g d e n g a n m e m p e r h a t i k a n k e t e n t u a n - k e t e n t u a n sebagai
berikut:
1. Rinci£in B a r a n g sebagaimana d a l a m SPK;
2. Tanggal m u l a i p e n g i r i m a n B a r a n g : ;
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan p e r s y a r a t a n d a n k e t e n t u a n SPK;
4 . W a k t u penyelesaian : selama ( ) hari
kalender d a n pekerjaan h a r u s s u d a h selesai p a d a t a n g g a l
5. A l a m a t p e n g i r i m a n b a r a n g :
6. Denda: Terhadap setiap h a r i k e t e r l a m b a t a n penyelesaian pekerjaan Penyedia J a s a
a k a n d i k e n a k a n D e n d a K e t e r l a m b a t a n sebesar 1/1000 (satu permil) d a r i Nilai SPK
(tidak t e r m a s u k PPN).
[tempat], [tanggal] [bulan] [tahun]
U n t u k d a n atas n a m a Desa
KAUR/KASI/TPK,..
[nama lengkap]
Menerima dan menyetujui:

U n t u k d a r i atas n a m a , . . . . . . , , , , . , . . , , , . , . [ n a m a Penyedia]
fnama lengkap]
[jabatan]
G. BERITA A C A R A P E M B U K A A N D A N EVALUAsi P E N A W A R A N
NOMOR :
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
TAHUN ANGGARAN :
Pada h a r i i n i tanggal bulan tahun Kami

s e l a k u KAUR/KASI menyelenggarakan Penilaian t e r h a d a p D o k u m e n Penawaran U D . /
CV. / Toko d e n g a n h a s i l sebagai b e r i k u t :
NO. PENELITIAN PENAWARAN KETERANGAN KETERANGAN
A S u r a t Penawaran
• A l a m a t T u j u a n Penawaran Sesuai / Tidak
Sesuai
• Bertanggal Ya/ Tidak
Sesuai / Tidak
Sesuai
• Ditandatangani Ya / Tidak
civLUI / i lilipXilcUl
LJLl
• Jangka Waktu Surat Sesuai / Tidak

Ppn wp rp n Se^jni
• Jangka Waktu Pelaksanaan Sesuai / Tidak
Pekerjaan Sesuai
B Daftar Kuantitas dan Harga Ya/ Tidak
lengkap d a n m e n a w a r s e l u r u h
i t e m pekerjaan
Spesifikasi T e k n i s sesuai Sesuai / Tidak
C
spesifikasi y a n g d i s y a r a t k a n Sesuai
J a d w a l w a k t u p e l a k s a n a a n sesuai
Sesuai / Tidak
D tidak melampaui batas yang
Sesuai
ditetapkan
Total h a r g a p e n a w a r a n t i d a k
E Ya/Tidak
m e l e b i h i HPS
HASIL EVALUASI LULUS / GUGUR
D e m i k i a n B e r i t a Acara i n i d i b u a t d a l a m r a n g k a p s e c u k u p n y a u n t u k d i p e r g u n a k a n
sebagaimana m e s t i n y a .
KAUR/KASI/TPK
ii. B E R i f A A C A R A PENiLAlAN K U A L i F i K A s i
NOMOR :
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
TAHUN ANGGARAN :
Pada h a r i i n i tanggal bulan tahun Kami

s e l a k u KAUR/KASI/TPK menyelenggarakan Penilaian t e r h a d a p D o k u m e n
K u a l i f i k a s i U D . / CV. / Toko d e n g a n hasilsebagai b e r i k u t :
NO. PENILAIAN K E L E N G K A P A N HASIL EVALUASI KETERANGAN
Ada, Memenuhi /
Menandata ngani Pakta
1. Tidak Ada, Tidak
Integritas
Memenuhi
Kesesuaian Izin Usaha Ada, Memenuhi/
2. Dengan Pekerjaan Yang Tidak Ada, Tidak
Dilaksanakan Memenuhi
M e m i l i k i NPWP d a n Telah
3. Tidak Ada, Tidak
M e l u n a s i Kewajiban Pajak
Memenuhi
Ada, Memenuhi /
Perusahaan d a n Penguins
4. Tidak Ada, Tidak
Tidak M a s u k Daftar H i t a m
Memenuhi
Perusahaan T i d a k Sedang
Ada, Memenuhi /
Dalam Pengawasan
5. Tidak Ada, Tidak
Pengadilan T e r k a i t K e u a n g a n
Memenuhi
Perusahaan
Ada, Memenuhi /
Membuat Surat Pemyataan
6. Tidak Ada, Tidak
Kebenaran D o k u m e n
Memenuhi
HASIL EVALUASI KUALIFIKASI LULUS / GUGUR
Demikian Berita Acara i n i dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan

(Nama Desa) , - -20

KAUR/KASI/TPK
I. B E R I T A ACARA K L A R I F I K A S I T E K N I S DAN NEGOSIASI H A R G A
NOMOR :
KEGIATAN :
PEKERJAAN
T A H U N ANGGARAN:
Pada h a r i i n i , tanggal bulan tabun , k a m i selaku

KAUR/KASI/TPK menyelenggarakan k l a r i f i k a s i t e k n i s d a n negosiasi h a r g a t e r h a d a p
penawaran dari sebagai b e r i k u t :
NO. URAIAN K L A R I F I K A S I HASIL KLARIFIKASI
1. KAUR/KASI/TPK mempertfi n y a k a n (Contoh : "UD/CV ") sanggup
menyediakan barang/jasa
kesanggupan m e n y e d i a k a n sebagaimana sepesifikasi t e k n i s y a n g
Barang/Jasaa sebagaimana d i t e t a p k a n dengan j a n g k a waktu
spesifikasi t e k n i s y a n g d i t e t a p k a n p e l a k s a n a a n sesuai peraiintaan
dengan j a n g k a w a k t u pelaksanaan KAUR/KASI/TPK
sesuai p e r m i n t a a n KAUR/KASI/TPK
2. KAUR/KASI/TPK mempertanyakan
Kesanggupan memuenKan garcinsi

Barang/Jasa yang dipersyaratkan.
3. KAUR / KASI/TPK meminta barga (Contoh : "UD/CV ")
penawaran u n t u k lebib rendab dari menyatakan babwa barga penawaran
b a r g a p e n a w a r a n s e m u l a y a i t u Rp. s u d a b diperhitungkan dengan
seksama sesuai b a r g a pasar d a n
bersedia untuk melaksanakan
pengadaan i n i d e n g a n b a r g a s a m a
d e n g a n p e n a w a r a n y a i t u sebesar Rp.
( rupiah)
(Contoh: "UD/CV. ")
m e n y a n g g u p i harga negosiasi l e b i h
r e n d a b d a r i b a r g a penawarcm y a i t u
sebesar Rp. ( rupiah)
1) KAUR/KASI/TPK dan (PENYEDIA) telab sepakat dengan
p e m e n u h a n spesifikasi t e k n i s , w a k t u p e l a k s a n a a n serta l a y a n a n p u m a Jual d a n /
g a r a n s i B a r a n g / J a s a a sebagaimana t e l a b d i t e n t u k a n d a l a m S u r a t Pesanan,
d e n g a n b a r g a negosiasi y a i t u Rp ( Rupiah) y a n g d i n i l a i
wajar, sesuai b a r g a pasar d a n d a p a t d i p e r t a n g g u n g j a w a b k a n .
2) Harga negosiasi t e r s e b u t s u d a b t e r m a s u k pajak-pajak, bea m a t e r a i , k e u n t u n g a n
p e m s a h a a n , d a n telab d i p e r b a n d i n g k a n d e n g a n H a r g a P e r k i r a a n S e n d i r i (HPS).
D e m i k i a n B e r i t a A c a r a K l a r i f i k a s i T e k n i s D a n Negosiasi H a r g a i n i t e l a b d i s e t u j u i
k e d u a belab p i b a k , d i b u a t d a l a m r a n g k a p s e c u k u p n y a u n t u k d i p e r g u n a k a n
UD./ C V . / T o k o KAUR/KASI/TPK
Lampiran
L A M P I R A N B E R I T A A C A R A K L A R I F I K A S I T E K N I S DAN N E G O S I A S I H A R G A
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
T A H UN A N G G A R A N :
URAIAN HARGA SATUAN HARGA
NO. J U L . SAT.
PEKERJAAN PENAWARAN HPS NEGOSIASI NEGOSIASI
1.
2.
JUlVrT.AH TOTAL
Terbilang:
Nb : J U m l a h t o t a l sUdah t e r m a s u k Pajak
UD./ C V . / T o k o KAUR/KASI/TPK.
Pimpinan / Pemilik
Ji B E R I T A A C A R A H A S I L PENGADAAN BARANG/JASA
NOMOR :
KEGIATAN :
PEKERJAAN
TAHUN ANGGARAN:
Pada h a r i i n i tanggal bulan tahun k a m i selaku

KAUR/KASI/TPK telab selesai menyelenggarakan E v a l u a s i Pengadaan B a r a n g / J a s a
d e n g a n metode S i s t e m G u g u r u n t u k p a k e t pekerjaan t e r s e b u t d i atas dengan b a s i l
sebagai b e r i k u t :
1. T a h a p P r o s e s
a. N i l a i HPS
b . U n d a n g a n Pengadaan B a r a n g / J a s a :
c. P e m a s u k a n Penawaran
d . E v a l u a s i Penawaran d a n K u a l i f i k a s i :
e. K l a r i f i k a s i T e k n i s d a n Negosiasi H a r g a :
f. Penetapan Penyedia :
2. Kesimpulan
Sesuai b a s i l evaluasi d a n negosiasi h a r g a p a d a pekerjaan
d i n y a t a k a n m e m e n u h i p e r s y a r a t a n k u a l i f i k a s i , evaluasi t e k n i s , d a n negosiasi
b a r g a u n t u k melsiksanakan pekerjaan t e r s e b u t d i a t a s a d a l a b sebagai b e r i k u t :
• Penyedia J a s a :
" Nama P i m p i n a n :
• Alamat :
• No. T e l p . / F a x . :
• E-mail :
• Harga P e n a w a r a n
( setelah negosiasi ) :
• NPWP :
D e m i k i a n B e r i t a Acara H a s i l Pengadaan B a r a n g / J a s a i n i d i b u a t d a l a m r a n g k a p
s e c u k u p n y a u n t u k d i p e r g u n a k a n sebagaimana m e s t i n y a
KAUR/KASI/TPK.
Lampiran
Nomor:
KEGIATAN : P E L A K S A N A A N P E M I L I H A N B A R A N G DAN J A S A M E L A L U I XDfIN

PEKERJAAN : B E L A N J A M A K A N DAN MINUM R A P A T

1.
2.
JUMLAH
JUMLAH TOTAL
Terbilang:
KAUR/KASI/TPK PENYEDIA BARANG / JASA

Pimpinan/Pemilik
BUPATI PACITAN
INDARTATO
LAMPIRAN V
NOMOR 4 6 T A H U N 2 0 1 9
TENTANG PEDOMAN PENGADAAN BARANG/JASA D I D E S A .
D O K U M E N PENGADAAN BARANG/JASA KONSTRUKSI MELALUI PENYEDIA

D E N G A N NILAI SAMPAI D E N G A N R p 1 0 . 0 0 0 . 0 0 0 , 0 0
B . D A F T A R K U A N T I T A S , S P E S I F I K A S I T E K N I S DAN H A R G A
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
TAHUNANGGARAN :
J e n i s dan Spesifikasi Jumlah

No. Jumlah Satuan Harga
pekeijaan konstruksi Harga
1.
2.
JUMLAH TOTAL
Terbilang:
Nb: J u m l a h t o t a l s u d a h t e r m a s u k Pajak
(Nama Desa) , - -20

TPK
1. K e t u a 1.
2. Sekretaris 2.
3. Anggota 3.
4. Anggota 4.
5. Anggota 5.
F. B E R I T A A C A R A P E M E R I K S A A N DAN S E R A H T E R I M A H A S I L P E K E R J A A N
Lampiran
Nomor : / TPK / B L P B J / M A M I N / X I / 2 0 1 8
KEGIATAN
PEKERJAAN
TAHUNANGGARAN

No. Jumlah Satuan
1.
2.
JUB d L A H TOTAL
Terbilang:
Nb: J u m l a h t o t a l s u d a h t e r m a s u k Pggak
TPK PENYEDIA BARANG / JASA

1. K e t u a 1. UD./ C V . / T o k o
2. Sekretaris 2.
3. Anggota 3.
4 . Anggota 4.
5. Anggota 5.
Pimpinan/Pemilik
BUPATI PACITAN
INDARTATO
LAMPIRAN V I
NOMOR 4 6 T A H U N 2 0 1 9
TENTANG PERUBAHAN A T A S PERATURAN BUPATI NOMOR 17 TAHUN 2019
DOKUMEN PENGADAAN BARANG/JASA KONSTRUKSI MELALUI PENYEDIA

D E N G A N NILAI D I A T A S R p 1 0 . 0 0 0 . 0 0 0 , 0 0 SAMPAI D E N G A N R p 2 0 0 . 0 0 0 . 0 0 0 , 0 0
B . H A R G A P E R K I R A A N S E N D I R I (HPS)
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
P A G U DANA :
TAHUNANGGARAN :
Sebagaimana t e r t u a n g d a l a m Rencana Kegiatan d a n A n g g a r a n Desa (RKAD) t a h u n

kegiatan r e k e n i n g belanja , perlu
m e n e t a p k a n Harga P e r k i r a a n S e n d i r i (HPS) sebagai b e r i k u t :
J e n i s dan Spesifikasi
No. Jumlah Satuan Harga J u m l a h Harga
pekeijaan konstruksi
1.
2.
JUMLAH TOTAL
Terbilang:
(Nama Desa) , - -20

TPK
1. K e t u a 1.
2 . Sekretaris 2.
3. Anggota 3.
4. Anggota 4.
5. Anggota 5.
C. DOKUMEN PERMINTAAN PENAWARAN
Lampiran 1
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
TAHUNANGGARAN :

pekerjaan k o n s t r u k s i Harga
L
2.
JUMLAH TOTAL
Terbilang:
Nb: J u m l a h t o t a l s u d a h t e r m a s u k P^'ak
(Nama Desa) , - -20
1. K e t u a 1.
2.
3. 3.
4. Anggota
5. Anggota 5
D. D O K U M E N P E N G A J U A N PENAWARAN
Lampiran 1
KOP PERUSAHAAN
DAFTAR KUANTITAS, SPESIFIKASZ T E K N I S DAN HARGA
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
TAHUNANGGARAN :

pekeijftan Harga
1.
2.
JUB d L A H TOTAL
Terbilang:
(Nama Desa) , - -20

E. B E R I T A A C A R A l a A R I F I K A S I T E K N I S DAN N E G O S I A S I H A R G A
Lampiran
B E R I T A A C A R A K L A R I F I K A S I T E K N I S DAN N E G O S I A S I H A R G A
NOMOR : / P P B J / B L P B J / MAMIN / DC / 2 0 1 8
KEGIATAN
PEKERJAAN
TAHUN ANGGARAN
HARGA SATUAN HARGA

NO. URAIAN JML. SAT.
NEGOSIASI NEGOSIASI
PENAWARAN HPS
1.
2.
JUMLAH TOTAL
Terbilang:
Nb; J u m l a h total sudah termasuk Pajak
(Nama Desa) , - -20

UD./ C V . / T o k o . TPK
1. K e t u a 1.
2. Sekretaris 2.
3. Anggota 3.
4. Anggota 4.
Pimpinan/Pemilik 5. Anggota 5.
F. S U R A T P E R I N T A H K E R J A (SPK)
Lampiran
KEGIATAN
PEKERJAAN
TAHUNANGGARAN :

No. Jumlah Satuan
1.
2.
JU] MLAH T O T A L
Terbilang:
Nb: J u m l E i h t o t a l s u d a h t e r m a s u k Pajak
U n t u k d a n a t a s n a m a Desa U n t u k d a n atas n a m a Penyedia

TPK
fnama lengkap] fnama lengkap]

[jabatan]
G. BERITA ACARA P E M E R I K S A A N DAN SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Lampiran
PEMERIKSAAN PAN S E R A H T E R I M A HASIL P E K E R J A A N
Nomor:
KEGIATAN
PEKERJAAN
TAHUNANGGARAN
J e n U dan Spesifikasi Harga Jumlah

No. Jumlah Satuan
1.
2.
JU] MLAH T O T A L
Terbilang:
TPK PENYEDIA BARANG / JASA

1. K e t u a 1. UD,/ C V . / T o k o
2. Sekretaris 2.
3. Anggota 3.
4 . Anggota 4.
5. Anggota 5.
BUPATI PACITAN
INDARTATO
LAMPIRAN V n
NOMOR 4 6 TAHUN 2 0 1 9
D O K U M E N P E N G A D A A N B A R A N G / J A S A NON K O N S T R U K S I M E L A L U I P E N Y E D I A
DENGAN NILAI DI ATAS R p R p 200.000.000,00
B . H A R G A P E R K I R A A N S E N D I R I (HPS)
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
P A G U DANA :
TAHUN ANGGARAN:
Sebagaimana t e r t u a n g d a l a m Rencana Kegiatan d a n A n g g a r a n Desa (RKAD) t a h u n

, perlu menetapkan Harga Perkiraan Sendiri
(HPS) sebagai b e r i k u t :
J e n U dan
Harga JumUh
No. Spesifikasi Teknis JumUh Satuan
Satuan Harga
Barang/Jasa
1.
2.
JU] MLAH T O T A L
Terbilang:
(Nama Desa) , - -20
TPK
1. 1.
2. Sekretaris ....
3. Anggota 3.
4. Anggota
5. Anggota 5
£. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
Lampiran 1
KOP PERUSAHAAN
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
TAHUNANGGARAN :

1.
2.
JUMLAH TOTAL
Terbilang:
PENYEDIA
F. S U R A T PERiNfAH K E R J A (SPK)
Lampiran
LAMPIRAN DAFTAR KUANirrAS DAN HARGA
KEGIATAN :
PEKERJAAN :
TAHUNANGGARAN :

1.
2.
JUMLAH TOTAL
Terbilang:
Nb: J u m l a h t o t a l s u d a h t e r m a s u k P^'ak
U n t u k d a n a t a s n a m a Desa U n t u k d a n atas n a m a Penyedia

TPK
[nama lengkap] [nama lengkap]

[jabatan]
J. B E R I T A ACARA K L A R I F I K A S I T E K N I S DAN NEGOSIASI HARGA
Lampiran
L A M P I R A N B E R I T A A C A R A K L A R I F I K A S I T E K N I S DAN N E G O S I A S I H A R G A
KEGIATAN
PEKERJAAN
TAHUN ANGGARAN
URAIAN HAROA SATUAN HAROA
NO. JML. SAT.
PEKERJAAN PENAWARAN HPS NEGOSIASI NEGOSIASI
1.
2.
JUMLAH T O T A L
Terbilang :
Nb: J U m l a h t o t a l sUdah t e r m a s u k Pajak
UD./ C V . / T o k o TPK
1. K e t u a
2. Sekretaris
3. Anggota
4. Anggota ..
Pimpinan/Pemilik 5. Anggota ..
L . B E R I T A A C A R A P E M E R I K S A A N DAN S E R A H T E R I M A H A S I L P E K E R J A A N
Lampiran
KEGIATAN : P E L A K S A N A A N P E M I L I H A N B A R A N G DAN J A S A M E L A L U I UNIN

PEKERJAAN : B E L A N J A MAKAN DAN MINUM R A P A T

1.
2.
JUMLAH TOTAL
Terbilang:
TPK PENYEDIA BARANG /JASA

1. K e t u a 1. UD./ C V . / T o k o
2. Sekretaris 2.
3. Anggota 3.
4. Anggota 4.
5. Anggota 5.
BUPATI PACITAN
INDARTATO

Perbup No 046 Tahun 2019 Lampiran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perbup No 046 Tahun 2019 Lampiran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I

PERATURAN BUPATI PACITAN

CONTOH F O R M A T DOKUMEN PENGADAAN MELALUI S W A K E L O L A

B . DAFTAR KUANTTTAS DAN HARGA BAHAN/MATERIAL

Nb: J u m l a h total sudah termasuk pajak

(Nama Desa) , - -20

Nb: J u m l a h total s u d a h termasuk pajak

(Nama Desa) , - -20

DOKUMEN PENGADAAN BARANG/JASA NON KONSTRUKSI MELALXH

KASI/KAUR/TPK PENYEDIA BARANG/JASA

DOKUMEN PENGADAAN BARANG/JASA NON KONSTRUKSI MELALXH

Sebagaimana t e r t u a n g d a l a m Rencana Kegiatan d a n Anggaran Desa (RKAD)

J e n i s dan Spesifikasi Harga

(Nama Desa) -20

Bersama i n i k a m i bermaksud m e l a k u k a n pemesanan Barang/Jasa kepada

(Nama Desa)w»..Ji*M -20

DAFTAR KUANTITAS, S P E S I F I K A S I T E K N I S DAN HARGA

J e n i s dan Spesifikasi Harga Jumlah

(Nama Desa) , - -20

GAMBAR/BROSUR (APABRA ADA)

JADWAL WAKTU PELAKSANAAN

Pelaksanaan pekerjaan akan dilaksanakan selama. h a r i dengan penncian

1 Uraian Pekerjaan .„.::':,,:::::•::•:::::•:::,:;:. ••:";•]

(Nama Desa) - -20

(Nama desa) , - -20

Sehubungan dengan Dokumen Permintaan Penawaran dari

D A F T A R KUANTITAS, S P E S I F I K A S IT E K N I S DAN HARGA

J e n i s dan Spesifikasi Harga Jumlah

(Nama Desa) , - -20

JADWAL WAKTU PELAKSANAAN

(Nama Desa) , -20

Dengan ini menyatakan bahwa :

Demikian Surat Pemyataan i n i d i b u a t dengan s e b e n a m y a d a n a p a b i l a

(Nama Desa) , - -20

HARGA SATUAN HARGA

(Nama Desa) -20

Tanggal Surat Permintaan Penawaran:

Tanggal B e r i t a Acara K l a r i f i k a s i t e k n i s d a n Negosiasi:

S U M B E R DANA: d i b e b a n k a n atas Rencana Kegiatan d a n Anggaran Desa

N i l a i K o n t r a k t e r m a s u k Pajak (pajak p u s a t d a n daerah) sebesar Rp

Penyedia b e r k e w a j i b a n u n t u k m e m a t u h i Syarat U m u m SPK sebagai b e r i k u t :

13. PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

14. W A K T U PENYELESAIAN PEKERJAAN

15. SERAH TERIMA PEKERJAAN

17. PERUBAHAN SPK

18. PERISTIWA KOMPENSASI

19. PERPANJANGAN WAKTU

20. PENGHENTIAN D A N PEMUTUSAN SPK

2 1 . KETERLAMBATAN PELAKSANAAN PEKERJAAN D A N KONTRAK KRITIS

20. PENGHENTIAN D A N PEMUTUSAN SPK

2 1 . KETERLAMBATAN PELAKSANAAN PEKERJAAN D A N KONTRAK KRITIS

D A F T A R KUANTITAS, SPESIFIKASI T E K N I S DAN HARGA

J e n i s dan Spesifikasi Harga Jumlah

U n t u k d a n atas n a m a Desa U n t u k d a n atas n a m a Penyedia

fnama lengkap] (nama lengkap]

Yang bertanda tangan d i bawah i n i ;

berdasarkan SPK nomor tanggal

Menerima dan menyetujui:

U n t u k d a n atas n a m a [nama Penyedia]

Pada h a r i i n i , tanggal bulan tahun kami yang

Dengan ini menyatakan :

D e m i k i a n B e r i t a Acara Pemeriksaan d a n Penerimaan H a s i l Pekerjaan i n i d i b u a t d a n

PENYEDIA BARANG / JASA