CONTOH
FORMAT LPJ
(CONTOH)
DESA ........................
KECAMATAN .......................
KABUPATEN ................................
TAHUN 2021
I. CONTOH FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN BANKEU PEMDES RTLH 2021
KOP DESA
….…, ……………2021
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Gubernur Jawa Tengah
Lampiran : C.q.Yth. Kepala Dinas Perumahan
Perihal : Laporan Pelaksanaan Rakyat dan Kawasan Permukiman
Bantuan Keuangan Pemerintah Desa Provinsi Jawa Tengah
RTLH 2021 di-
SEMARANG
………………………….. …………………………
NIP.
1. Bidang : …………………
2. Kegiatan : …………………
NO JUMLAH
PENERIMA URAIAN
. (Rp.)
1 2 3 4
JUMLAH (Rp.)
Bukti-bukti pengeluaran atau belanja tersebut diatas sebagai terlampir, untuk kelengkapan
administrasi dan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
..........................., .............................
Kepala Desa
Materai
Rp.10.000
..............................................................
Cara pengisian:
1. Bidang diisi dengan kode rekening berdasarkan klasifikasi kelompok belanja desa.
2. Kegiatan diisi dengan kode rekening sesuai dengan urutan kegiatan dalam APBDesa
3. Kolom 1 diisi dengan nomor urut
4. Kolom 2 diisi dengan penerima pembayaran yang ada di bukti belanja
5. Kolom 3 diisi dengan uraian keperluan belanja
6.kolom 4 diisi dengan jumlah belanja
7. baris jumlah diisi jumlah keseluruhan
III. "CONTOH"
LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA
Nama Kegiatan : Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH 2021
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nama Penerima :
Alamat
:
Yang diperbaiki : Struktur/atap/dinding (coret yang tidak diperbaiki)
A. PEMBELIAN MATERIAL / BAHAN BANGUNAN
No. Uraian Volume Satuan Harga satuan Jumlah
I. Bahan Bangunan
1. Semen 30 sak
2. Pasir 7 m3
3. Kawat 8” 30 bh
4. Kawat 6” 14 bh
5. Pintu 2 bh
6. Kusen 2 bh
7. Benang 4 rol
8. Paku 6 kg
9. Kawat Bandret 3 kg
10. Asbes 10 lbr
11. Batako 450 bh
Jumlah : I
*harga di atas sudah termasuk pajak
II. Biaya Operasional
Bop maks 5% dari total
Bantuan RTLH
Jumlah : II
Jumlah : I + II Rp. 10.000.000,-
KOP DESA
A. PENDAHULUAN
Tiada kata yang patut kita ucapkan selain ucapan syukur kepada Allah.SWT,
karena atas segala limpahan nikmat dan karunia-Nya, sholawat dan salam semoga
terlimpah dan tercurah kepada Nabi Besar Muhammad SAW.
Rehabilitasi rumah tidak layak huni adalah merupakan salah satu program
pemerintah untuk menanggulangi kemiskinan penduduk di Desa ……., Kecamatan
…….., Kabupaten ………., Provinsi Jawa Tengah, kondisi rumah di Desa , sebagian
belum memenuhi standarisasi rumah sehat dan bersih, maka dengan ini sangatlah
diperlukan Rehabilitasi rumah tidak layak huni tersebut, sehingga masyarakat dapat
merasakan dan meningkatkan taraf hidup yang layak, juga bisa meningkatkan ekonomi
Pada kesempatan ini kami berterimakasih kepada pemerintah atas program
pemberian bantuan keuangan kepada pemerintah desa sebesar Rp. 36.000.000,00
(Tiga Puluh Enam Juta Rupiah) kepada warga kami sehingga bisa memperbaiki atau
merenovasi rumah warga kami serta membangun beberapa bagian rumahagar bisa
menjadi lebih layak untuk di tempati. Hal ini juga memberikan nilai tambah dalam
kesejahteraan warga kami.
Oleh karena kami selaku desa penerima bantuan tersebut wajib memberikan
laporan pertanggungjawaban atas dana tersebut. Adapun realisasi atas rencana
pembangunan dalam penggunaan dana tersebut akan kami lampirkan dalam laporan
pertanggungjawaban ini.
………………………………………………………………………………………………………
…………………………….
Sesuai jumlah dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa yang kami
terima sebesar Rp. 12.000.000,- (Dua Belas Juta Rupiah) per orang, maka kami
berencana melakukan perbaikan beberapa bangunan yang ada di 3 (tiga) rumah warga
kami yang sebelumnya telah kami ajukan dalam bentuk Rencana Kegiatan. Adapun
rencana tersebut adalah
a. Melakukan perbaikan atau pergantian atap rumah
b. Pembangunan dinding
c. Memasang lantai rumah
d. Pembayaran upah padat karya sebanyak 3 orang per rumah
e. Konsumsi padat karya
D. WAKTU PELAKSANAAN
………………………………………………………………………………………………………
…………………………..
Sesuai dengan rencana pembangunan yang telah kami ajukan sebelumnya dan
kebutuhan perbaikan bangunan rumah warga kami. Maka kami di sini melakukan
beberapa perbaikan bangunan yang melebihi dengan rencana yang kami ajukan
sebelumnya karena dalam realisasinya ternyata masih ada sisa dana dan ada
kebutuhan lain dalam perbaikan bangunan rumah kami. Adapun realisasi pembangunan
tersebut yaitu : (contoh)
a. Perbaikan atau pergantian atap rumah
b. Pembangunan dinding
c. Pemasangan lantai rumah
d. Plesterisasi
F. SWADAYA MASYARAKAT
Demikian laporan pertanggungjawaban (LPJ) ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dijadikan bahan pemeriksaan terrealisasinya program Rehabilitasi Rumah Tidak Layak
Huni.di Desa…………... Kami sampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada
Pemerintah Provinsi Jawa Tengah karena telah memberikan dana bantuan kepada
Desa kami, dan tidak lupa kami sampaikan bahwa besar harapan kami bahwa dana per
rumah dapat ditingkatkan lagi jumlahnya.
KADES KASI/KAUR
NAMA :…………………………….
ALAMAT :……………………………….
KOORDINAT: ........................................................
a. TAMPAK DEPAN
0%
50%
100%
Keterangan :
0 % : Kondisi Rumah Awal
50 % : Proses Pelaksanaan (Gotong Royong)
100 % : Termanfaatkan
b. TAMPAK SAMPING
0%
50%
100%
2. Fotocopy Buku Rekening Desa (cetakan terakhir,setelah dana
bantuan masuk)
3. Surat Pernyataan Desa Telah Memperoleh Intervensi Bantuan RTLH
dari Prov. Jateng pada Tahun 2021
KOP Desa
Dengan Hormat,
*Desa _______________________ Kecamatan __________________ Kabupaten
________________* telah memperoleh Bantuan Keuangan Terhadap Pemerintah Desa
(Bankeupemdes) RTLH dari Provinsi Jawa Tengah pada Tahun 2021 dengan daftar terlampir.
Berkaitan dengan hal tersebut, desa akan melakukan perbaikan data di dalam SIKS NG.
Demikian surat pernyataan ini, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
Hormat Kami
Camat __________ Kepala Desa ________
Materai 10.000
Ttd & stempel Ttd & stempel
(Nama Terang) (Nama Terang)
OPD
Kabupaten _________
Tembusan :
1. Dinas Sosial Provinsi Jawa Tenggah
2. Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kabupaten _________
3. Kantor Camat _____________
DAFTAR BNBA