Keperluan kebutuhan tahun . . . .

**) Bantaeng
Isikan bulan/tanggal/tahun : 28 Desember 2018

no nama nip Golongan

1 2 3 4
1 19800412
WAHID HIDAYAT, S.Pd., M.Pd. 200502 1 008 Pembina, IV/a
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
 tmt golongan tmp_lhr tgl_lhr jk agama

5 6 7 8 9
01 Oktober 2016 Bantaeng 12 April 1980 Laki-laki ISLAM
 Format
08/17/1945
bb/tt/TTTT

jns_pe
alamat tmt capeg
g

10 11 12
Jalan Hasanuddin 1 Bantaeng 01 Februari 2005 PNSD
 Otomatis

jml klrg sk
status_peg gapok gator fung/struk
ditanggung trakhir

13 14 15 16 17 18

Pegawai Tetap Rp 3,385,700.00 Rp 3,385,700.00 Guru Madya 4 IV/a

 masa masa masa kerja masa kerja tgl lahir
tempat lahir
kerja gol kerja gol seluruh seluruh nama suami/istri suami /
suami/istri
tahun bulan tahun bulan istri
19 20 21 22 23 24 25
13 10 13 10 NURHIDAYAH, S.Pd. Sungguminasa 14 Agustus
 pekerjaan Suami/Istri penghslan istri /
nip_s/i tgl kawin
suami / istri ke- suami

26 27 28 29 30

19780814 201001 2 14 PNS 9 September 1 Rp 2,424,700.00

 15 14
20

status anak dari jenis dapat /

tempat lhr tgl lahir
nama anak ke1 anak suami / istri kelamin tidak
anak ke1 anak ke1
ke1 ke anak ke1 anak ke1
31 32 33 34 35 36 37
NAJDATUL AWWALIYAH Bantaeng 24 Februari A.K. 1 Perempuan Dapat
 23

status
status sekolah status
bekerja tempat lhr anak tgl lahir
kawin / kuliah nama anak ke2 anak
anak ke- ke2 anak ke2
anak ke1 anak ke1 ke2
1
38 39 40 41 42 43 44

- - Sekolah NAJIB AR RIZQ Sungguminasa27 Desember 2009A.K.

 dapat / status status
anak dari jenis sekolah /
tidak kawin bekerja
suami / istri kelamin kuliah anak nama anak ke3
anak anak anak ke-
ke anak ke2 ke2
ke2 ke2 2
45 46 47 48 49 50 51
1 Laki-laki Dapat - - Sekolah NAJWA AZ ZAHIRAH
 dapat / status status
status anak dari jenis sekolah
tempat lhr anak tgl lahir anak tidak kawin bekerja
anak suami / istri kelamin / kuliah
ke3 ke3 anak anak anak ke-
ke3 ke anak ke3 anak ke3
ke3 ke3 3
52 53 54 55 56 57.00 58.00 59 60

Sungguminsa 11 Desember 20 A.K. 1 Perempuan Dapat - - Sekolah

 dapat / status
tempat status anak dari jenis
tgl lahir tidak kawin
nama anak ke4 lhr anak anak suami / istri kelamin
anak ke4 anak anak
ke4 ke4 ke anak ke4
ke4 ke4
61 62 63 64 65 66 67 68

- - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
 jeni
s
status tgl dapat / status
sekolah tempat status anak dari kela
bekerja nama anak lahir tidak kawin
/ kuliah lhr anak anak suami / istri min
anak ke- ke5 anak anak anak
anak ke4 ke5 ke5 ke ana
4 ke5 ke5 ke5
k
69 70 71 72 73 74 75 76
ke5 77 78

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
 jeni
s
status tgl dapat / status
sekolah tempat status anak dari kela
bekerja nama anak lahir tidak kawin
/ kuliah lhr anak anak suami / istri min
anak ke- ke6 anak anak anak
anak ke5 ke6 ke6 ke ana
5 ke6 ke6 ke6
k
79 80 81 82 83 84 85 86
ke6 87 88

- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
 status tgl
sekolah tempat status anak dari jenis dapat /
bekerja nama anak lahir
/ kuliah lhr anak anak suami / istri kelamin tidak
anak ke- ke7 anak
anak ke6 ke7 ke7 ke anak ke7 anak ke7
6 ke7
89 90 91 92 93 94 95 96 97
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
 status
status sekolah /
bekerja
kawin kuliah
anak ke-
anak ke7 anak ke7
7
98 99 100

- -
- -
- -
- -
 Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

###
NAMA INSTANSI : SMA NEGERI 6 BANTAENG
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jalan Poros Bungloe Desa Bonto Tallasa
Kecamatan Uluere - Kabupaten Bantaeng
INSTANSI INDUK *) DINAS PENDIDIKAN PROV. SULAWESI SELATAN
PEMBANTU BENDAHARA GAJI : SYUKRI, S.E.

1. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap : WAHID HIDAYAT, S.Pd., M.Pd.
2. N. I. P. : 19800412 200502 1 008
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Pembina, IV/a
4. T.m.t. Golongan (ruang) : 01 Oktober 2016
5. Tempat / tanggal lahir : Bantaeng Tgl. 12 April 1980
6. Jenis Kelamin **) : Laki-laki
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat lengkap : Jalan Hasanuddin 1 Bantaeng

9. T.M.T. Capeg : 01 Februari 2005

10. Jenis Kepegawaian **) : PNSD
11. Status Kepegawaian **) : Pegawai Tetap

12. Digaji menurut ( PP / SK ) : PP. No.15 tahun 2012 Gaji Pokok Rp 3,385,700
13. Besarnya Penghasilan Kotor : Rp 3,385,700
14. Jabatan Struktural/Fungsionil : Guru Madya
15. Jumlah Keluarga tertanggung : 4 Orang

16. S.K. Terakhir yang dimiliki : IV/a

17. Masa Kerja golongan : 13 Tahun 10 bulan
Masa Kerja keseluruhan : 13 Tahun 10 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan : Bantaeng, 28 Desember 2018

Kepala Cabang Dinas Wilayah V Pegawai yang bersangkutan
Bantaeng dan Bulukumba

Ir. AMIR KACO,M.M. WAHID HIDAYAT, S.Pd., M.Pd.

NIP. 19601231 198503 1 150 NIP. 19800412 200502 1 008

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs. Mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
 1
á
NOMOR KENDALI
Untuk melihat hasil
Entry Data Pegawai pada Format
KP-4
SIAP CETAK
 1
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL ISTERI/ PENGHASILAN

NO. NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P. N.I.K. PEKERJAAN
PERKAWINAN SUAMI KE BULAN

1 NURHIDAYAH, S.Pd. Sungguminasa 14 Agustus 1978 19780814 201001 2 14 PNS 9 September 2005 1 Rp 2,424,700.00

B. ANAK - ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak - anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

STATUS DARI ISTRI / JENIS DAPAT/ MASIH/ PUTUSAN

SUDAH / BELUM
NO. NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR ANAK SUAMI KE KELAMIN TIDAK TIDAK SEK/ PENGADILAN
TUNJ KAWIN BEKERJA KULIAH (KHUSUS Aa)

1 NAJDATUL AWWALIYAH Bantaeng 24 Februari 2007 A.K. 1 Perempuan Dapat - - Sekolah

2 NAJIB AR RIZQ Sungguminasa 27 Desember 2009 A.K. 1 Laki-laki Dapat - - Sekolah
3 NAJWA AZ ZAHIRAH Sungguminsa 11 Desember 2010 A.K. 1 Perempuan Dapat - - Sekolah
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
.