1

Kerangka Acuan
Program Kerja Komite Keselamatan Pasien
2015

1. Pendahuluan
Keselamatan pasien di Rumah Sakit merupakan tanggung jawab bersama baik
pemberi pelayanan, manajemen rumah sakit dan pasien sendiri. Keselamatan pasien
merupakan penghindaran, pencegahan dan perbaikan dari kejadian yang tidak
diharapkan atau mengatasi cedera-cedera dari proses pelayanan kesehatan (Ballard,
2003). Keselamatan pasien menjamin pasien terhindar dari Kejadian Tak Diharapkan
(KTD/Adeverse Event) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC/Near Miss). Keselamatan
pasien merupakan suatu penurunan tindakan yang tidak aman kepada pasien dan
pemberian tindakan terbaik untuk mendapatkan derajat kesehatan yang optimal
dalam sistem pelayanan kesehatan (Canadian Nurse Association, 2004).

2. Latar belakang
WHO (2014) menyatakan bahwa 1 dari setiap 10 orang yang mendapatkan pelayanan
di Rumah Sakit berpeluang dirugikan oleh pelayanan. Rumah Sakit sebagai tempat
pelayanan kesehatan berkewajiban memberikan jaminan keselamatan pasien. Hal ini
dilaksanakan melalui dibentuknya komite keselamatan pasien yang membantu
Rumah Sakit untuk mewujudkan pelayanan yang aman.

Departemen Kesehatan (2008) menyebutkan bahwa tujuan keselamatan pasien di

Rumah Sakit adalah terciptanya budaya keselamatan rumah sakit, meningkatnya
akontabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat, menurunnya Kejadian tak
diharapkan (KTD)/Adverse Event di rumah sakit dan terlaksananya program-
program pencegahan agar tidak terjadi pengulangan KTD). Tujuan lain dari jaminan
keselamatan pasien adalah pasien terhindar dari cedera iatrogenic, pelayanan
menjadi lebih efektif dengan adanya bukti terapi yang perlu atau tidak diberikan
untuk pasien, berfokus pada pasien, pengurangan waktu tunggu pasien dalam
menerima pelayanan dan efisien dalam penggunaan sumber-sumber, adil dengan
tidak memberikan perawatan yang berbeda.

Jaminan keselamatan pasien oleh Rumah Sakit diwujudkan melalui program kerja
komite keselamatan pasien. Program kerja ini direncanakan untuk tahun 2015.
 2

Progrma kerja menjadi pedoman rinci bagi pengurus komite keselamatan pasien
untuk melaksanakan kegiatan.

3. Tujuan
1.1. Tujuan umum:
Tujuan umum program kerja komite keselamatan pasien adalah membantu
Rumah Sakit dalam memberikan jaminan keselamatan pasien.
1.2. Tujuan khusus:
1.1.3.1. Mengembangkan program keselamatan pasien
1.1.3.2. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program
keselamatan pasien.
1.1.3.3. Menjalankan peran, motivator, edukator, konsultasi, evaluasi dan
monitoring program keselamatan pasien.
1.1.3.4. Bersama-sama bidang Pendidikan dan Pelatihan melakukan
pendidikan dan pelatihan internal kelamatan pasien.
1.1.3.5. Melakukan pencatatan, pelaporan, analisa masalah terkait dengan
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
dan Kejadian Sentinel.
1.1.3.6. Secara berkala membuat laporan kegiatan kepada Direktur.

1.3. Kegiatan pokok

Kegiatan pokok komite keselamatan pasien 2015 meliputi:
1.3.1 Memfasilitasi ketersedian alat sarana penunjang pelaksanaan 6 sasaran
dan manajemen risiko keselamatan pasien di unit-unit pelayanan.
1.3.2 Menyusun, mengevaluasi dan merevisi SPO, kebijakan dan panduan 6
sasaran dan manajemen risiko keselamatan pasien.
1.3.3 Bersama bidang Diklat Rumah Sakit melaksanakan sosialisasi/pelatihan
6 sasaran keselamatan pasien kepada seluruh karyawan Rumah Sakit.
1.3.4 Bersama bidang Diklat Rumah Sakit melaksanakan sosialisasi/pelatihan
manajemen risiko keselamatan pasien kepada tim mutu, tim keselamatan
pasien, koordinator keselamatan pasien di unit-unit, kepala ruang dan
instalasi, struktural di semua level tentang manajemen risiko
keselamatan pasien di Rumah Sakit.
1.3.5 Melaksanakan supervisi pelaksanaan 6 sasaran keselamatan pasien di
unit pelayanan.
 3

1.3.6 Melaksanakan “Hand Hygien Day pada 5 momen”

1.3.7 Melaksanakan telusur mutu sasaran keselamatan pasien.
1.3.8 Melaksanakan sosialisasi hasil audit mutu sasaran keselamatan pasien.
1.3.9 Melaksanakan penyusunan Rencana Tindak Lanjut hasil audit mutu
sasaran keselamatan pasien.
1.3.10 Melaksanakan manajemen risiko keselamatan pasien setiap terjadi
insiden keselamatan pasien.
1.3.11 Melaksanakan pemberian penghargaan terhadap partisipasi karyawan
dalam peningkatan keselamatan pasien.
1.3.12 Melaksanakan pencatatan dan pelaporan keselamatan pasien.
1.3.13 Melaksanakan peningkatan pengetahuan dan keterampilan pengurus
komite keselamatan pasien melalui pelatihan dan studi banding (bench
mark).
1.3.14 Melaksanakan evaluasi program keselamatan pasien Rumah Sakit.

4. Cara melaksanakan kegiatan

Program pokok komite keselamatan pasien dilaksanakan dengan berkoordinasi
dengan seluruh karyawan dan pejabat struktural di Rumah Sakit melalui:

a. Leafleat/brosur
b. Presentasi
c. Laporan/Dokumen tertulis
d. Instruksi kerja
e. Papan informasi
f. Pertemuan/rapat terjadwal/insidental/Rapat koordinasi
g. Brainstorming
h. Sosialisasi/Pelatihan
i. Study banding

5. Sasaran
Sasaran program kerja komite keleselamatan pasien tahun 2015:
a. Input
1) Tersedia alat sarana yang menjamin keselamatan pasien yaitu gelang identitas,
snap alert (penanda risiko), label obat high alert dan elektrolit konsentrat, troly
elektrolit konsentrat, fasilitas informasi/brosur tentang hand hygiene pada 5
 4

momen, alfabet safety, daftar singkatan tidak boleh digunakan, daftar obat
norum dan elektrolit konsentrat, handrub, tisue serbet, segitiga penanda lantai
licin, penanda bed risiko jatuh, format rekam medik keselamatan pasien di
kamar operasi, format pengkajian dan penanganan pasien risiko jatuh, format
pelaporan insiden keselamatan pasien, bed dengan pagar untuk pasien risiko
jatuh, bel untuk bed pasien risiko jatuh dan fasilitas pelayanan lainnya yang
mencegah risiko cedera bagi pasien, instrumen telusur mutu sasaran
keselamatan pasien.
2) Tersedia SPO sasaran keselamatan pasien yang telah dievaluasi antara lain
yaitu:
a) SPO pemasangan gelang identitas &/Snap alert (penanda risiko)
b) SOP identifikasi pasien
c) SPO komunikasi efektif
d) SPO pelaporan nilai pemeriksaan kritis kepada DPJP
e) SPO Pengelolaan obat Norum & High alert
f) SPO Keselamatan pasien di Kamar operasi
g) SPO Hand hygiene (Mencuci tangan)
h) SPO Pecegahan Pasien Jatuh
3) Tersedia panduan-panduan keselamatan pasien yang telah dievaluasi antara
lain:
a) Panduan Identifikasi Pasien
b) Panduan Komunikasi Efektif
c) Panduan Peningkatan Keamanan Obat Risiko Tinggi
d) Panduan Keselamatan Pasien di Kamar Operasi
e) Panduan Keselamatan Pasien terhadap Infeksi HAIs
f) Panduan Pencegahan Risiko Jatuh
b. Proses
1) Terlaksana sosialisasi kepada seluruh staf Rumah Sakit tentang 6 sasaran
keselamatan pasien.
2) Terlaksana sosialisasi kepada tim mutu, keselamatan pasien, koordinator
keselamatan pasien di unit-unit, kepala ruang dan instalasi, struktural di
semua level tentang manajemen risiko keselamatan pasien di Rumah Sakit.
3) Terlaksana supervisi 6 Sasaran keselamatan pasien di unit-unit pelayanan.
4) Terlaksana telusur mutu sasaran keselamatan pasien.
5) Terlaksana sosialisasi hasil audit mutu sasaran keselamatan pasien.
 5

6) Terlaksana penyusunan Rencana Tindak Lanjut hasil audit mutu sasaran

keselamatan pasien.
7) Terlaksana manajemen risiko keselamatan pasien setiap terjadi insiden
keselamatan pasien.
8) Terlaksana pemberian penghargaan terhadap partisipasi karyawan dalam
peningkatan keselamatan pasien.
9) Terlaksana pencatatan dan pelaporan
10) Terlaksana peningkatan pengetahuan dan keterampilan pengurus komite
keselamatan pasien melalui pelatihan dan studi banding (bench mark).
c. Out put
1) Kepatuhan pelaksana terhadap SPO 100%
2) Insiden keselamatan pasien 0%
3) Pencatatan dan pelaporan terlaksana 100%
6. Jadwal pelaksanaan program kerja komite keselamatan pasien
Rincian kegiatan program kerja komite keselamtan pasien tahun 2015 dapat dilihat
pada tabel sbb:

Tabel Program Kerja Komite Keselamatan Pasien 2015

Bulan
KEGIATAN & RINCIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Memfasilitasi ketersedian alat sarana
penunjang pelaksanaan 6 sasaran dan
manajemen risiko keselamatan pasien di
unit-unit pelayanan.
2. Menyusun, mengevaluasi dan merevisi SPO,
kebijakan dan panduan 6 sasaran dan
manajemen risiko keselamatan pasien.
3. Bersama bidang Diklat Rumah Sakit
melaksanakan sosialisasi/pelatihan 6 sasaran
keselamatan pasien kepada seluruh
karyawan Rumah Sakit.
4. Bersama bidang Diklat Rumah Sakit
melaksanakan sosialisasi/pelatihan
manajemen risiko keselamatan pasien
kepada tim mutu, tim keselamatan pasien,
koordinator keselamatan pasien di unit-unit,
kepala ruang dan instalasi, struktural di
semua level tentang manajemen risiko
keselamatan pasien di Rumah Sakit.
 6

Bulan
KEGIATAN & RINCIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
5. Melaksanakan supervisi pelaksanaan 6
sasaran keselamatan pasien di unit
pelayanan.
6. Melaksanakan “Hand Hygien Day pada 5
momen”
7. Melaksanakan telusur mutu sasaran
keselamatan pasien.
8. Melaksanakan sosialisasi hasil audit mutu
sasaran keselamatan pasien.
9. Melaksanakan penyusunan Rencana Tindak
Lanjut hasil audit mutu sasaran keselamatan
pasien.
10. Melaksanakan manajemen risiko
keselamatan pasien setiap terjadi insiden
keselamatan pasien.
11. Melaksanakan pemberian penghargaan
terhadap partisipasi karyawan dalam
peningkatan keselamatan pasien.
12. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
keselamatan pasien.
13. Melaksanakan peningkatan pengetahuan dan
keterampilan pengurus komite keselamatan
pasien melalui pelatihan dan studi banding
(bench mark).
14. Melaksanakan evaluasi program
keselamatan pasien Rumah Sakit.

7. Pelaksana
Program kerja komite keselamatan pasien 2015 dilaksanakan oleh pengurus Komite
Keselamatan pasien.
8. Pembiyaan
Pembiayaan kegiatan komite keselamatan pasien 2015 dibebankan kepada Rumah
Sakit dr.H.M.Ansari Saleh Banjarmasin.
9. Pelaporan
Pelaporan program kerja komite keselamatan pasien kepada Direktur Rumah Sakit
secara tertulis selambat-lambatnya 14 (empat belas hari) setelah program berakhir
(31 Desember 2015).
10. Penutup
Kerangka Acuan program kerja komite keselamatan pasien ini disusun untuk
dijadikan pedoman dalam pelaksanaannya. Hal-hal yang belum tercantum dalam
 7

kerangka acuan ini akan diatur dan ditetapkan kemudian sesuai kebutuhan dan situasi
setempat dengan memperhatikan tujuan program kerja komite keselamatan pasien
sejauh tidak menyimpang dari ketentuan yang ada.

Banjarmasin 1 Januari 2015

Direktur RS.Dr.H.M.Ansari Saleh Banjarmasin

DR. Dr. Izaak Zoelkarnain Akbar, Sp.OT

NIP.19630504 198911 1 001
 8

KERANGKA ACUAN
PROGRAM KERJA KOMITE KESELAMANTAN PASIEN
RS. DR.H.M.ANSARI SALEH
2015

KOMITE KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT DR.H.M.ANSARI SALEH BANJARMASIN
2015