FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Rusbandi,SKM,MM 1 Nama Nur Asiah, AMG
2 NIP 197005281990031002 2 NIP 19861208 201001 2 020
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata (III/c) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I /Iid
4 Jabatan Kasie Penunjang Medik 4 Jabatan NUTRISIONIS
5 Unit Kerja RSUD H.Abdul Aziz Marabahan 5 Unit Kerja RSUD H. ABDUL AZIZ MARABAHAN
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Mengumpulkan data untuk menyusun rencana tahunan 0.002 0.002 1 org 100 12 Bln -
2 Mengumpulkan data untuk menyusun rencana bulanan 0.002 0.024 12 org 100 12 Bln -
3 Mengumpulkan data untuk menyusun rencana harian 0.001 0.1 100 org 100 12 Bln -
4 Mengumpulkan data untuk menyusun standart gizi, makanan, dietetik 0.004 0.4 100 org 100 12 Bln -
5 Menyusun kebutuhan gizi dietetik individu 0.003 0.3 100 org 100 12 Bln -
6 Mengumpulkan data dalam rangka menyusun instrumen pengamatan keadaan gizi, makanan 0.03 1.5 50 org 100 12 Bln -
Memeriksa dan menerima bahan materi, pangan, peralatan dan sarana pelayanan gizi,
7 makanan dan dietetik;
0.01 0.5 50 keg 100 12 Bln -
Menyimpan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana kegiatan pelayanan gizi,
8 makanan dan dietetik;
0.01 0.5 50 keg 100 12 Bln -
Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana di ruang
9 penyimpanan sarana harian;
0.004 0.2 50 keg 100 12 Bln -
10 Menyalurkan bahan, materi pangan, peralatan, dan sarana sesuai permintaan 0.002 0.1 50 keg 100 12 Bln -
11 Memeriksa ruang penyimpanan makanan, secara harian; 0.002 0.1 50 org 100 12 Bln -
12 Melakukan pengukuran TB, BB, umur di wilayah kerja sesuai kebutuhan; 0.005 0.06 12 org 100 12 Bln -
13 Melakukan pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) di wilayah kerja; 0.001 0.012 12 org 100 12 Bln -
Melakukan pengukuran Indeks Massa Tubuh (IMT) pada orang dewasa di unit/wilayah
14 kerja sesuai kebutuhan; 0.009 0.108 12 org 100 12 Bln -
15 Melakukan anamnese diet klien (food frekwensi dan rata2 cth hidangan); 0.003 0.15 50 org 100 12 Bln -
16 Melakukan recall makanan 24 jam lewat bagi klien; 0.004 0.048 12 dok 100 12 Bln -
17 Melakukan perhitungan kandungan gizi makanan klien; 0.003 0.15 50 org 100 1 Bln -
18 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran BB, TB, umur; 0.005 0.05 10 dok 100 12 Bln -
19 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran IMT; 0.003 0.036 12 dok 100 12 Bln -
 20 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran LILA; 0.001 0.012 12 dok 100 12 Bln -
21 Mencatat dan melaporkan anamnese diet; 0.001 0.1 100 dok 100 12 Bln -
22 Menyediakan makanan biasa 0.013 1.3 100 dok 100 12 Bln -
23 Menyediakan diet khusus 0.005 0.25 50 dok 100 12 Bln -
24 Menyediakan makanan cair khusus 0.005 0.06 12 dok 100 12 Bln -
25 Menyediakan diet standar khusus 0.006 0.072 12 dok 100 12 Bln -
26 Melakukan konsultasi gizi umum sesuai standar 0.009 0.45 50 keg 100 12 Bln -
27 Melakukan pencatatan harian, penyediaan makanan biasa; 0.002 0.2 100 dok 100 12 Bln -
28 Melakukan pencatatan harian, penyediaan diet sederhana; 0.002 0.2 100 dok 100 12 Bln -
29 Merencanakan diet sesuai penyakit dan preskripsi diet standar 0.005 0.06 12 keg 100 1 Bln -
30 Memantau/ menilai diet klien selama dirawat; 0.001 0.012 12 dok 100 12 Bln -
31 Memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS secara harian; 0.004 0.4 100 dok 100 12 Bln -

32 Memantau penggunaan bahan makanan secara harian; 0.006 0.6 100 dok 100 12 Bln -

33 Memantau penggunaan BM secara mingguan/sepuluh harian, 0.02 1 50 dok 100 12 Bln -

34 Melakukan pemantauan konsultasi diet sedehana 0.035 0.42 12 dok 100 12 Bln -

Marabahan, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Rusbandi,SKM,MM Nur Asiah, AMG

197005281990031002 19861208 201001 2 020
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Rusbandi,SKM,MM 1 Nama Nur Asiah, AMG
2 NIP 197005281990031002 2 NIP 19861208 201001 2 020
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata (III/c) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I /Iid
4 Jabatan Kasie Penunjang Medik 4 Jabatan NUTRISIONIS
5 Unit Kerja RSUD H.Abdul Aziz Marabahan 5 Unit Kerja RSUD H. ABDUL AZIZ MARABAHAN
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Mengumpulkan data untuk menyusun rencana tahunan 0.0020 0.002 1 org 100 12 Bln -
2 Mengumpulkan data untuk menyusun rencana bulanan 0.0020 0.024 12 org 100 12 Bln -
3 Mengumpulkan data untuk menyusun rencana harian 0.0010 0.1 100 org 100 12 Bln -
4 Mengumpulkan data untuk menyusun standart gizi, makanan, dietetik 0.0040 0.4 100 org 100 12 Bln -
5 Menyusun kebutuhan gizi dietetik individu 0.0030 0.3 100 org 100 12 Bln -
Mengumpulkan data dalam rangka menyusun instrumen pengamatan keadaan
6 gizi, makanan dan dietetik; 0.0300 1.5 50 org 100 12 Bln -
Memeriksa dan menerima bahan materi, pangan, peralatan dan sarana
7 pelayanan gizi, makanan dan dietetik; 0.0100 0.5 50 keg 100 12 Bln -
Menyimpan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana kegiatan pelayanan
8 gizi, makanan dan dietetik; 0.0100 0.5 50 keg 100 12 Bln -
Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana di
9 ruang penyimpanan sarana harian; 0.0040 0.2 50 keg 100 12 Bln -
10 Menyalurkan bahan, materi pangan, peralatan, dan sarana sesuai permintaan 0.0020 0.1 50 keg 100 12 Bln -
11 Memeriksa ruang penyimpanan makanan, secara harian; 0.0020 0.1 50 org 100 12 Bln -
12 Melakukan pengukuran TB, BB, umur di wilayah kerja sesuai kebutuhan; 0.0050 0.06 12 org 100 12 Bln -
13 Melakukan pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) di wilayah kerja; 0.0010 0.012 12 org 100 12 Bln -
Melakukan pengukuran Indeks Massa Tubuh (IMT) pada orang dewasa di
14 unit/wilayah kerja sesuai kebutuhan; 0.0090 0.108 12 org 100 12 Bln -
15 Melakukan anamnese diet klien (food frekwensi dan rata2 cth hidangan); 0.0030 0.15 50 org 100 12 Bln -
16 Melakukan recall makanan 24 jam lewat bagi klien; 0.004 0.048 12 dok 100 12 Bln -
17 Melakukan perhitungan kandungan gizi makanan klien; 0.003 0.15 50 org 100 1 Bln -
18 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran BB, TB, umur; 0.005 0.05 10 dok 100 12 Bln -
 19 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran IMT; 0.003 0.036 12 dok 100 12 Bln -
20 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran LILA; 0.001 0.012 12 dok 100 12 Bln -
21 Mencatat dan melaporkan anamnese diet; 0.001 0.1 100 dok 100 12 Bln -
22 Menyediakan makanan biasa 0.013 1.3 100 dok 100 12 Bln -
23 Menyediakan diet khusus 0.005 0.25 50 dok 100 12 Bln -
24 Menyediakan makanan cair khusus 0.005 0.06 12 dok 100 12 Bln -
25 Menyediakan diet standar khusus 0.006 0.072 12 dok 100 12 Bln -
26 Melakukan konsultasi gizi umum sesuai standar 0.009 0.45 50 keg 100 12 Bln -
27 Melakukan pencatatan harian, penyediaan makanan biasa; 0.002 0.2 100 dok 100 12 Bln -
28 Melakukan pencatatan harian, penyediaan diet sederhana; 0.002 0.2 100 dok 100 12 Bln -
29 Merencanakan diet sesuai penyakit dan preskripsi diet standar 0.005 0.06 12 keg 100 1 Bln -
30 Memantau/ menilai diet klien selama dirawat; 0.001 0.012 12 dok 100 12 Bln -
31 Memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS secara harian; 0.004 0.4 100 dok 100 12 Bln -

32 Memantau penggunaan bahan makanan secara harian; 0.006 0.6 100 dok 100 12 Bln -

33 Memantau penggunaan BM secara mingguan/sepuluh harian, 0.02 1 50 dok 100 12 Bln -

34 Melakukan pemantauan konsultasi diet sedehana 0.035 0.42 12 dok 100 12 Bln -
35 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

Marabahan, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Rusbandi,SKM,MM Nur Asiah, AMG

197005281990031002 19861208 201001 2 020
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Rusbandi,SKM,MM 1 Nama Nur Asiah, AMG
2 NIP 197005281990031002 2 NIP 19861208 201001 2 020
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata (III/c) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk.I /Iid
4 Jabatan Kasie Penunjang Medik 4 Jabatan NUTRISIONIS
5 Unit Kerja RSUD H.Abdul Aziz Marabahan 5 Unit Kerja RSUD H. ABDUL AZIZ MARABAHAN
REALISASI
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Mengumpulkan data untuk menyusun rencana tahunan 0.002 5.216 1 org 90 12 Bln -
2 Mengumpulkan data untuk menyusun rencana bulanan 0.002 5.216 12 org 90 12 Bln -
3 Mengumpulkan data untuk menyusun rencana harian 0.001 2.608 100 org 90 12 Bln -
4 Mengumpulkan data untuk menyusun standart gizi, makanan, dietetik 0.004 10.432 100 org 90 12 Bln -
5 Menyusun kebutuhan gizi dietetik individu 0.003 7.824 100 org 90 12 Bln -
Mengumpulkan data dalam rangka menyusun instrumen pengamatan keadaan
6 gizi, makanan dan dietetik; 0.03 3 50 org 90 12 Bln -
Memeriksa dan menerima bahan materi, pangan, peralatan dan sarana
7 pelayanan gizi, makanan dan dietetik; 0.01 0.24 50 keg 90 12 Bln -
Menyimpan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana kegiatan pelayanan
8 gizi, makanan dan dietetik; 0.01 0.24 50 keg 90 12 Bln -
Mencatat dan melaporkan bahan, materi, pangan, peralatan dan sarana di
9 ruang penyimpanan sarana harian; 0.004 0 50 keg 90 12 Bln -
10 Menyalurkan bahan, materi pangan, peralatan, dan sarana sesuai permintaan 0.002 0.02 50 keg 90 12 Bln -
11 Memeriksa ruang penyimpanan makanan, secara harian; 0.002 0.072 50 org 80 12 Bln -
12 Melakukan pengukuran TB, BB, umur di wilayah kerja sesuai kebutuhan; 0.005 0.18 12 org 80 12 Bln -
13 Melakukan pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) di wilayah kerja; 0.001 0.036 12 org 80 12 Bln -
Melakukan pengukuran Indeks Massa Tubuh (IMT) pada orang dewasa di
14 unit/wilayah kerja sesuai kebutuhan; 0.009 0.324 12 org 80 12 Bln -
15 Melakukan anamnese diet klien (food frekwensi dan rata2 cth hidangan); 0.003 0.108 50 org 80 12 Bln -
16 Melakukan recall makanan 24 jam lewat bagi klien; 0.004 0 12 dok 90 12 Bln -
17 Melakukan perhitungan kandungan gizi makanan klien; 0.003 0 50 org 90 1 Bln -
18 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran BB, TB, umur; 0.005 0 10 dok 90 12 Bln -
19 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran IMT; 0.003 0 12 dok 90 12 Bln -
20 Mencatat dan melaporkan atas hasil pengukuran LILA; 0.001 0 12 dok 90 12 Bln -
 21 Mencatat dan melaporkan anamnese diet; 0.001 0 100 dok 90 12 Bln -
22 Menyediakan makanan biasa 0.013 0 100 dok 90 12 Bln -
23 Menyediakan diet khusus 0.005 0 50 dok 90 12 Bln -
24 Menyediakan makanan cair khusus 0.005 0 12 dok 90 12 Bln -
25 Menyediakan diet standar khusus 0.006 0 12 dok 90 12 Bln -
26 Melakukan konsultasi gizi umum sesuai standar 0.009 0 50 keg 90 12 Bln -
27 Melakukan pencatatan harian, penyediaan makanan biasa; 0.002 0 100 dok 90 12 Bln -
28 Melakukan pencatatan harian, penyediaan diet sederhana; 0.002 0 100 dok 90 12 Bln -
29 Merencanakan diet sesuai penyakit dan preskripsi diet standar 0.005 0 12 keg 90 1 Bln -
30 Memantau/ menilai diet klien selama dirawat; 0.001 0 12 dok 90 12 Bln -
31 Memantau pelayanan penyelenggaraan diet di RS secara harian; 0.004 0 100 dok 90 12 Bln -
32 Memantau penggunaan bahan makanan secara harian; 0.006 0 100 dok 90 12 Bln -
33 Memantau penggunaan BM secara mingguan/sepuluh harian, 0.02 0 50 dok 90 12 Bln -
34 Melakukan pemantauan konsultasi diet sedehana 0.035 0 12 dok 90 12 Bln -
35 Err:509 Err:509 0 12 dok 90 12 Bln -
0 0 0 0 0 0 -

Marabahan, 02 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Rusbandi,SKM,MM Nur Asiah, AMG

197005281990031002 19861208 201001 2 020

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Nama pegawai yang dinilai :Nur Asiah, AMG
Nomor Induk Pegawai : 19861208 201001 2 020
Jangka Waktu Penilaian : 2 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13
SKP
14
Mengumpulkan data untuk menyusun
1 0.0020 1 org 100 12 Bln 0 5.2160 1 org 90 12 Bln 0 266.00 88.67
rencana tahunan
Mengumpulkan data untuk menyusun
2 0.0240 12 org 100 12 Bln 0 5.2160 12 org 90 12 Bln 0 266.00 88.67
rencana bulanandata untuk menyusun
Mengumpulkan
3 0.1000 100 org 100 12 Bln 0 2.6080 100 org 90 12 Bln 0 266.00 88.67
rencana harian data untuk menyusun
Mengumpulkan
4 0.4000 100 org 100 12 Bln 0 10.4320 100 org 90 12 Bln 0 266.00 88.67
standart gizi, makanan, dietetik
5 Menyusun
Mengumpulkankebutuhan gizi dietetik
data dalam rangkaindividu 0.3000 100 org 100 12 Bln 0 7.8240 100 org 90 12 Bln 0 266.00 88.67
6 menyusun instrumen pengamatan
Memeriksa dan menerima bahan materi, keadaan 1.5000 50 org 100 12 Bln 0 3.0000 50 org 90 12 Bln 0 266.00 88.67
gizi, makanan
7 pangan, dan
peralatan dietetik;
Menyimpan bahan,dan sarana
materi, pelayanan
pangan, 0.5000 50 keg 100 12 Bln 0 0.2400 50 keg 90 12 Bln 0 266.00 88.67
gizi, makanan
8 peralatan dan dietetik;
dan melaporkan
sarana kegiatan pelayanan 0.5000 50 keg 100 12 Bln 0 0.2400 50 keg 90 12 Bln 0 266.00 88.67
Mencatat dan bahan, materi,
gizi, makanan
9 pangan, dan dan
peralatan dietetik;
sarana di ruang 0.2000 50 keg 100 12 Bln 0 - 50 keg 90 12 Bln 0 266.00 88.67
Menyalurkan bahan, materi pangan,
10 penyimpanan sarana harian; 0.1000 50 keg 100 12 Bln 0 0.0200 50 keg 90 12 Bln 0 266.00 88.67
peralatan,
Memeriksadan ruangsarana sesuai permintaan
penyimpanan makanan,
11 0.1000 50 org 100 12 Bln 0 0.0720 50 org 80 12 Bln 0 256.00 85.33
secara harian;
Melakukan pengukuran TB, BB, umur di
12 0.0600 12 org 100 12 Bln 0 0.1800 12 org 80 12 Bln 0 256.00 85.33
wilayah
Melakukankerja sesuai kebutuhan;
pengukuran Lingkar Lengan Atas
13 Melakukan pengukuran Indeks Massa Tubuh 0.0120 12 org 100 12 Bln 0 0.0360 12 org 80 12 Bln 0 256.00 85.33
(LILA) di wilayah kerja;
14 (IMT) pada orang dewasa di unit/wilayah 0.1080 12 org 100 12 Bln 0 0.3240 12 org 80 12 Bln 0 256.00 85.33
Melakukan anamnese diet klien (food
15 kerja sesuai kebutuhan; 0.1500 50 org 100 12 Bln 0 0.1080 50 org 80 12 Bln 0 256.00 85.33
frekwensi
Melakukandan rata2
recall cth hidangan);
makanan 24 jam lewat bagi
16 0.0480 12 dok 100 12 Bln 0 - 12 dok 90 12 Bln 0 266.00 88.67
klien;
Melakukan perhitungan kandungan gizi
17 0.1500 50 org 100 1 Bln 0 - 50 org 90 1 Bln 0 266.00 88.67
makanan klien;melaporkan atas hasil
Mencatat dan
18 0.0500 10 dok 100 12 Bln 0 - 10 dok 90 12 Bln 0 266.00 88.67
pengukuran
Mencatat danBB, TB, umur;atas hasil
melaporkan
19 0.0360 12 dok 100 12 Bln 0 - 12 dok 90 12 Bln 0 266.00 88.67
pengukuran
Mencatat danIMT;melaporkan atas hasil
20 0.0120 12 dok 100 12 Bln 0 - 12 dok 90 12 Bln 0 266.00 88.67
pengukuran LILA;
21 Mencatat dan melaporkan anamnese diet; 0.1000 100 dok 100 12 Bln 0 - 100 dok 90 12 Bln 0 266.00 88.67
22 Menyediakan makanan biasa 1.3000 100 dok 100 12 Bln 0 - 100 dok 90 12 Bln 0 266.00 88.67
23 Menyediakan diet khusus 0.2500 50 dok 100 12 Bln 0 - 50 dok 90 12 Bln 0 266.00 88.67
24 Menyediakan makanan cair khusus 0.0600 12 dok 100 12 Bln 0 - 12 dok 90 12 Bln 0 266.00 88.67
25 Menyediakan diet standar khusus 0.0720 12 dok 100 12 Bln 0 - 12 dok 90 12 Bln 0 266.00 88.67
Melakukan konsultasi gizi umum sesuai
26 0.4500 50 keg 100 12 Bln 0 - 50 keg 90 12 Bln 0 266.00 88.67
standar
Melakukan pencatatan harian, penyediaan
27 0.2000 100 dok 100 12 Bln 0 - 100 dok 90 12 Bln 0 266.00 88.67
makanan
Melakukanbiasa;
pencatatan harian, penyediaan
28 0.2000 100 dok 100 12 Bln 0 - 100 dok 90 12 Bln 0 266.00 88.67
diet sederhana;
 Merencanakan diet sesuai penyakit dan
29 0.0600 12 keg 100 1 Bln 0 - 12 keg 90 1 Bln 0 266.00 88.67
preskripsi diet standar
30 Memantau/ menilai diet klien selama dirawat; 0.0120 12 dok 100 12 Bln 0 - 12 dok 90 12 Bln 0 266.00 88.67
Memantau pelayanan penyelenggaraan diet
31 0.4000 100 dok 100 12 Bln 0 - 100 dok 90 12 Bln 0 266.00 88.67
di RS secara
Memantau harian; bahan makanan
penggunaan
32 0.6000 100 dok 100 12 Bln 0 - 100 dok 90 12 Bln 0 266.00 88.67
secara
Memantauharian;
penggunaan BM secara
33 1.0000 50 dok 100 12 Bln 0 - 50 dok 90 12 Bln 0 266.00 88.67
mingguan/sepuluh
Melakukan pemantauanharian,konsultasi diet
34 0.4200 12 dok 100 12 Bln 0 - 12 dok 90 12 Bln 0 266.00 88.67
sedehana

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan) 0.00
0
0
0
0

2 (kreatifitas) 0.00
0

88.18
Nilai Capaian SKP (Baik)

Marabahan, 02 Januari 2015

Pejabat Penilai,

Rusbandi,SKM,MM
197005281990031002
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
Instansi : Dinas Kesehatan Jangka Waktu Penilaian
02 Januari 2014 - 31 Desember 2014
1 YANG DILNILAI
a. Nama Nur Asiah, AMG
b. NIP 19861208 201001 2 020
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur Tk.I /Iid
d. Jabatan Pekerjaan NUTRISIONIS
e. Unit Organisasi RSUD H. ABDUL AZIZ MARABAHAN
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Rusbandi,SKM,MM
b. NIP. 197005281990031002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata (III/c)
d. Jabatan Pekerjaan Kasie Penunjang Medik
e. Unit Organisasi RSUD H.Abdul Aziz Marabahan
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama H.Thaufik Rachman, S.Sos, MM
b. NIP. 19620723 198302 01 003
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina / IV A
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Bidang Penunjang
e. Unit Organisasi RSUD H. ABDUL AZIZ MARABAHAN
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 88.18 X 60% 52.91
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 80 Baik
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 80 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 80 Baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 400
8. Nilai Rata-rata 80
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 X 40% 32.00
84.91
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL (Baik)
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ................................

-2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS Tanggal………………………

KEBERATAN
8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL, …………

PEJABAT PENILAI

Rusbandi,SKM,MM
197005281990031002
10 DITERIMA TANGGAL, ………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nur Asiah, AMG

19861208 201001 2 020
11.DITERIMA TANGGAL, …………
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

H.Thaufik Rachman, S.Sos, MM

19620723 198302 01 003