Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK Mendiknas RI Nomor: 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ..........

DENGAN .....................................................
PADA TANGGAL ............................
DI ....................................................................................

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang :
Tanggal Pengkajian :
Tanggal Praktek :
Paraf :

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Klien
Nama klien :
No. Rekam Medis :
Tempat/ tanggal lahir :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
Tgl. Masuk ke RS :
Diagnosa medis :

b. Penanggung jawab
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
2. KELUHAN UTAMA

3. GENOGRAM

4. RIWAYAT KESEHATAN

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

6. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

7. RIWAYAT REKREASI

8. SUMBER/ SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

9. DESKRIPSI HARI KHUSUS

10. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

11. TINJAUAN SISTEM

a. Keadaan umum
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
b. Integument
S:

O:
I:

P:

c. Kepala
S:

O:
I:

P:

d. Mata
S:

O:
I:

P:
e. Telinga
S:

O:
I:

P:

f. Hidung dan Sinus

S:

O:
I:

P:

g. Mulut dan tenggorokan

S:

O:
I:

P:

h. Leher
S:
O:
I:

P:

i. Payudara
S:

O:
I:
 P:

j. Pernapasan
S:

O:
I:

P:

P:

A:

k. Kardiovaskuler
S:

O:
I:

P:

P:

A:

l. Gastrointestinal
S:

O:
I:

A:

P:

P:

m. Perkemihan
S:
 O:
I:

P:

n. Muskuloskeletal
S:

O:
I:

P:

o. System saraf pusat

S:

O:
I:

P:

p. Reproduksi
S:

O:
I:

P:
12. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikososial
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain,
harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi
b. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur
 Apakah klien sering merasa gelisah
 Apakah klien sering merasa murung dan menangis sendiri
 Apakah klien sering was-was dan khawatir
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”
Pernyataan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
 Ada atau banyak pikiran?
 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain?
 Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter?
 Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)/ NEGATIF (-)
Kesimpulan :

c. Spiritual
13. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
a. INDEKS KATZ
Termasuk kategori manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah dan mandi
B. Mandi semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi diatas
E. Mandiri kecuali mandi, barpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi yang lain
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain,
seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia dianggap mampu.
Kesimpulan :

b. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

 Termasuk yang manakah klien?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KET
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frek :
Jml :
Jenis :
2 Minum 5 10 Frek :
Jml :
Jenis :
3 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15
tempat tidur/ sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 5 Frek :
muka,menyisir rambut,
menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15
7 Jalan di permukaan datar 0 5 Frek :
8 Naik turun tangga 5 10
9 Menggunakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frek :
Kons :
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frek :
Warna :
Keterangan :
110 : Mandiri
65-105 : Ketergantungan sebagian
≤ 60 : Ketergantungan Total
Kesimpulan :
14. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
a. Identifikasi tingkat intelektual dengan short portable mental status questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini
2 Hari apa sekarang
3 Apa nama tempat ini
4 Dimana alamat anda
5 Berapa umur anda
6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)
 7 Siapa presiden Indonesia sekarang
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya
9 Siapa nama ibu anda
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Jumlah
Interpretasi hasil :
1. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
2. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
3. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
Kesimpulan :

b. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1 ORIENTASI 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
2 ORIENTASI 5 Dimana kita sekarang?
 Negara Indonesia
 Provinsi...................
 Kota........................
 Panti werda ................
 Wisma ....................
3 REGISTRASI 3 Sebutkan 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek, kemudian tanyakan kepada
klien ketiga obyek tadi (untuk
 disebutkan)
 Obyek........
 Obyek........
 Obyek........
4 PERHATIAN 5 Minta klien untuk memulai dari
DAN angka 100 kemudian dikurangi 7
KALKULASI sampa 5 kali
 97
 86
 79
 72
 65
5 MENGINGAT 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada nomer 2
(registrasi) tadi,bila benar 1 poin
untuk 1 obyek
6 BAHASA 9 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
(misal jam tangan atau pensil)

Minta kepada klien untuk

mengulangi kata berikut “tak ada,
jika, dan, atau, tetapi” bila benar,
nilai 2 poin. Bila pernyataan benar
2-3 buah, mis : tidak ada, tetapi
maka nilai 1 point

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah : “ambil kertas ditangan
anda, lipat dua dan taruh di lantai”
  Ambil kertas
 Lipat dua
 Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
 Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Nilai Total
Interpretasi hasil :
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Kesimpulan :
c). Status Psikologis (skala depresi pada lansia)
Pilih jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan dalam seminggu terakhir
No Pertanyaan Jawaban Score
1 Pada dasarnya puaskah anda dengan hidup YA TIDAK*
anda saat ini?
2 Apakah anda membatalkan banyak dari YA* TIDAK
rencana kegiatan/minat anda?
3 Apakah anda merasa hidup anda ini hampa? YA* TIDAK
4 Seringkah anda merasa kebosanan? YA* TIDAK
5 Apakah anda memiliki suatu harapan dimasa YA TIDAK*
depan?
6 Apakah anda terganggu dengan memikirkan YA* TIDAK
kesulitan anda tanpa jalan keluar?
7 Apakah anda sering kali merasa bersemangat? YA TIDAK*
8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu hal YA* TIDAK
buruk bakal menimpa anda?
9 Apakah anda sering kali merasa gembira? YA TIDAK*
10 Apakah anda sering kali merasa tak YA* TIDAK
terbantukan?
11 Apakah anda sering kali merasa gelisah dan YA* TIDAK
resah?
12 Apakah anda lebih menyukai tinggal dirumah YA* TIDAK
daripada keluar rumah dan melakukan sesuatu
hal baru?
13 Apakah anda sering kali mengkhawatirkan YA* TIDAK
masa depan anda?
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan daya YA* TIDAK
 ingat anda?
15 Apakah anda berpikir/ bersyukur masih hidup YA TIDAK*
saat ini?
16 Apakah anda sering kali merasa sedih dan YA* TIDAK
putus asa?
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? YA* TIDAK
18 Apakah anda sering menyesalkan masa lalu YA* TIDAK
anda?
19 Apakah menurut anda kehidupan ini penuh YA TIDAK*
tantangan yang menyenangkan?
20 Apakah anda merasa kesulitan untuk YA* TIDAK
mengawali suatu kegiatan tertentu
21 Apakah anda merasa diri anda penuh energi? YA TIDAK*
22 Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi YA* TIDAK
tanpa harapan?
23 Apakah menurut anda keadaan orang lain YA* TIDAK
lebih baik dari anda?
24 Apakah anda seringkali merasa marah hanya YA* TIDAK
karena alasan sepele?
25 Apakah anda sering merasakan bagaikan YA* TIDAK
menangis?
26 Apakah anda kesulitan berkonsentrasi? YA* TIDAK
27 Apakah anda bangun pagi dengan perasaan YA TIDAK*
menyenangkan?
28 Apakah anda lebih suka menghindari YA* TIDAK
acara/sosialisasi?
29 Apakah mudah bagi anda dalam mengambil YA TIDAK*
suatu keputusan?
30 Apakah anda berpikiran jernih sebagaimana YA TIDAK*
biasanya?
TOTAL

*Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 point

Interpretasi hasil:
 0-9 : tidak depresi
 10-19: depresi ringan
 20-30: depresi berat