Anda di halaman 1dari 2

KARTU STATUS KESEHATAN LINGKUNGAN PASIEN / KLIEN

DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN

NO REG :

PUSKESMAS :

NAMA PASIEN /KLIEN :

TGL LAHIR/ UMUR :

NAMA KK :

ALAMAT : JL/KOMPLEK :
RT : / RW :

KELURAHAN : KEC : KAB/KOTA:

TELF/HP :

PENDIDIKAN : TIDAK SEKOLAH/SD / SLTP / SLTA / SI / S2

PEKERJAAN :

JENIS PEMBIAYAAN : UMUM / JKN / JAMKESDA

TGL KONSELING INSPEKSI KESEHATAN INTERVENSI KET


LINGKUNGAN
KONDISI/MASALAH SARAN/REKOMENDASI TANGGAL HASIL

Anda mungkin juga menyukai