PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN JATINUNGGAL
DESA CIMANINTIN
Alamat : Dusun/Desa Cimanintin Kecamtaan Jatinunggal Kab. Sumedang Kode Pos 45373

Nomor : 005 /054/DS/2005/III/2020 Kepada :

Sipat : Biasa Yth. Bapak Gubernur
Lampiran : 1 (Satu) berkas Melalui Dinas DPMD Prov. Jawa Barat
Perihal Permohonan Pencarian Bantuan di -
Penyertaan Modal BUMDesa TEMPAT
Untuk Desa Yang Berkinerja/Berprestasi
Tahun 2020

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa dalam rangka untuk penyertaan modal badan Usaha Milik
Desa (BUMDesa) dengan ini kami mengajukan permohonan pencarian bantuan keuangan sebesar
Rp.100.000.000,00-(Seratus Juta Rupiah).

Sehubungan dengan hal tersebut kami lampirkan pernyataan pencarian sebagai berikut :

1. Peraturan Desa Tentang Pendirian Badan Usaha Milik Desa;

2. Setruktur Kepengurusan;
3. Surat Permohonan Pencarian Dari Kepala Desa dengan dibubuhi nomor dan tanggal, yang telah di
cap dan ditandatangani asli;
4. Rencana penggunaan bantuan dan Bussines Plant oleh BUMDesa;
5. Fotocopy. E-KTP atas nama kepala desa;
6. Fotocopy Rekening dan NPWP Desa;
7. Kwitansi rangkap 3 (tiga) bermateri cukup, dibubuhi cap dan tanda tangan Kepala Desa;
8. Fakta Integritas/Surat pernyataan pertanggungjawaban bantuan penyertaan modal Badan Usaha
Milik Desa (BUMDesa) untuk desa berprestasi provinsi jawa barat tahun 2020 rangkap 3 (tiga)
9. Lembar verifikasi lapangan bantuan penyertaan modal Badan Usaha Milik Desa (BUMDesa) untuk
desa berprestasi yang telah ditanda tangani sesuai ketentuan;
10. Fotocopy Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDes) yang memuat tentang
Hadiah Desa Juara BUMDes di cap basah dan ditanda tangani Kepala Desa.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan dan bantuan Bapak kami
ucapkan terima kasih.

Sumedang, 12 Maret 2020

KEPALA DESA CIMANINTIN

WAHYU FIRMANSYAH