SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Fitri Santi

Tempat dan Tanggal Lahir : Sungai Kuning, 03 Februari 1992

Agama : Islam

Pendidikan : D III Rekam Medis

Dengan ini membuat pernyataan, sebelum saya diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil (CPNS) Pemerintah Daerah Kabupaten Rokan Hulu, dengan sesungguhnya
menyatakan bahwa saya :

1. Siap dan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu minimal
selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal SK CPNS;
2. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu;
3. Tidak akan mengajukan pindah tugas dari Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu ke
Kabupaten/Kota lain selama jangka waktu tersebut diatas dengan dengan dalih dan
alasan apapun;
4. Sanggup mentaati segala peraturan dan perundang-undangan yang berlaku bagi
CPNS/PNS;
5. Apabila selama 10 (sepuluh) tahun tersebut saya tidak mampu mentaati janji, saya
bersedia diberhentikan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)/Pegawai Negeri
Sipil (PNS) dengan tidak hormat dan tidak menuntut kompensasi apapun kepada
Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu, dan kepada pihak yang berwenang saya
serahkan sepenuhnya untuk memproses pemberhentian CPNS/PNS sebagaimana
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa
tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

Sungai Kuning, 03 Oktober 2018

Yang membuat penyataan,

Fitri Santi