PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

PR

A
KECAMATAN TANJUNGSARI
SAYAG A
D AYA

B
Kantor : Jl. Kecamatan Nomor 1 Tanjungsari – Bogor 16840  (021)Fax.(021)89960834

BERITA ACARA
VERIFIKASI PERSYARATAN PERMOHONAN BANTUAN KEUANGAN
INFRASTRUKTUR DESA UNTUK PERENCANAAN TAHUN 2022

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Belas Bulan Desember Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Bogor telah dilakukan Veripikasi
Persyaratan Proposal Bantuan Keuangan Infrastruktur Desa untuk Perencanaan Tahun
2023 Desa ANTAJAYA Kecamatan Tanjungsari Kabupaten Bogor dengan hasil sebagai
berikut :

HASIL
NO PERSYARATAN SESUAI TIDAK KET.
SESUAI
1 2 3 4 5
1. Surat Pengantar dari Kepala Desa,yang
disertai dengan nomor dan tanggal surat
permohonan
2. Latar belakang, yang memuat gambaran
umum mengenai Fakta dan permasalahan
yang melatabelakangi perlu
dilaksanakannya kegiatan yang bersumber
dari Bantuan keuangan Pemerintah
Daerah
3. Maksud dan tujuan, yang memuat uraian
tentang maksud dan tujuan
dilaksanakannya kegiatan
4. Besaran biaya operasional dan rincian
bantuan keuangan yang diajukan
Kesesuaian Lokasi masih seperti pada saat
5.
diusulkan;
Poto lokasi Rencana Pelaksanaan
6.
Kegiatan
7. Rencana Penggunaan Bantuan Keuangan
Kesesuaian RAB dengan standar harga
8.
yang telah ditetapkan di desa;
9 Kesesuaian volume dengan biaya;
Ketersediaan lahan dan kepastian status
10.
lahan ; dan
11. Surat Pernyataan Dari Pemilik Tanah
12. Sumber pembiayaan tidak tumpang tindih.
 13. Peta desa dan titik lokasi rencana kegiatan

14. Surat pernyataan dari kepala Desa yang

menyatakan bahwa lokasi kegiatan tidak
dalam keadaan bermasalah apabila
merupakan asset desa atau surat ijin dari
pemilik lahan yang menyatakan tidak
keberatan dan tanpa persyaratan apapun
apabila bukan merupakan asset desa
15. Kegiatan yang diusulkan merupakan
kegiatan yang sudah tercantum dalam
RPJMDesa dan RKPDesa
16 Kegiatan merupakan hasil Musrembang
desa dan Musrenbang kecamatan dan
merupakan program kegiatan kewenangan
desa dan dilaksanakan dilokasi
kewenangan desa.

Demikian Berita Acara ini dibuat, sebagai bahan lebih lanjut.

Dibuat di : Tanjungsari
Pada tanggal : 12 Desember 2022

Tim Verifikasi Permohonan Bantuan Kecamatan Tanjungsari Kab.Bogor

1. Ketua : Sekretaris Kecamatan ..............................

Suryana,SKM

2. Anggota : Kepala Seksi Ekbang ..............................

Sugiat Sarief,S.Ap

3. Anggota : Aji Suriajat ……………………

(Penilik Jalan Wilayah Tanjungsari

4. Anggota : Apifudin Mubarok ..............................

( P3MD Kecamatan Tanjungsari)

Mengetahui
Camat

Totok Supriyadi,S.AP,MM
Pembina
NIP.197311101992011001