PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN MALANG
Jln Simpang Ijen No.2 Telp/Fax.0341-5081868,
Email :cabdinmalang@gmail.com
Malang 65119

INSTRUMEN SUPERVISI
MANAJEMEN SEKOLAH (PENCAPAIAN VISI DAN MISI)

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
Semester/Tahun Pelajaran :

Indikator Nama Dokumen Kondisi Skor Deskripsi

No Hasil Supervisi
Ada/Ya Tidak 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A Mengimplementasikan visi, misi dan tujuan dengan melibatkan seluruh komponen sekolah dan pemangku
kepentingan
1 Visi, misi, dan tujuan sekolah
2 Dokumen atau notulen proses penyusunan visi,
misi, dan tujuan sekolah (undangan rapat, foto
kegiatan, absensi, dsb)
3 Rencana Kerja Sekolah (RKS), Rencana Kerja
Tahunan (RKT), Rencana Kegiatan dan
Anggaran Sekolah (RKAS).
4 Dokumen sosialisasi visi, misi, dan tujuan
sekolah
5 Dokumen hasil evaluasi tahunan pencapaian
visi, misi, tujuan, dan rencana sekolah
6 Lainnya ….
Jumlah Skor maksimal=30

Nilai akhir = jumlah skor perolehan x 100

Kriteria Nilai Akhir:
jumlah skor maksimal
5= sangat baik; 4 = baik; 3 = cukup; 2 = kurang; 1 = tidak baik
Catatan Hasil Supervisi:

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
*)
Kesimpulan Hasil Supervisi Telaah Dokumen: Capaian Kinerja : Level = 4; Level =3; Level =2 dan Level = 1
*) = coret tang tidak perlu

Rencana Tindak Lanjut :

...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................

Mengetahui, Malang,
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah,

Lukman Hakim, S.Pd., MPd

Pembina
NIP. 19760110 200604 1 019
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN MALANG
Jln Simpang Ijen No.2 Telp/Fax.0341-5081868,
Email :cabdinmalang@gmail.com
Malang 65119

INSTRUMEN SUPERVISI
MANAJEMEN SEKOLAH (KOMPETENSI SUPERVISI KEPALA SEKOLAH)

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
Semester/Tahun Pelajaran :

Indikator Nama Dokumen Kondisi Skor Deskripsi

No Hasil Supervisi
Ada/Ya Tidak 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
B Menunjukkan kompetensi supervisi dalam membantu guru memperbaiki kualitas pembelajaran.
1 Program supervisi yang dibuat kepala
sekolah/madrasah
2 Instrumen supervisi yang digunakan
3 Catatan pelaksanaan supervisi yang
mendeskripsikan tahap praobservasi,
observasi, dan refleksi.
4 Catatan evaluasi pelaksanaan supervisi
sebagai bahan pembinaan pendidik dan tenaga
kependidikan.
5 Rekomendasi tindak lanjut perbaikan yang
disarankan oleh kepala sekolah/madrasah
6 Pelaksanaan tindak lanjut pemantauan
pelaksanaan saran tindak lanjut.
7 Surat penugasan/SK penugasan
8 Lainnya ….
Jumlah Skor maksimum = 40

Nilai akhir = jumlah skor perolehan x 100

Kriteria Nilai Akhir:
jumlah skor maksimal
5= sangat baik; 4 = baik; 3 = cukup; 2 = kurang; 1 = tidak baik
Catatan Hasil Supervisi:

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
*)
Kesimpulan Hasil Supervisi Telaah Dokumen: Capaian Kinerja : Level = 4; Level =3; Level =2 dan Level = 1
*) = coret tang tidak perlu

Rencana Tindak Lanjut :

...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................

Mengetahui, Malang,
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah,

Lukman Hakim, S.Pd., MPd

Pembina
NIP. 19760110 200604 1 019
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN MALANG
Jln Simpang Ijen No.2 Telp/Fax.0341-5081868,
Email :cabdinmalang@gmail.com
Malang 65119

INSTRUMEN SUPERVISI
MANAJEMEN SEKOLAH
(KEPEMIMPINAN KEPALA SEKOLAH )

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
Semester/Tahun Pelajaran :

Indikator Nama Dokumen Kondisi Skor Deskripsi

No Hasil Supervisi
Ada/Ya Tidak 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
C Mempraktikkan kepemimpinan yang kreatif, inovatif, partisipatif, kolaboratif, transformatif dan efektif
1 Rencana pengembangan sekolah atau
sejenisnya yang menunjukkan kemampuan
sekolah memanfaatkan potensi dan merebut
peluang yang ada
2 Rencana kerja sekolah/madrasah (RKS)
3 Rencana kegiatan dan anggaran tahunan
(RAKT)
4 Dokumen/ MOU kerja sama pihak sekolah
dengan lembaga di luar sekolah
5 Proposal/TOR
6 Notulen rapat dan kegiatan yang menunjukkan
kegiatan kreatif dan inovatif sekolah (foto,
berita acara, notulen, dsb).
7 Bukti lain tentang usaha-usaha kreatif yang
dilakukan kepala sekolah
8 Publikasi program di web/medsos
9 Bantuan lembaga luar kepada sekolah yang
berdampak penting bagi pengembangan
sekolah
10 Lainnya ….
Jumlah Skor maksimum = 50

Nilai akhir = jumlah skor perolehan x 100

Kriteria Nilai Akhir:
jumlah skor maksimal
5= sangat baik; 4 = baik; 3 = cukup; 2 = kurang; 1 = tidak baik
Catatan Hasil Supervisi:

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
*)
Kesimpulan Hasil Supervisi Telaah Dokumen: Capaian Kinerja : Level = 4; Level =3; Level =2 dan Level = 1
*) = coret tang tidak perlu

Rencana Tindak Lanjut :

...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................

Mengetahui, Malang,
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah,

Lukman Hakim, S.Pd., MPd

Pembina
NIP. 19760110 200604 1 019
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN MALANG
Jln Simpang Ijen No.2 Telp/Fax.0341-5081868,
Email :cabdinmalang@gmail.com
Malang 65119

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJEMEN SEKOLAH (BUDAYA SEKOLAH)

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
Semester/Tahun Pelajaran :

Indikator Nama Dokumen Kondisi Skor Deskripsi

No Hasil Supervisi
Ada/Ya Tidak 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
C Menciptakan komunikasi dan interaksi antara guru, siswa, dan warga sekolah, orang tua, dan masyarakat
yang harmonis
1 Rencana dan program sekolah atau yang
sejenisnya
2 Notulen kegiatan baik dalam bentuk catatan
maupun foto dan bukti lainnya yang
menunjukkan jalinan komunikasi dan
interaksi baik tatap muka maupun melalui
media sosial dengan berbagai pihak
3 Dokumen kerja sama antara siswa atau guru
dengan warga masyarakat termasuk orang tua
siswa (al. SK kepanitiaan)
4 Lainnya ……..
D Menunjukkan budaya bersih, indah, aman dan tertib
5 Kebijakan dan program kerja sekolah yang
berkaitan dengan budaya bersih, indah, aman,
dan tertib
6 Notulen kegiatan baik dalam bentuk catatan
maupun foto dan bukti lainnya yang
menunjukkan adanya pembiasaan warga
sekolah dalam penanaman budaya bersih,
indah, aman dan tertib.
7 Dokumen terkait dengan prestasi sekolah
dalam lomba-lomba di bidang lingkungan
hidup
8 Keberadaan slogan dan pesan-pesan afirmasi

9 Lainnya ….
Jumlah Skor maksimum = 45

Nilai akhir = jumlah skor perolehan x 100

Kriteria Nilai Akhir:
jumlah skor maksimal
5= sangat baik; 4 = baik; 3 = cukup; 2 = kurang; 1 = tidak baik
Catatan Hasil Supervisi:

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
*)
Kesimpulan Hasil Supervisi Telaah Dokumen: Capaian Kinerja : Level = 4; Level =3; Level =2 dan Level = 1
*) = coret tang tidak perlu

Rencana Tindak Lanjut :

...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................

Mengetahui, Malang,
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah,
 Lukman Hakim, S.Pd., MPd
Pembina
NIP. 19760110 200604 1 019
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN MALANG
Jln Simpang Ijen No.2 Telp/Fax.0341-5081868,
Email :cabdinmalang@gmail.com
Malang 65119

INSTRUMEN SUPERVISI
MANAJEMEN SEKOLAH
(PELIBATAN MASYARAKAT)

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
Semester/Tahun Pelajaran :

Indikator Nama Dokumen Kondisi Skor Deskripsi

No Hasil Supervisi
Ada/Ya Tidak 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
D Sekolah/Madrasah melibatkan
masyarakat dari berbagai kalangan dalam pelaksanaan program
sekolah/madrasah
1 Kebijakan dan program kerja sekolah yang
berkaitan dengan pelibatan masyarakat
2 Bukti pelaksanaan kegiatan yang melibatkan
masyarakat seperti undangan, daftar hadir,
dokumentasi

3 Lainnya ….
Jumlah Skor maksimum = 15

Nilai akhir = jumlah skor perolehan x 100

Kriteria Nilai Akhir:
jumlah skor maksimal
5= sangat baik; 4 = baik; 3 = cukup; 2 = kurang; 1 = tidak baik
Catatan Hasil Supervisi:

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
*)
Kesimpulan Hasil Supervisi Telaah Dokumen: Capaian Kinerja : Level = 4; Level =3; Level =2 dan Level = 1
*) = coret tang tidak perlu

Rencana Tindak Lanjut :

...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................

Mengetahui, Malang,
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah,

Lukman Hakim, S.Pd., MPd

Pembina
NIP. 19760110 200604 1 019
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN MALANG
Jln Simpang Ijen No.2 Telp/Fax.0341-5081868,
Email :cabdinmalang@gmail.com
Malang 65119

INSTRUMEN SUPERVISI
MANAJEMEN SEKOLAH
(PENGELOLAAN KURIKULUM)

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
Semester/Tahun Pelajaran :

Indikator Nama Dokumen Kondisi Skor Deskripsi

No Hasil Supervisi
Ada/Ya Tidak 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
E Sekolah/madrasah mengembangkan, mengimplementasikan dan mengevaluasi pelaksanaan kurikulum secara
sistematik/prosedural dan efektif
1 Dokumen kurikulum secara utuh
2 Silabus
3 RPP
4 Program tahunan
5 Program semesteran
6 Dokumen pengembangan kurikulum seperti
notulen rapat, SK Tim, absensi kegiatan, dsb.
7 Lainnya ….
Jumlah Skor maksimum = 35

Nilai akhir = jumlah skor perolehan x 100

Kriteria Nilai Akhir:
jumlah skor maksimal
5= sangat baik; 4 = baik; 3 = cukup; 2 = kurang; 1 = tidak baik
Catatan Hasil Supervisi:

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
*)
Kesimpulan Hasil Supervisi Telaah Dokumen: Capaian Kinerja : Level = 4; Level =3; Level =2 dan Level = 1
*) = coret tang tidak perlu

Rencana Tindak Lanjut :

...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................

Mengetahui, Malang,
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah,

Lukman Hakim, S.Pd., MPd

Pembina
NIP. 19760110 200604 1 019
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN MALANG
Jln Simpang Ijen No.2 Telp/Fax.0341-5081868,
Email :cabdinmalang@gmail.com
Malang 65119

INSTRUMEN SUPERVISI
MANAJEMEN SEKOLAH
(PENGELOLAAN GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN)

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
Semester/Tahun Pelajaran :

Indikator Nama Dokumen Kondisi Skor Deskripsi

No Hasil Supervisi
Ada/Ya Tidak 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
F Menerapkan pengelolaan guru dan tenaga kependidikan secara efektif, efisien dan akuntabel
1 Pembagian tugas guru dan tenaga
kependidikan
2 Pembagian tugas guru dan tenaga
kependidikan
3 Deskripsi kerja guru dan tenaga kependidikan
4 Deskripsi kerja guru dan tenaga kependidikan
5 Pelatihan, kursus, seminar, workshop, dsb
yang diikuti oleh tenaga kependidikan
6 Instrumen penilaian kinerja
7 Hasil penilaian kinerja
8 Pemberian tindak lanjut penilaian kinerja
9 Sistem atau kebijakan penggajian di sekolah
10 Daftar gaji guru dan tenaga kependidikan
11 Standar Operasi dan Prosedur Pengelolaan
SDM di sekolah
12 Lainnya ….
G Sekolah/madrasah memfasilitasi pendidikan agama berdasarkan agama yang dianut siswa
13 Pembagian tugas guru
14 Uraian tugas guru
15 Lainnya ….
Jumlah Skor maksimum = 75

Nilai akhir = jumlah skor perolehan x 100

Kriteria Nilai Akhir:
jumlah skor maksimal
5= sangat baik; 4 = baik; 3 = cukup; 2 = kurang; 1 = tidak baik
Catatan Hasil Supervisi:

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
*)
Kesimpulan Hasil Supervisi Telaah Dokumen: Capaian Kinerja : Level = 4; Level =3; Level =2 dan Level = 1
*) = coret tang tidak perlu

Rencana Tindak Lanjut :

...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................

Mengetahui, Malang,
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah,
 Lukman Hakim, S.Pd., MPd
Pembina
NIP. 19760110 200604 1 019

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN MALANG
Jln Simpang Ijen No.2 Telp/Fax.0341-5081868,
Email :cabdinmalang@gmail.com
Malang 65119

INSTRUMEN SUPERVISI
MANAJEMEN SEKOLAH
(PENGELOLAAN SARANA DAN PRASARANA)

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
Semester/Tahun Pelajaran :

Indikator Nama Dokumen Kondisi Skor Deskripsi

No Hasil Supervisi
Ada/Ya Tidak 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
G Terkelolanya sarana dan prasarana dengan baik
1 SOP Pengelolaan sarana dan prasarana
2 Program kerja sekolah (RKJM, RKT, RKAS).
3 Kartu Inventaris Barang (KIB) A, B, C, D, E,
F.
4 Kartu Inventaris Ruangan (KIR).
5 Buku pengeluaran barang.
6 Buku penghapusan barang.
7 Dokumen pemeliharaan barang
8 Penugasan staf kebersihan/keindahan
9 Lainnya ….
Jumlah Skor maksimum = 45

Nilai akhir = jumlah skor perolehan x 100

Kriteria Nilai Akhir:
jumlah skor maksimal
5= sangat baik; 4 = baik; 3 = cukup; 2 = kurang; 1 = tidak baik
Catatan Hasil Supervisi:

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
*)
Kesimpulan Hasil Supervisi Telaah Dokumen: Capaian Kinerja : Level = 4; Level =3; Level =2 dan Level = 1
*) = coret tang tidak perlu

Rencana Tindak Lanjut :

...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................

Mengetahui, Malang,
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah,

Lukman Hakim, S.Pd., MPd

Pembina
NIP. 19760110 200604 1 019
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN MALANG
Jln Simpang Ijen No.2 Telp/Fax.0341-5081868,
Email :cabdinmalang@gmail.com
Malang 65119

INSTRUMEN SUPERVISI
MANAJEMEN SEKOLAH
(PENGELOLAAN PEBIAYAAN)

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
Semester/Tahun Pelajaran :

Indikator Nama Dokumen Kondisi Skor Deskripsi

No Hasil Supervisi
1 2 3 4 5 Ada/Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
G Sekolah/madrasah menggali sumber pembiayaan dari pihak lain yang mendukung kegiatan sekolah
1 Rencana kerja sekolah dan rencana anggaran
sekolah
2 Kebijakan pembiayaan sekolah
3 Bukti penerimaan sumbangan dan bantuan
4 Lainnya ….
H Sekolah/madrasah menerapkan pelaporan keuangan
5 Proses penyusunan laporan keuangan
6 Pihak yang melakukan audit laporan keuangan
7 Sejauh mana pihak-pihak berkepentingan
mengetahui laporan keuangan sekolah
8 Lainnya: ...........
Jumlah Skor maksimum = 40

Nilai akhir = jumlah skor perolehan x 100

Kriteria Nilai Akhir:
jumlah skor maksimal
5= sangat baik; 4 = baik; 3 = cukup; 2 = kurang; 1 = tidak baik
Catatan Hasil Supervisi:

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
*)
Kesimpulan Hasil Supervisi Telaah Dokumen: Capaian Kinerja : Level = 4; Level =3; Level =2 dan Level = 1
*) = coret tang tidak perlu

Rencana Tindak Lanjut :

...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................

Mengetahui, Malang,
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah,

Lukman Hakim, S.Pd., MPd

 Pembina
NIP. 19760110 200604 1 019

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH KABUPATEN MALANG
Jln Simpang Ijen No.2 Telp/Fax.0341-5081868,
Email :cabdinmalang@gmail.com
Malang 65119

INSTRUMEN SUPERVISI
MANAJEMEN SEKOLAH
(PENGELOLAAN KESISWAAN)

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
Semester/Tahun Pelajaran :

Indikator Nama Dokumen Kondisi Skor Deskripsi

No Hasil Supervisi
Ada/Ya Tidak 1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I Melakukan pembinaan kesiswaan
1 Foto-foto kegiatan siswa
2 Informasi yang dipublikasikan terkait dengan
kegiatan siswa
3 Data siswa yang mengikuti kegiatan
kesiswaan.
J Melakukan pelayanan Bimbingan dan
Konseling
4 Program BK (harian, mingguan, bulanan,
semester, tahunan)
5 Format layanan yang sudah diisi, dan
6 Rencana pelaksanaan layanan
Jumlah Skor maksimum = 30

Nilai akhir = jumlah skor perolehan x 100

Kriteria Nilai Akhir:
jumlah skor maksimal
5= sangat baik; 4 = baik; 3 = cukup; 2 = kurang; 1 = tidak baik
Catatan Hasil Supervisi:

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
*)
Kesimpulan Hasil Supervisi Telaah Dokumen: Capaian Kinerja : Level = 4; Level =3; Level =2 dan Level = 1
*) = coret tang tidak perlu

Rencana Tindak Lanjut :

...............................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................................................

Mengetahui, Malang,
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah,
Lukman Hakim, S.Pd., MPd
Pembina
NIP. 19760110 200604 1 019