LAPORAN

PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH

(PKKS)
TAHUN 2022

PENILAI

NAMA : WANDRI,S.Pd
NIP : 19650501 198802 1 002
JABATAN : Pengawas Madya
UNIT KERJA : Dinas Pendidikan Kota Payakumbuh

DINILAI

NAMA :
NIP :
JABATAN :
UNIT KERJA :

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

DINAS PENDIDIKAN
Jln. Gelatik(Puti Elok) Kelurahan Tigo Koto Diateh, Payakumbuh Utara
Kode Pos 26217 Telepon/Fax(0752)92352 email: diknas.payakumbuh@gmail.com
Website: http://dinaspendidikan.payakumbuhkota.go.id
2022
 INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA KEPALA SEKOLAH DASAR

DINAS PENDIDIKAN
JALAN GELATIK ( PUTI ELOK ) KELURAHAN TIGO KOTO DIATE
KECAMATAN PAYAKUMBUH UTARA
KOTA PAYAKUMBUH 26226

2022
 PETUNJUK PENILAIAN

1. Penilaian kinerja kepala sekolah merupakan penilaian berbasis bukti dan menggunakan pendekatan 360°.
2. Bukti-bukti dapat berupa data, dokumen, kondisi lingkungan fisik sekolah, perilaku dan budaya dan lain-
lain yang dapat diidentifikasi oleh penilaian melalui pengkajian, pengamatan, dan penggalian informasi
dari pihak-pihak yang terkait di sekolah seperti guru, pegawai, komite sekolah, dan peserta didik.
3. Penilai harus mencatat semua bukti yang teridentifikasi pada tempat yang disediakan pada masing-
masing kriteria penilaian. Bukti-bukti yang dimaksud dapat berupa:
a. Bukti yang teramati (tangible evidences) seperti:
 Dokumen-dokumen tertulis.
 Kondisi sarana/prasarana (hardware dan/atau software) dan lingkungan sekolah.
 Foto, gambar, slide, video.
 Produk-produk siswa.
b. Bukti yang tak teramati (intangible evidences) seperti
 Sikap dan perilaku kepala sekolah.
 Budaya dan iklim sekolah.
Bukti-bukti ini dapat diperoleh melalui pengamatan, wawancara dengan pemangku kepentingan
pendidikan (guru, komite, siswa, mitra dunia usaha dan dunia industri).

4. Penilaian dilakukan dengan cara memberikan skor pada masing-masing kriteria berdasarkan
kelengkapan dan keabsahan bukti yang releven dan teridentifikasi.
5. Skor penilaian dinyatakan dengan angka 4, 3, 2, atau 1 dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Skor 4 diberikan apabila kepala sekolah mampu menunjukkan bukti-bukti yang lengkap dan
sangat meyakinkan bahwa kepala sekolah yang bersangkutan berkinerja sesuai dengan masing-
masing kriteria komponen yang dinilai.
b. Skor 3 diberikan apabila kepala sekolah mampu menunjukkan bukti-bukti yang lengkap dan cukup
meyakinkan bahwa kepala sekolah yang bersangkutan berkinerja sesuai dengan masing-masing
kriteria komponen yang dinilai.
c. Skor 2 diberikan apabila kepala sekolah menunjukkan bukti-bukti yang kurang lengkap dan
cukup meyakinkan bahwa yang bersangkutan berkinerja sesuai dengan masing-masing kriteria
komponen yang dinilai.
d. Skor 1 diberikan apabila ditemukan bukti yang sangat terbatas dan kurang meyakinkan atau
tidak ditemukan bukti bahwa kepala sekolah yang bersangkutan berkinerja sesuai dengan masing-
masing kriteria komponen yang dinilai.
6. Hasil Penilaian dinyatakan rentang nilai 1 sampai dengan 100 yang dibedakan menjadi empat kategori
penilaian yaitu ‘Amat Baik’, ‘Baik’, ‘Cukup’, ‘Sedang’ dan ‘Kurang’ dengan ketentuan sebagai
berikut:

NKKS Kategori

91 – 100 Amat Baik

76 – 90 Baik
61 – 75 Cukup
51 – 60 Sedang
 ≤ 50 Kurang
Registrasi Koordinator Tim PKKS/Asesor
(Pengawas Sekolah/Atasan)

A. IDENTITAS INDIVIDU
Nama : ERIZAL, S.Pd
NIP / NIK :196505011988021002 / 1376020105650001
Tempat/Tanggal Lahir : Payakumbuh / 01-05-1965
Pangkat/Gol. Ruang/Jabatan : Pembina Tk.I ( IV/b) / Pengawas Madya
TMT Pengawas Sekolah : 01 februari 2016
Masa Kerja : 34 tahun 10 bulan
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan Terakhir : S.1 / A.IV
Bidang Pengawasan : Akademik dan Manajerial
Satuan Pendidikan : Sekolah Dasar
Bidang Pengawasan

B. IDENTITAS INSTANSI
Nama Instansi : Dinas Pendidikan
Telp./Fax. : (0752) 92352
Kelurahan : Tigo Koto Diate
Kecamatan : Payakumbuh Utara
Kota : Payakumbuh
Provinsi : Sumatera Barat

Registrasi Kepala Sekolah Dasar

A. IDENTITAS INDIVIDU
Nama : _____________________________________________________
NIP / NIK : _____________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : _____________________________________________________
Pangkat/Gol. Ruang/Jabatan : _____________________________________________________
TMT sebagai Guru : _____________________________________________________
TMT sebagai Kepala Sekolah : _____________________________________________________
Masa Kerja : _____________________________________________________
Jenis Kelamin : _____________________________________________________
Pendidikan Terakhir : _____________________________________________________
Jenis Guru : _____________________________________________________
Tugas Guru : _____________________________________________________
Tugas Tambahan Mengajar :  Ya  Tidak
Kepala SILN :  Ya  Tidak

B. IDENTITAS LEMBAGA
Nama Sekolah : _____________________________________________________
NPSN : _____________________________________________________
Telp./Fax. : _____________________________________________________
Kelurahan : _____________________________________________________
Kecamatan : Payakumbuh
Kota : Payakumbuh
 Provinsi : Sumatera Barat

Rekapitulasi Kehadiran Kepala Sekolah Dasar

Tidak Hadir
No. Bulan Terlambat Pulang lebih Cepat Tanpa Keterangan
(menit) (menit) (hari)
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 Nopember
12 Desember

Master Data PK Kepala Sekolah Dasar

MASTER DATA PTKSD

Mohon dilengkapi data berikut demi kelancaran proses penilaian kinerja kepala sekolah:
1 Jumlah guru seluruhnya :
2 Jumlah siswa seluruhnya :
3 Jumlah rombongan belajar seluruhnya :
4 Jumlah mata pelajaran seluruhnya :
5 Target angka kredit dari pelaksanaan PKB :
6 Target angka kredit dari kegiatan penunjang :
 Penilaian Sasaran Kerja Kepala Sekolah Dasar
1. Pelaksanaan Tugas Pokok
1.1 Manajerial
1.1.1 Perencanaan Program Sekolah
1.1.1.1 Kepala Sekolah Menyusun Perencanaan Program

No Butir Penilaian Bukti Fisik Nilai

1 Kepala Sekolah menyusun Rencana
Kerja Jangka Menengah (RKJM)
yang memuat rumusan Visi Sekolah,
Misi sekolah, Tujuan sekolah,
Strategi pencapaian tujuan.
10 Daftar Hadir penetapan
1 Dokumen Rencana Kerja Jangka Menengah
(RKJM)
2 RKJM Memuat rumusan visi
3 RKJM Memuat rumusan misi
4 RKJM Memuat rumusan tujuan dan strategi
5 Berita acara perumusan
6 Berita Acara reviu
7 Berita Acara penetapan
8 Daftar hadir kegiatan perumusan
9 Daftar Hadir Kegiatan Reviu

2 Kepala Sekolah menyusun Rencana 1 RKT dan/atau RKAS

Kerja Tahunan (RKT) yang 2 Dokumen Evaluasi Diri Sekolah yang
dinyatakan dalam Rencana Kegiatan menggunakan instrumen Akreditasi atau SPMI
dan Anggaran Sekolah (RKAS) atau instrumen lainnya.
yang melibatkan pemangku 3 Berita acara perumusan
kepentingan melalui langkah 4 Berita Acara reviu
perumusan, reviu, dan penetapan. 5 Berita Acara penetapan
6 Ditetapkan oleh kepala sekolah
7 Daftar hadir pihak yang terlibat (warga sekolah,
komite sekolah, dan pihak-pihak pemangku
kepentingan lain)
Nilai Indikator Perencanaan Program = x/y X 100 ( Butir 1+2 )
x = skor perolehan, y = skor maksimal

1.1.2 Pengelolaan Standar Nasional Pendidikan

1.1.2.1 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Kompetensi Lulusan

No Butir Penilaian Bukti Fisik Nilai

3 Kepala Sekolah memfasilitasi
berbagai kegiatan untuk memotivasi
siswa agar memiliki perilaku dan
mengembangkan sikap
orang beriman melalui pembiasaan
(budaya sekolah), keteladanan
dalam menghayati , dan
mengamalkan sesuai dengan ajaran
agama yang dianut.
1 Program sekolah yang telah dituangkan dalam
RKT/RKAS misalnya: PPK. Kegiatan
keagamaan, ibadah.
2 Integrasi pengembangan sikap beriman dan
bertakwa kepada Tuhan YME dalam kegiatan
pembelajaran tertuang dalam RPP.
3 Integrasi pengembangan sikap beriman dan
bertakwa kepada Tuhan YME dalam pelaksanaan
pembelajaran.
4 Foto-foto kegiatan: ekstrakurikuler keagamaan
dalam penumbuhan sikap religius siswa.
5 Pembiasaan berdoa setiap memulai dan
mengakhiri kegiatan.
6 Melaksanakan kegiatan ibadah.

4 Kepala sekolah memfasilitasi 1 Program sekolah yang telah dituangkan dalam

 berbagai kegiatan untuk
menumbuhkan sikap sosial dengan
karakter jujur dan
bertanggungjawab, peduli, gotong-
royong dan demokratis, percaya diri,
serta nasionalisme
5 Kepala sekolah memiliki program
gerakan literasi yang mencerminkan
sikap pembelajar sejati sepanjang
hayat diwujudkan dalam aktivitas
pembelajaran baik di dalam kelas
maupun di luar kelas, melalui
pembiasaan program tersebut.
6 Kepala sekolah memfasilitasi
kegiatan siswa untuk menumbuhkan
perilaku yang mencerminkan sikap
sehat jasmani dan rohani, setiap
siswa terlibat dalam seluruh
kegiatan baik intrakurikuler,
kokurikuler, dan ekstrakurikuler
melalui kegiatan kesiswaan, berupa:
olah raga, seni, kepramukaan, UKS,
Keagamaan, dan mengikutsertakan
atau mengadakan lomba yang terkait
dengan kesehatan jasmani dan
rohani.BUTIR PENILAIAN
7 Kepala Sekolah memfasilitasi
kegiatan siswa untuk memiliki
pengetahuan faktual, konseptual,
prosedural, dan metakognitif.
8 Kepala sekolah memfasilitasi
RKT/RKAS misalnya: GLS, ekstrakurikuler
Pendidikan Kepramukaan, dan ekstrakurikuler
lainya.
2 Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau
bukti lain)
3 Catatan konselor/guru BK.
4 Jurnal siswa dan guru.
5 Menumbuhkan sikap saling menolong/berempati.
6 Menghormati perbedaan.
7 Antri saat bergantian memakai fasilitas sekolah
8 Berpakaian sopan sesuai aturan sekolah.
9 Mengucapkan salam saat masuk kelas
1 Sikap santun dalam berbicara dan berperilaku
0
1 Dokumen Rencana Program Literasi yang
tertuang dalam RKT/RKAS
2 Dokumen Penilaian Program Literasi.
3 Dokumen Laporan pelaksanaan Kegiatan literasi.
4 Disediakan waktu yang cukup untuk kegiatan
literasi.
5 Membaca/menulis buku dan bacaan lainnya di
ruang baca/pojok baca/tempat yang tersedia.
6 Laporan Penyelenggaraan lomba yang terkait
dengan literasi.
7 Pajangan/Display karya tulis siswa (berupa puisi,
artikel, biografi, sejarah, dan lain-lain) dan
merotasi secara berkala.
8 Penghargaan terhadap prestasi siswa secara
berkala.
9 Laporan Pelatihan tentang literasi.
1 Dokumentasi kegiatan (foto, daftar hadir, atau
0 dokumen pelaksanaan lain)
1 Dokumen Program kegiatan kesiswaan
2 Laporan kegiatan kesiswaan.
3 Dokumentasi (daftar hadir siswa dalam
pembelajaran, ekstrakurikuler wajib maupun
pilihan
4 Kegiatan UKS yang meliputi kantin sehat, bina
mental untuk pencegahan NAPZA (Narkotika,
Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif),
HIV/AIDS, tindak kekerasan, dan lain-lain.
5 Keikutsertaan dalam lomba bidang olah raga dan
seni.
6 Catatan perkembangan siswa dari guru
PJOK/wali kelas /kepala sekolah.
1 Dokumen Silabus setiap mata pelajaran.
2 Dokumen RPP setiap mata pelajaran
3 Bahan ajar/Lembar Kerja
4 Hasil Penilaian Kompetensi pengetahuan
5 Laporan kegiatan dan dokumentasi kegiatan
ekstrakurikuler pendalaman kompetensi
pengetahuan.
1 Dokumen Siabus
 siswa untuk memiliki keterampilan
berpikir dan bertindak kreatif,
produktif, kritis, mandiri,
kolaboratif, dan komunikatif melalui
pengalaman pembelajaran dan di
dalam atau di luar kelas, misalnya
praktik di laboratorium; penelitian
sederhana; studi wisata; seminar
atau workshop; peragaan atau
pameran; dan pementasan karya
seni.
2 RPP
3 Laporan praktik (yang telah dibuat siswa).
4 Laporan penelitian yang telah dibuat siswa
5 Produk yang dibuat siswa
6 Hasil Penialian Portofolio Siswa
7 Hasil Penilaian Praktik Siswa
8 Hasil Penialian Produk
9 Hasil Penialian Proyek
1 Laporan pelaksanaan studi wisata, seminar,
0 workshop, peragaan, pameran, dan pementasan
karya seni, dan lain-lain.

9 Kepala Sekolah Meningkatkan 1 Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian

prestasi belajar siswa dalam nilai
Ujian Akhir
( Hasil Ujian Nasional, Ujian
Sekolah Berstandar Nasional
(USBN) dan Ujian Sekolah 3 tahun
terakhir )
Nasional, Ujian Sekolah berstandar Nasional
dan Ujian Sekolah mengalami kenaikan
2 Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian
Nasional dan Ujian Sekolah berstandar Nasional
mengalami kenaikan
3 Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian
Nasional dan Ujian Sekolah mengalami kenaikan
4 Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian
Nasional atau Ujian Sekolah berstandar
Nasional atau Ujian Sekolah mengalami
kenaikan
5 Selama dua tahun terakhir, rata-rata Ujian
Nasional dan Ujian Sekolah berstandar
Nasional dan Ujian Sekolah tidak mengalami
kenaikan

10 Kepala Sekolah Meningkatkan Prestasi Akademik Tahun Tahun Ini

prestasi siswa dalam lomba bidang Lalu
akademik Jumlah Prestasi
lomba Akademik
Tingkat Nasional
Jumlah Prestasi
lomba Akademik
Tingkat Provinsi
Jumlah Prestasi
lomba Akademik
Tingkat Kabupaten /
Kota

11 Kepala Sekolah meningkatkan Prestasi Non Tahun Lalu Tahun Ini

prestasi siswa pada bidang non Akademik
akademik dalam lomba bidang: Jumlah Prestasi
(1) seni, lomba Akademik Tk
(2) sosial, Nasional
(3) kemasyarakatan Jumlah Prestasi
lomba Akademik Tk
Provinsi
Jumlah Prestasi
lomba Akademik
 Tingkat
Kabupaten/Kota

12 Kepala Sekolah mengupayak an Uraian Tahun Lalu Tahun

jumlah lulusan yang diterima Ini
jenjang pendidikan lanjutan. Jumlah Peserta
Ujian
Akhir
Jumlah Peserta
Didik yang Lulus
Jumlah Peserta
Didik yang
melanjutkan
pendidikan Lebih
Tinggi

13 Kepala sekolah memfasilitasi siswa 1 Dokumen RPP yang memuat penugasan

untuk memiliki keterampilan individu dan kelompok.
bertindak secara mandiri, 2 Dokumen Laporan tugas dan kegiatan oleh
kolaboratif, dan komunikatif melalui siswa.
pendekatan ilmiah sebagai 3 Bahan dan dokumentasi presentasi tugas
pengembangan dari yang dipelajari 4 SK Kepanitiaan dan laporan kegiatan.
pada satuan pendidikan dan sumber 5 Surat Tugas/SK tentang penyusunan program
lain secara mandiri yang diperoleh sekolah
dari pengalaman pembelajaran dan
kegiatan, meliputi: Penugasan
individu, Penugasan kelompok,
Pelaporan tugas/kegiatan, Presentasi
hasil penugasan, Keterlibatan dalam
kepanitiaan, Keterlibatan dalam
penyusunan program sekolah.
Nilai Indikator Pelaksanaan dan Capaian SKL = x/y X 100 ( Butir 3-13 )
x = skor perolehan, y = skor maksimal

1.1.1.1 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar isi

No Butir Penilaian
14 Kepala sekolah memfasilitasi guru
dalam menumbuhkan kompetensi
sikap spiritual siswa melalui
pembelajaran langsung dan tidak
langsung (indirect teaching),
keteladanan, pembiasaan, dan
budaya sekolah dengan
memperhatikan karakteristik mata
pelajaran serta kebutuhan dan
kondisi siswa.
Bukti Fisik Nilai
1 Silabus
2 RPP yang memuat rancangan penilaian sikap
spiritual
3 Instrumen observasi, penilaian diri, dan penilaian
antar teman.
4 Buku Pedoman Guru
5 Buku yang digunakan guru dalam pembelajaran
6 Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
7 Jurnal nilai (Sikap spiritual siswa diamati dan
dicatat wali kelas/guru BK, dan guru kelas/ mata
pelajaran).
8 Program kegiatan ekstrakurikuler berupa kegiatan
Keagamaan, misalnya: pesantren kilat, ceramah
keagamaan, baca tulis Al-Quran, retreat atau
kegiatan keagamaan lainnya.

15 Kepala Sekolah memfasiitasi guru Dokumen Perangkat pembelajaran yang disusun

dalam menumbuhkan kompetensi guru sesuai dengan tingkat kompetensi pada
sikap sosial yaitu menghayati dan kompetensi sikap sosial di SD/SMP/SMA/SMK
 mengamal- kan perilaku: (a) jujur;
(b) disiplin; (c) santun; (d) peduli
(gotong royong, kerja sama, toleran,
damai);(e) bertanggung jawab; (f)
responsif; dan (g) proaktif dalam
berinteraksi secara efektif melalui
pembelajaran langsung dan tidak
langsung/indirect teaching
(keteladanan, pembiasaan, dan
budaya sekolah) dengan
memperhatikan karakteristik mata
pelajaran serta kebutuhan dan
kondisi siswa.
16 Kepala sekolah memfasilitasi guru
dalam menumbuhkan kompetensi
Inti pengetahuan siswa baik
pengetahuan fakta, konsep,
prosedural, dan metakognitif.
yang disiapkan guru:
1 Program Tahunan
2 Program Semester
3 Silabus
4 RPP
5 Buku Pedoman Guru
6 Buku yang digunakan siswa dalam pembelajaran
7 Alat evaluasi dan buku nilai (Sikap sosial siswa
diamati dan dicatat wali kelas/guru BK, dan guru
kelas/mata pelajaran)
8 Rancangan penilaian pada RPP setiap mata
pelajaran
9 Jurnal penilaian
1 Dokumen observasi
0
1 Penilaian diri
1
1 Penilaian antar teman
2
1 Program kegiatan ekstrakurikuler
3
1 Laporan Hasil kegiatan ekstrakurikuler berupa
4 kegiatan Krida, misalnya: Kepramukaan, Latihan
Kepemimpinan Siswa (LKS), Palang Merah
Remaja (PMR), Usaha Kesehatan Sekolah
(UKS), Pasukan Pengibar Bendera (Paskibra),
dan lainnya
1 Laporan Latihan olah- bakat latihan olah-minat,
5 misalnya: pengembangan bakat olahraga, seni
dan budaya, pencinta alam, jurnalistik, teater, dan
lain-lain
Dokumen: Perangkat pembelajaran guru yang
disusun sesuai dengan tingkat kompetensi inti 3
(pengetahuan) dan kompetensi dasar pada KI
tersebut pada SD/SMP/SMA/SMK:
1 Program Tahunan
2 Program Semester
3 Silabus
4 RPP
5 Buku Pedoman Guru
6 Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
pembelajaran
7 Perangkat Penilaian Kompetensi pengetahuan
(Kisi- kisi dan Soal tes tulis dan/atau lisan, dan
pedoman penskoran)
8 Lembar Tugas Terstruktur
9 Lembar Kegiatan Mandiri siswa
1 Handout
0
1 Program kegiatan ekstrakurikuler berupa
1 Kegiatan Ilmiah Remaja (KIR), kegiatan
penguasaan keilmuan dan kemampuan akademik,
penelitian, kelompok pencinta teknologi

17 Kepala sekolah memfasiitasi guru
dalam menumbuhkan kompetensi
inti 4 Ketrampilan Siswa (KI-4),
yaitu menunjukkan keterampilan
menalar, mengolah, dan menyaji
secara: (a) efektif, (b) kreatif, (c)
produktif, (d) kritis, (e) mandiri, (f)
kolaboratif, (g) komunikatif, dan (h)
solutif dalam ranah konkret dan
abstrak terkait dengan
pengembangan dari yang
dipelajarinya di sekolah, serta
mampu menggunakan metode sesuai
dengan kaidah keilmuan.
18 Kepala sekolah mengelola perangkat
pembelajaran yang dikembangkan
untuk semua mata pelajaran sesuai
dengan tingkat kompetensi dan
ruang lingkup materi pembelajaran.
19 Kepala sekolah membentuk Tim
Pengembang Kurikulum (sekurang-
kurangnya meliputi guru mata
pelajaran, konselor/guru BK,
Komite Sekolah atau penyelenggara
pendidikan) dalam mengembangkan
kurikulum sekolah.
20 Kepala sekolah mengorganisasikan
penyusunan KTSP mengacu pada
Kerangka Dasar pada Standar Isi
meliputi: (1) Perumusan visi, misi,
dan tujuan satuan pendidikan; (2)
Pengorganisasian muatan kurikuler
satuan pendidikan; (3) Pengaturan
beban belajar siswa dan beban kerja
guru pada tingkat kelas; (4)
Penyusunan kalender pendidikan
satuan pendidikan; (5) Penyusunan
silabus muatan atau mata pelajaran
informasi dan komunikasi, rekayasa, dan lainnya
1 Laporan Kegiatan Ekstrakurikuler
2
Dokumen Perangkat pembelajaran guru yang
disusun sesuai dengan tingkat kompetensi inti 4
(keterampilan) dan kompetensi dasar:
1 Program Tahunan
2 Program Semester
3 Silabus
4 RPP
5 Buku Pedoman Guru
6 Buku yang digunakan dan siswa dalam
pembelajaran
7 Lembar Tugas Terstruktur
8 Lembar Kegiatan Mandiri Siswa melalui proyek,
portofolio, dan produk
9 Buku Nilai
1 Dokumen hasil penilaian keterampilan kinerja,
0 proyek , produk, dan portofolio
1 Dokumen Silabus setiap mata pelajaran
2 Dokumen RPP Guru mata pelajaran pada semua
tingkat dan kelas
3 Buku yang digunakan guru dan siswa dalam
pembelajaran
4 Program Tahunan
5 Program Semester
1 SK penetapan tim pengembang kurikulum
sekolah
2 Daftar Hadir Kegiatan Pengembangan Kurikulum
(sekurang-kurangnya guru mata pelajaran/kelas,
konselor/BK, komite sekolah, penyelenggara
pendidikan)
3 Daftar Hadir Nara Sumber
4 Berita Acara Penetapan Kurikulum
5 Notulen rapat pengembangan kurikulum
6 Lembar Persetujuan Pengawas Sekolah
1 Dokumen KTSP yang disusun sesuai ketentuan
2 Dokumen KTSP memuat rumusan visi, misi, dan
tujuan sekolah
3 Dokumen KTSP memuat pengorganisasian
muatan kurikuler
4 Dokumen KTSP memuat Pengaturan beban
belajar siswa dan beban kerja guru pada tingkat
kelas
5 Dokumen KTSP memuat Kalender pendidikan
satuan pendidikan
6 Dokumen silabus muatan atau mata pelajaran
muatan local
 muatan local; (6) Penyusunan
rencana pelaksanaan pembelajaran
setiap muatan pembelajaran.
21 Kepala Sekolah/Tim Pengembang
Kurikulum Sekolah
mengembangkan kurikulum sesuai
dengan Prosedur Operasional
Standar meliputi:
a. Analisis konteks
b. Penyusunan dokumen
Kurikulum
c. Penyusunan silabus muatan atau
mata pelajaran muatan lokal; dan
d. Penyusunan rencana pelaksanaan
pembelajaran setiap mata
pelajaran
22 Kepala Sekolah melaksanakan
kurikulum sesuai pedoman,
meliputi:
kegiatan intrakurikuler seperti yang
tercantum di dalam struktur
kurikulum di atas; (2) kegiatan
kokurikuler sesuai ketentuan; (3)
kegiatan ekstrakurikuler sesuai
ketentuan; (4) Jumlah alokasi
waktu jam pembelajaran baik 7 Hasil belajar
kegiatan intrakurikuler, kokurikuler,
dan ekstrakurikuler disesuaikan
dengan peraturan yang berlaku; (5)
Penugasan terstruktur adalah
kegiatan; (5) Kegiatan mandiri; (6)
Penambahan Beban Belajar Satuan
pendidikan dapat menambah beban
belajar 2 (dua) jam per minggu
Nilai Indikator Pelaksanaan dan Capaian Standar Isi = x/y X 100 ( Butir 14-22 )
x = skor perolehan, y = skor maksimal
1.1.1.1 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar proses pendidikan
No Butir Penilaian
23 Kepala sekolah memfasilitasi
pengembangan silabus mata
pelajaran berdasarkan Standar
Kompetensi Lulusan, Standar Isi,
dan Standar Kompetensi Inti dan
Kometensi Dasar.
24 Kepala sekolah memfasilitasi
kegiatan penyusunan RPP yang
7 Dokumen RPP setiap muatan Pembelajaran /
mata pelajaran
1 Laporan Analisis Konteks I FISIK
2 Dokumen I Kurikuum sekolah yang telah
ditetapkan oleh kepala sekolah berdasarkan
pertimbangan komite sekolah dan
dikoordinasikan oleh pengawas sekolah.
3 Dokumen I Kurikulum Sekolah telah disahkan
oleh pemerintah daerah sesuai dengan
kewenangannya.
4 Silabus setiap mata pelajaran (Dokumen II)
5 RPP setiap mata pelajaran (dokumen III)
1 Struktur kurikulum yang ditetapkan dalam
Dokumen I Kurikulum Sekolah
2 Dokumen penugasan guru berdasarkan struktur
kurikulum
3 Dokumen kegiatan Penugasan Terstruktur
4 Dokumen Kegiatan Mandiri
5 Jadwal pelajaran yang menkomodir alokasi waktu
yang telah ditetapkan dalam Struktur Kurikulum
6 RPP
8 Dokumentasi Kegiatan ekstrakurikuler (foto,
daftar hadir, laporan nilai ekstra kurikuler)
Bukti Fisik Nilai
1 Dokumen silabus yang memiliki kelengkapan
komponen dan isi
2 Silabus Tematik Kelas I
3 Silabus Tematik Kelas II
4 Silabus Tematik Kelas III
5 Silabus Tematik Kelas IV
6 Silabus Tematik Kelas V
7 Silabus Tematik Kelas VI
8 Silabus Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
1 Program Kegiatan Penyusunan RPP yang telah
direncanakan dalam RKT/RKAS.
 mengintegrasikan PPK dan GLS
25 Kepala sekolah menetapkan alokasi
waktu dan beban belajar di sekolah
sesuai ketentuan
26 Kepala Sekolah memastikan bahwa
setiap siswa menggunakan buku teks
atau buku elektronik (e-book) untuk
semua mata pelajaran.
27 Kepala sekolah memastikan bahwa
jumlah rombongan belajar pada
satuan pendidikan sesuai ketentuan.
28 Kepala sekolah memastikan bahwa
jumlah maksimal siswa setiap
rombongan belajar pada satuan
pendidikan sesuai ketentuan.
29 Kepala sekolah memastikan setiap
guru melakkan pembelajaran dan
pengelolaan kelas dengan baik
melalui supervisi guru.
30 Kepala Sekolah memastikan bahwa
guru melaksanakan penilaian otentik
(authentic assesment) menilai
kesiapan siswa, proses, dan hasil
belajar secara utuh melalui supervise
2 Laporan Kegiatan Penyusunan RPP
3 Setiap RPP dibuat guru memuat: identitas nama
sekolah identitas mata pelajaran atau
tema/subtema, kelas/semester, materi pokok, dan
alokasi waktu.
4 Tujuan pembelajaran
5 Kompetensi dasar
6 Indikator pencapaian kompetensi
7 Materi pembelajaran memuat fakta, konsep,
prinsip, dan prosedur yang relevan
8 Metode pembelajaran
9 Media pembelajaran
1 Sumber belajar
0
1 Langkah-langkah pembelajaran
1
1 Rancangan penilaian hasil pembelajaran.
2
1 Integrasi PPK dalam kegiatan inti pembelajaran
3
1 Jadwal pembelajaran, yang menunjukkan bahwa:
Alokasi Waktu Jam Tatap Muka Pembelajaran 35
menit pada SD
2 SK Pembagian tugas guru dan tugas tambahan
lainnya.
1 Buku Teks yang digunakan siswa tercantum
dalam setiap RPP
2 Daftar Inventarsi Buku Teks Pelajaran
Data jumlah rombongan belajar pada satauan
pendidikan: 6-24 pada SD
Data Jumlah maksimal siswa setiap rombongan
belajar: 28 pada SD
1 Program Supervisi Guru
2 Laporan Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru
3 Instrumen supervisi yang mengukur kinerja guru
dalam melaksanakan, langkah-langkah
pembelajaran, pengelolaan kelas, integrase PPK,
gerakan literasi, dll.
4 Hasil observasi kelas
5 Rekap hasil supervisi kelas oleh kepala sekolah
1 Program Supervisi Guru dalam pelaksanaan
penilaian
2 Jadwal Pelaksnaaan Supervisi Guru dalam
pelaksanaan penilaian
3 Laporan Hasil Supervisi Guru dalam pelaksanaan
Penilaian
4 Dokumen rancangan penilaian dalam RPP yang

31 Kepala Sekolah memfasilitasi Guru
memanfaatkan hasil penilaian
otentik untuk merencanakan
program remedial, pengayaan, atau
pelayanan konseling, dan perbaikan
proses pembelajaran.
32 Kepala sekolah melakukan
pengawasan proses pembelajaran
dengan prinsip objektif dan
transparan.
33 Kepala sekolah melakukan
pengawasan dalam bentuk supervisi
proses pembelajaran terhadap guru
setiap tahun.
34 Kepala sekolah melaksanakan
Pemantauan proses pembelajaran
dilakukan pada tahap perencanaan,
pelaksanaan, dan penilaian hasil
pembelajaran.
35 Kepala sekolah melaksanakan
supervisi proses pembelajaran pada
tahap perencanaan, pelaksanaan, dan
penilaian hasil pembelajaran yang
ditindaklanjuti dengan cara:
pemberian contoh, diskusi,
konsultasi, atau pelatihan.
dibuat guru
5 Instrumen penilaian otentik yang dibuat guru
(angket, observasi, catatan anekdot, dan refleksi,
dll sesuai dengan tujuan pengukuran)
6 Bukti pelaksanaan penilaian otentik (lembar
jawaban siswa yang telah dikoreksi dan diberi
umpan balik)
7 Hasil penilaian otentik.
1 Program/Kegiatan Guru dalam pemanfaatan hasil
penilaian otentik yang dilakukan oleh guru (satu
tahun terakhir).
2 Hasil perbaikan siswa setiap mata pelajaran
3 Hasil pengayaan siswa setiap mata pelajaran
4 Hasil perbaikan proses pembelajaran
1 Dokumen perencanaan pengawasan oleh kepala
sekolah
2 Instrumen pengawasan menggunakan kriteria
yang sama terhadap semua yang diawasi.
3 Dokmen Hasil pelaksanaan pengawasan yang
dilakukan oleh kepala sekolah
4 Dokumen pengumuman atau pemberitahuan
Hasil pengawasan yang diinformasikan kepada
pihak terkait, dan digunakan untuk peningkatan
mutu sekolah secara berkelanjutan.
5 Tindak lanjut hasil pengawasan dalam
peningkatan mutu secara berkelanjutan.
1 Dokumen Program Supervisi proses pembelajaran
2 Dokmen Laporan Pelaksanaan dan Hasil
pelaksanaan supervisi proses pembelajaran yang
dilakukan oleh kepala sekolah atau guru senior
yang diberi wewenang oleh kepala sekolah
1 Instrumen pemantauan proses pembelajaran oleh
kepala sekolah yang telah diisi
Pemantauan dilakukan melalui :
2 diskusi kelompok terfokus
3 pengamatan
4 pencatatan
5 perekaman
6 wawancara
7 dokumentasi
1 Jadwal pelaksanaan supervisi
2 Instrumen supervisi yang telah diisi
3 Instrumen supervisi memuat supervisi
perencanaan pembelajaran
4 Instrument supervisi memuat supervisi
pelaksanaan pembelajaran
5 Instrument supervisi memuat supervisi penilaian
hasil pembelajaran
6 Dokumentasi Kegiatan pemberian contoh,
diskusi, konsultasi, atau pelatihan sebagi bentuk

36 Kepala Sekolah memiliki program
tindak lanjut hasil pengawasan
dilakukan dalam bentuk: (1)
penguatan dan penghargaan kepada
guru yang menunjukkan kinerja yang
memenuhi atau melampaui standar;
(2) pemberian kesempatan kepada
guru untuk mengikuti program
Pengembangan Keprofesian
Berkelanjutan (PKB).
Nilai Indikator Pelaksanaan dan Capaian Standar Proses = x/y X 100 ( Butir 23-36 )
x = skor perolehan, y = skor maksimal
1.1.1.1 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar penilaian pendidikan
No Butir Penilaian
37 Kepala Sekolah memastikan
pelaksanaan penilaian yang
menerapkan prinsip penilaian sahih,
objektif, adil, terbuka, holistik, dan
akuntabel melalui supervisi guru.
38 Kepala sekolah menetapkan KKM
setiap mata pelajaran berdasarkan
validasi penyusunan KKM yang
mempertimbangkan: karakteristik
siswa, karakteristik mata pelajaran,
kondisi satuan pendidikan, dan
analisis hasil penilaian.
39 Kepala Sekolah memastikan bahwa
guru melaksanakan penilaian
kompetensi sikap sesuai
karakteristik Kompetensi Inti setiap
mata pelajaran yang diampu guru
yang bersangkutan atau sesuai
Kompetensi Dasar bagi mata
pelajaran Pendidikan Agama dan
Budi Pekerti dan mata pelajaran
Pendidikan Kewarganegaraan
40 Kepala Sekolah memastikan bahwa
guru melaksanakan penilaian
kompetensi pengetahuan sesuai
karakteristik Kompetensi Dasar
(KD) untuk setiap mata pelajaran
tindak lanjut supervisi proses pembelajaran
1 Program Tindak Lanjut Hasil Pengawasan Guru
oleh Kepala Sekolah
2 Kegiatan pemberian contoh, diskusi, konsultasi,
atau pelatihan sebagai bentuk tindak lanjut hasil
pengawasan
3 Surat Tugas Keikutsertaan Guru dalam program
PKB.
Bukti Fisik Nilai
1 Program Supervisi guru dalam penerapan prinsip
penilaian
2 Laporan hasil supervisi guru dalam penerapan
prinsip penilaian (dokumen menyatu dengan
laporan hasil supervisi proses pembelajaran)
3 Instrumen supervisi yang mengukur peneraan
prinsip penilaian.
1 Dokumen penetapan KKM untuk setiap mata
pelajaran.
2 Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
karakteristik siswa
3 Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
karakteristik mata pelajaran
4 Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
kondisi satuan pendidikan,
5 Dokumen penetapan KKM mempertimbangkan
analisis hasil penilaian.
1 Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian
sesuai dengan KI untuk setiap mata pelajaran
2 Dokumen RPP yang memuat rancangan penilaian
sikap sesuai KD untuk mata pelajaran Pendidikan
Agama dan Budu Pekerti dan mata pelajaran
Pendidikan Kewarganegaaan
3 Jurnal Penilaian Sikap
4 Insrumen Pengamatan Sikap
5 Instrumen Penilaian Diri
6 Instrumen Penilaian Antar Teman.
1 RPP yang memuat rancangan penilaian
kompetensi pengetahuan
2 Kisi-kisi Soal
3 Naskah Soal Tes Tulis/Lisan
4 Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal

41 Kepala sekolah memastikan bahwa
guru menggunakan hasil penilaian
kompetensi pengetahuan untuk: (1)
memperbaiki proses pembelajaran;
(2) mengukur dan mengetahui
pencapaian kompetensi siswa; (3)
menyusun laporan kemajuan hasil
belajar harian, tengah semester,
akhir semester, akhir tahun dan/atau
kenaikan kelas
42 Kepala Sekolah memastikan bahwa
Guru melaksanakan penilaian
kompetensi keterampilan sesuai
karakteristik Kompetensi Dasar
(KD) setiap mata
43 Kepala Sekolah memastikan bahwa
penilaian kompetensi sikap
dilakukan guru melalui tahapan: (1)
Mengamati perilaku siswa selama
pembelajaran; (2) Mencatat perilaku
siswa dengan menggunakan lembar
observasi/ pengamatan; (3)
Menindaklanjuti hasil pengamatan;
(4) Mendeskripsikan perilaku siswa;
dan (5) melaporkan kepada wali
kelas.
44 Kepala Sekolah memastikan bahwa
guru melakukan penilaian
kompetensi pengetahuan melalui:
Tes tulis, Tes lisan, dan penugasan
sesuai dengan kompetensi yang
dinilai
45 Kepala sekolah memastikan bahwa
guru melaksanakan penilaian
kompetensi keterampilan dilakukan
melalui penilaian praktik, produk,
portofolio, dan teknik lain sesuai
dengan kompetensi yang dinilai.
5 Analisis Kuantutatif Butir Soal
1 Dokumen Analisis hasil belajar siswa.
2 Laporan hasil belajar siswa.
3 Tindak lanjut hasil penilaian.
1 RPP yang memuat rancangan penilaian
kompetensi keterampilan praktik, portofolio, dan
proyek.
2 Kisi-kisi Soal
3 Instrumen Penilaian Praktik
4 Instrumen Penilaian Portofolio
5 Instrumen Penilaian Produk
6 Instrumen Penilaian Proyek
7 Pedoman penskoran untuk setiap teknik penilaian
1 Program supervisi guru dalam pelaksanaan
penilaian kompetensi sikap
2 Catatan/Jurnal Pengamatan perilaku siswa selama
pembelajaran;
3 Catatan perilaku siswa/Lembar
Observasi/pengamatan
4 Tindak lanjut hasil pengamatan
5 Deskripsi perilaku siswa dalam Laporan;
6 Laporan Hasil penilaian kepada wali kelas.
1 Program supervisi guru dalam melaksanakan
penilaian kompetensi pengetahuan
2 Rancangan penilaian kompetensi pengetahuan
dalam RPP
3 Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
kompetensi pengetahuan
4 Kisi-kisi penilaian kompetensi pengetahuan
5 Instrumen tes tulis untuk setiap matapelajaran
6 Perangkat tes lisan untuk setiap mata pelajaran
7 Petunjuk penugasan sesuai kompetensi yang akan
dicapai.
1 Program supervisi guru dalam melaksanakan
penilaian kompetensi keterampilan
2 Rancangan penilaian kompetensi keterampilan
dalam RPP
3 Hasil supervisi guru dalam pelaksanaan penilaian
kompetensi keterampilan
4 Kisi-kisi penilaian kompetensi keterampilan
5 Instrumen penilaian keterampilan untuk setiap
matapelajaran sesuai dengan kompetensi
keterampilan yang dinilai

46 Kepala Sekolah memastikan
penilaian hasil belajar dilakukan
dalam bentuk penilaian harian,
penilaian akhir semester, penilaian
akhir tahun
47 Kepala sekolah mengorganisasikan
pelaksanaan penilaian akhir
semester dan penilaian akhir tahun
48 Kepala Sekolah menyelenggarakan
Ujian Sekolah (US) atau Ujian
Sekolah Bertaraf Nasional (USBN)
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang- undangan.
49 Kepala Sekolah menetapkan
kenaikan/kelulusan siswa melalui
Rapat dengan dewan pendidik.
50 Kepala Sekolah menyelenggarakan
penilaian hasil belajar oleh satuan
pendidikan mengacu pada
mekanisme yang telah ditetapkan.
6 Rubrik penilaian kompetensi keterampilan
1 Kegiatan penilaian oleh pendidik di rencanakan
dan dianggarkan dalam RKAS
2 Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
3 Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS)
4 Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT
5 Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT
6 Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT
7 Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester
8 Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun
1 Kegiatan penilaian PAS dan PAT direncanakan
dan dianggarkan dalam RKAS
2 Dokumen Rekap Hasil Penilaian Harian
3 Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Semester (PAS)
4 Kisi-kisi Soal Penilaian Akhir Tahun (PAT
5 Hasil Analisis Kualitatif Butir Soal PAS dan PAT
6 Hasil Analisis Kuantitatif Soal PAS dan PAT
7 Dokumen Rekap Hasil Peniaian Akhir Semester
8 Dokumen Rekap Hasil Penilaian Akhir Tahun
9 Bank Soal
1 Kegiatan penyelenggaraan US/USBN
direncanakan dan dianggarkan dalam RKAS
2 SK Kepanitiaan Penyelenggaraan US/USBN
3 SK Tim Pengembangan Kisi- kisi/Penulis Naskah
Soal/Analisis Kualitatif Soal US/USBN
4 Kisi-kisi Soal US/USBN untuk setiap mata
pelajaran yang diujikan
5 Naskah Soal USBN bagi matapelajaranyang
diujikan
6 Hasil Analisis Kualitatif Soal US/USBN
7 Hasil Analisis Kuantitatif Soal US/USBN
8 Dokumen Rekap Hasil Peniaian US/USBN yang
diinput ke dalam Dapodik
1 Ketetapan Kriteria Kelulusan Siswa dari satuan
pendidikan mengacu pada ketentuan peraturan
perundang-undangan
2 Surat Undangan Rapat Kenaikan/kelulusan siswa
3 Daftar hadir Rapat
4 Notulen rapat penetapan kenaikan/kelulusan
siswa
5 Berita Acara atau SK Penetapan Siswa yang naik
kelas/lulus.
1 Rekapitulasi KKM setiap mata pelajaran yang
telah ditetapkan.
2 Hasil penilaian kompetensi sikap
3 Hasil penilaian kompetensi pengetahuan melalui
US/USBN
4 Hasil penilaian kompetensi keterampilan
5 Dokumentasi penyelenggaran US
6 laporan hasil penilaian pendidikan pada akhir
semester dan akhir tahun ditetapkan dalam rapat

7 Berita Acara rapat dewan pendidikdalam
Nilai Indikator Pelaksanaan dan Capaian Standar Penilaian = x/y X 100 ( Butir 37-50 )
x = skor perolehan, y = skor maksimal
1.1.1.1 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pendidik dan tenaga kependidikan
No Butir Penilaian
51 Kepala sekolah memfasilitasi guru
memiliki dan meningkatkan
kualifikasi akademik minimum
sarjana (S1) atau diploma empat
(D4) dari program studi terakreditasi
4 = 91% - 100%
3 = 81% - 90%
2 = 71% - 80%
1 = 61% - 70% 0 - 60%
52 Kepala sekolah memfasilitasi guru
menjadi guru profesional (memiliki
sertifikat pendidik).
4 = 86% - 100%
3 = 71% - 85%
2 = 56% - 70%
1 = 41% - 55% 0 - 40%
53 Kepala sekolah menugaskan guru
untuk mengampu mata pelajaran
sesuai dengan latar belakang
pendidikannya dan/atau uji
kelayakan dan kesetaraan.
4 = 91% - 100%
3 = 81% - 90%
2 = 71% - 80%
1 = 61% - 70% 0 - 60%
54 Kepala sekolah memfasilitasi guru
untuk mengikuti UKG
4 = 91% - 100%
3 = 81% - 90%
2 = 71% - 80%
1 = 61% - 70% 0 - 60%
55 Mengupayakan Pemenuhan Guru
Mata Pelajaran (Pendidikan Agama,
Pendidikan Jasmani, Olahraga
dewan pendidik berdasar hasil penilaian oleh
Satuan Pendidikan dan hasil penilaian oleh
Pendidik; dan
penetapan kenaikan kelas dan kelulusan
siswa dari satuan pendidikan.
Bukti Fisik Nilai
1 Jumlah guru :
2 Jumlah guru yang memiliki kualifikasi akademik
S1/D4 :
3 Persentase guru yang memiliki kualifikasi
akademik S1/D4 :
4 Jumlah guru yang memiliki kualifikasi akademik
SMA/D1/D2/D4 :
5 Persentase guru yang memiliki kualifikasi
Akademik SMA/D1/D2/D3 :
Jumlah guru
Jumlah guru yang telah mendapatkan sertifikat
pendidik
Persentase guru yang telah mendapatkan
sertifikat pendidik
Jumlah guru
Jumlah guru yang mengampu mata pelajaran
sesuai latar belakang pendidikannya
Persentase guru yang mengampu mata pelajaran
sesuai latar belakang pendidikannya
Jumlah guru
Jumlah guru yang telah mengikuti UKG
Jumlah guru yang memperoleh nilai UKG sama
atau lebih dari KKM
Persentase guru yang memperoleh nilai UKG di
bawah KKM
Jumlah guru yang kualifikasi akademiknya sesuai
ketentuan
 Kesehatan) dan mengajar sesuai
dengan latar belakang pendidikan
Jumlah seluruh siswa
4=>3
3=3
2=2
1 = 1, 0=0

56 Kepala Sekolah memenuhi 1 Ijazah S1 kependidikan atau non- kependidikan

persyaratan untuk menduduki perguruan tinggi yang terakreditasi
jabatan sebagai Kepala Sekolah
2 Akte/KTP untuk membuktikan usia setinggi-
tingginya 56 (lima puluh enam) tahun pada waktu
pengangkatan pertama sebagai kepala sekolah.
3 Surat keterangan Sehat jasmani dan rohani dari
dokter pemerintah.
4 Surat Keterangan tidak pernah dikenakan
hukuman disiplin sedang dan/atau berat sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
5 Sertifikat pendidik.
6 Sertifikat kepala sekolah.

57 Kepala sekolah menugaskan tenaga 1 SK penugasan sebagai tenaga adminitrasi

administrasi sesuai ketentuan sekolah
2 Sertifikat pelatihan
3 Ijazah SMA/SMK
4 Surat Keterangan Pengalaman kerja sebagai
tenaga administrasi sekolah minimal 2 (dua)
tahun

58 Kepala sekolah menugaskan tenaga 1 SK penugasan sebagai kepala perpustakaan

perpustakaan sesuai ketentuan sekolah
2 Sertifikat Kompetensi Pengelolaan Perpustakaan
Sekolah dari lembaga yang ditetapkan oleh
pemerintah
3 Ijazah S1/D4
4 Surat Keyerangan Masa Kerja (minimal tiga
tahun)

59 Kepala Sekolah Meningkatkan

prestasi Guru di bidang Pendidikan Jumlah Guru
dan Inovasi Pembelajaran
Jumlah guru yang berprestasi di tingkat Nasional
Jumlah guru yang berprestasi di tingkat Provinsi
 Skor 4: Jumlah guru yang Jumlah guru yang berprestasi di tingkat Kab/Kota
berprestasi di tingkat Nasional,
Provinsi, dan Kab/Kota meningkat
lebih tinggi setiap tahunnya
 Skor 3: Jumlah guru yang
berprestasi di tingkat Nasional
dan/atau Provinsi, Kab/Kota
meningkat dari tahun sebelumnya
 Skor 2: Jumlah guru yang
berprestasi di tingkat Provinsi dan
Kab/Kota meningkat lebih tinggi
setiap tahun nya
 Skor 1: Jumlah guru yang
 berprestasi di tingkat Provinsi atau
Kab/Kota meningkat dari tahun
sebelumnya
 Skor 0: Tidak ada peningkatan
prestasi guru

60 Kepala sekolah melaksanakan 1 SK penetapan tim penilaian kinerja pendidik

penilaian kinerja pendidik dan dan tenaga kependidikan
tenaga kependidikan
2 Jadwal pelaksanaan penilaian kinerja pendidik
dan tenaga kependidikan
3 Berita acara pelaksanaan penilaian kinerja
pendidik dan tenaga kependidikan
4 Laporan hasil penilaian kinerja
5 Rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja
pendidik dan tenaga kependidikan

61 Kepala Sekolah Meningkatkan Jumlah Guru dalam Pengembangan Profesi

Kesempatan Guru dalam
Mengembangkan Profesi
Jumlah Guru yang melaksanakan Diklat
Fungsional
Jumlah Guru yang melaksanakan kegiatan
kolektif guru
Jumlah guru yang melaksanakan presentasi
pada forum ilmiah
Jumlah guru yang membuat karya tulis
 Skor 4: Persentase guru yang Jumlah guru yang membuat karya inovatif
membuat karya tulis atau karya
inovatif, melaksanakan diklat
fungsional, dan kegiatan kolektif
guru sangat meningkat dari tahun
sebelumnya
 Skor 3: Persentase guru yang
membuat karya tulis atau karya
inovatif, diklat fungsional atau
kegiatan kolektif guru meningkat
dari tahun sebelumnya
 Skor 2: Persentase guru yang
membuat karya tulis atau karya
inovatif sangat meningkat dari
tahun sebelumnya
 Skor 1: Persentase guru yang
melaksanakan diklat fungsional
atau kegiatan kolektif guru
meningkat dari tahun sebelumnya
 Skor 0: Tidak ada peningkatan
guru yang melaksanakan
pengembangan profesi
Nilai Indikator Pelaksanaan dan mencapai standar pendidik dan tenaga kependidikan =
x/y X 100
( Butir 51 – 61)
x = skor perolehan, y = skor maksimal

1.1.1.1 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar sarana dan prasarana
No Butir Penilaian Bukti Fisik Nilai
62 Bangunan sekolah memenuhi Kondisi bangunan sekolah:
persyaratan kesehatan 1 Ventilasi
2 Pencahayaan
3 Sanitasi
4 Tempat sampah
5 Bahan bangunan

63 Sekolah melakukan pemeliharaan Pemeliharaan/perbaikan berkala sekolah

dan perbaikan berkala secara rutin 1 meliputi:
setiap tahun sekali, meliputi: pengecatan ulang
pengecatan ulang, perbaikan jendela
dan pintu, lantai, penutup atap,
plafon, instalasi air, dan listrik.
2 perbaikan jendela dan pintu
3 Lantai
4 penutup atap
5 Plafon
6 instalasi air
7 Listrik

64 Sekolah mengupayakan ketersediaan
ruang kelas dengan jumlah dan
ukuran yang sesuai dengan
ketentuan
1 Jumlah yang sama atau lebih banyak dari
jumlah rombongan belajar.
2 Ukuran minimum sama dengan jumlah siswa x 2
m, dengan lebar minimum 5 m dan luas
minimum 30 m2.

65 Kepala Sekolah mengupayakan Ruang perpustakaan memiliki ketentuan, meliputi:

ketersediaan ruang perpustakaan
dengan luas dan sarana sesuai
ketentuan dan pendayagunaannya
secara maksimal, kondisinya terawat
dengan baik, bersih serta nyaman.
1 Luas minimum sama dengan 1 ½ ruang kelas,
dan lebar minimum
5m
2 Sarana ruang perpustakaan sebagaimana
tercantum pada tabel di bawah.
3 Buku teks pelajaran, buku panduan pendidik,
buku pengayaan
4 Buku referensi dapat berwujud e-book

66 Kepala sekolah melengkapi 1 Ruang kelas

prasarana yang lengkap sesuai
ketentuan dengan kondisi baik
2 Ruang guru
3 Ruang pimpinan
4 Ruang laboratorium IPA
5 Ruang perpustakaan
6 Ruang UKS
7 Ruang Sirkulasi
8 Tempat beribadah
9 Jamban
1 Tempat bermain/berolahraga
0
1 Gudang
1
1 Kantin
2
 1 Tempat parkir
3

67 Kepala sekolah melengkapi ruang 1 Luas ruangan minimum 12 m

pimpinan dengan luas minimum 12
m2 dengan sarana sesuai ketentuan.
2 Lebar ruangan minimum 3 m
3 Meja dan kursi pimpinan 1 set
4 Meja dan kursi tamu 1 set
5 Lemari
6 Papan statistic
7 Simbol kenegaraan
8 Tempat sampah
9 Jam dinding

68 Kepala sekolah melengkapi ruang 1 Luas ruangan minimum 56 m2

guru dengan luas minimum 56 m2
dan rasio 4m2/guru dengan sarana
sesuai ketentuan.
2 Rasio luas ruangan 4 m2/guru
3 Meja dan kursi 1 set/guru
4 Meja dan kursi tamu 1 set
5 Lemari
6 Papan statistic
7 Papan pengumuman
8 tempat cuci tangan
9 Tempat sampah
1 Jam dinding
0

69 Kepala sekolah melengkapi tempat 1 Luas ruangan minimum 12 m2

beribadah bagi warga sekolah
dengan luas dan sarana sesuai
ketentuan.
2 Perlengkapan ibadah sesuai kebutuhan.
3 terdapat 1 buah lemari/rak.
4 terdapat 1 buah jam dinding.
5 ketersediaan air.

70 Kepala sekolah 1 Kantin menempati area tersendiri.

mengadakan/melengkapi kantin
yang memenuhi ketentuan
2 Luas kantin sesuai dengan kebutuhan peserta
didik, dengan luas total minimum 12 m.
3 Kantin memperhatikan aspek kebersihan,
kesehatan, keamanan.
4 Kantin memiliki sanitasi yang baik.
5 Kantin menyediakan makanan dan minuman
yang sehat dan bergizi bagi siswa, guru, dan
tenaga kependidikan.

71 Kepala sekolah 1 Luas ruangan minimum 2 m2 setiap unit

mengadakan/melengkapi jamban
(WC/Toilet) dengan luas dan sarana
sesuai ketentuan.
2 Memenuhi rasio: 1 unit/ 40 peserta didik laki-laki
dan 1 unit/ 30 peserta didik perempuan dan 1
 jamban untuk guru dan karyawan
3 Tersedia air yang cukup
4 Kondisi jamban selalu bersih
5 Setiap unit memenuhi sarana: 1 kloset, 1
tempat air, 1 gayung, 1 gantungan pakaian, 1
tempat sampah

72 Kepala sekolah mengadakan dan 1 Luas ruangan minimum 21 m2

melengkapi gudang dengan sarana
sesuai ketentuan.
2 Lemari dan rak
3 Pintu gudang dapat dikunci
4 Tertata dengan baik

73 Kepala sekolah mengadakan dan 1 Luas ruangan minimum 1000 m2

melengkapi tempat bermain,
berolahraga, berkesenian,
keterampilan, dan upacara.
2 Rasio minimum 3 m²/siswa
3 Permukaan datar dengan drainase yang baik dan
tidak digunakan untuk tempat parker
4 Terdapat bendera dan tiang bendera
5 peralatan olahraga
6 Peralatan seni budaya
7 peralatan keterampilan
Nilai Indikator Pelaksanaan dan mencapai standar sarana dan prasarana = x/y X 100
( Butir 62 – 73)
x = skor perolehan, y = skor maksimal

1.1.1.1 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pembiayaan

No Butir Penilaian Bukti Fisik Nilai

74 Kepala sekolah mengalokasikan 1 Alokasi dana pengembangan sarana dan
anggaran pada Rencana Kerja dan prasarana
Anggaran Sekolah
(RKAS)sekurang-kurangnya:
pengembangan sarana dan
prasarana, pengembangan pendidik,
pengembangan tenaga kependidikan,
modal kerja.
2 Alokasi dana pengembangan pendidik
3 Alokasi dana pengembangan tenaga
kependidikan
4 Alokasi dana modal kerja

75 Kepala sekolah mengalokasikan 1 Alokasi pembelian alat tulis sekolah

anggaran untuk biaya operasi non (ATS),
personalia yang mencakup 9
komponen, meliputi: (1) alat tulis
 sekolah (ATS), (2) bahan dan alat
habis pakai (BAHP), (3)
pemeliharaan dan perbaikan
ringan, (4) daya dan jasa, (5)
transportasi/perjalanan dinas, (6)
konsumsi, (7) asuransi, (8)
pembinaan peserta didik/kegiatan
ekstrakurikuler,
(9) pelaporan.
76 Kepala sekolah memiliki dokumen
investasi sarana dan prasarana secara
lengkap.
77 Kepala sekolah membelanjakan
biaya untuk pengembangan
pendidik dan tenaga kependidikan
berdasarkan RKA
78 Kepala sekolah merealisasikan
modal kerja sebesar yang tertuang
dalam RKA selama 1 tahun terakhir.
79 Kepala sekolah menyampaikan
biaya operasional untuk guru dan
tenaga kependidikan berupa: (1)
gaji, (2) honor kegiatan, (3) insentif,
(4) tunjangan lain.
80 Kepala sekolah merealisasikan
rencana belanja anggaran
pengadaan alat tulis sesuai RKA
dalam 1 tahun terakhir.
2 Alokasi pembelian bahan dan alat habis pakai
(BAHP),
3 Alokasi pemeliharaan dan perbaikan ringan,
4 Alokasi daya dan jasa,
5 Alokasi biaya
6 Transportasi/perjalanan dinas,
7 Alokasi konsumsi,
8 Alokasi biaya asuransi,
9 Biaya Alokasi pembinaan peserta didik
/ekstrakurikuler
1 Alokasi biaya pelaporan.
0
1 Dokumen investasi sarana dan prasarana
tahun berjalan
2 Dokumen investasi sarana dan prasarana satu
tahun yang lalu
3 Dokumen investasi sarana dan prasarana dua
tahun yang lalu
Alokasi biaya pengembangan pendidik dan
tenaga kependidikan tercantum dalam RKA
Membelanjakan biaya pengembangan pendidik
dan tenaga kependidikan sesuai alokasi anggaran
yang tercantum dalam RKA
Modal kerja berdasarkan RKA tahun berjalan
Realisasi modal kerja tahun berjalan
1 Gaji.
2 Honor kegiatan.
3 Insentif.
4 Tunjangan lain.
1 Rencana anggaran pengadaan alat tulis
berdasarkan RKA tahun berjalan
2 Realisasi anggaran pengadaan alat tulis tahun

81 Kepala sekolah merealisasikan
rencana belanja anggaran
pengadaan bahan dan alat habis
pakai untuk kegiatan pembelajaran
sesuai RKA pada tahun berjalan
82 Kepala sekolah merealisasikan
rencana biaya pemeliharaan dan
perbaikan berkala sarana dan
prasarana sesuai RKA.
83 Kepala sekolah merealisasikan biaya
pengadaan daya dan jasa sesuai
RKA pada tahun berjalan
84 Kepala sekolah merealisasikan
biaya transportasi dan
perjalanan dinas serta konsumsi
selama 1 tahun berjalan.
85 Kepala sekolah merealisasikan
biaya pembinaan peserta didik
dan kegiatan ekstrakurikuler sebesar
yang tertuang dalam RKA selama 1
tahun terakhir.
86 Kepala sekolah merealisasikan
anggaran untuk pelaporan dalam 1
tahun terakhir.
87 Sumbangan pendidikan dari
masyarakat selama 1 tahun terakhir,
dikelola secara: (1) sistematis, (2)
transparan, (3) efisien, (4) akuntabel.
88 Kepala sekolah memiliki
pembukuan keuangan 1 tahun
terakhir yang meliputi: (1) buku kas
umum, (2) buku pembantu kas, (3)
buku pembantu bank, (4) buku
berjalan
1 Rencana Anggaran pengadaan bahan dan alat
habis pakai berdasarkan RKA tahun berjalan
2 Realisasi anggaran pengadaan bahan dan alat
habis pakai pada tahun berjalan
1 Jumlah rencana anggaran pemeliharaan dan
perbaikan sarana dan prasarana berdasarkan RKA
tahun berjalan
2 Realisasi biaya pemeliharaan dan perbaikan
sarana dan prasarana tahun berjalan
1 Biaya pengadaan daya dan jasa berdasarkan RKA
tahun berjalan
2 Merealisasikan biaya pengadaan daya dan jasa
tahun berjalan
1 Biaya transportasi dan perjalanan dinas serta
konsumsi berdasarkan RKA tahun berjalan
2 Merealisasikan biaya transportasi dan perjalanan
dinas serta konsumsi tahun berjalan
1 Biaya pembinaan peserta didik dan kegiatan
Ekstrakurikuler berdasarkan RKA tahun berjalan
2 Merealisasikan biaya pembinaan peserta didik
dan kegiatan ekstrakurikuler tahun berjalan
1 Anggaran untuk pelaporan berdasarkan RKA
tahun berjalan
2 Merealisasikan anggaran untuk pelaporan tahun
berjalan
1 Sistematis
2 Transparan
3 Efisien
4 Akuntabel
1 Buku kas umum
 pembantu pajak.
2 Buku pembantu
3 Buku kas pembantu bank
4 Buku pembantu pajak tahun ini

89 Kepala Sekolah memiliki laporan 1 Laporan pertanggungjawaban keuangan tahun

pertanggungjawaban keuangan berjalan
selama 1 tahun terakhir.
Nilai Indikator Pelaksanaan dan mencapai standar pembiayaan = x/y X 100 ( Butir 74 –
89)
x = skor perolehan, y = skor maksimal

1.1.1.2 Kepala sekolah melaksanakan dan mencapai standar pengelolaan

No Butir Penilaian Bukti Fisik Nilai
90 Kepala sekolah melaksanakan 1 Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB).
pengelolaan kesiswaan yang
meliputi: (1) Penerimaan Peserta
Didik Baru (PPDB), (2) layanan
konseling, (3) ekstrakurikuler, (4)
pembinaan prestasi, (5) penelusuran
alumni
2 Layanan konseling.
3 Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan
ekstrakurikuler lainnya.
4 Pembinaan prestasi.
5 Penelusuran alumni.

91 Kepala sekolah menyusun pedoman 1 Dokumen peraturan tentang standar pembiayaan

pengelolaan pembiayaan investasi yang berlaku
dan operasional sesuai ketentuan: (1)
disusun mengacu pada standar
pembiayaan, (2) mengatur tentang
sumber pemasukan, pengeluaran,
dan jumlah dana, (3) mengatur
tentang penyusunan dan pencairan
anggaran, (4) mengatur tentang
kewenangan dan tanggung jawab
kepala sekolah dalam
membelanjakan anggaran,
(5) mengatur tentang pembukuan.
2 Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
tentang sumber pemasukan, pengeluaran dan
jumlah dana yang dikelola
3 Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur
tentang penyusunan dan pencairan anggaran, serta
penggalangan dana di luar dana investasi dan
operasional
4 Isi dokumen pengelolaan pembiayaan Mengatur
tentang kewenangan dan tanggung jawab kepala
sekolah dalam membelanjakan anggaran
pendidikan sesuai dengan peruntukannya
5 Isi dokumen pengelolaan pembiayaan. Mengatur
tentang pembukuan semua penerimaan dan
pengeluaran serta penggunaan anggaran, untuk
dilaporkan kepada komite sekolah, serta institusi
 di atasnya

92 Kepala Sekolah Meningkatkan Promosi Sekolah Melalui Penerbitan Nasional

promosi sekolah melalui media
cetak/elektronik
Melalui Penerbitan Provinsi
 Skor 4: Penerbitan tingkat Melalui Penerbitan Kabupaten/Kota
Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota
meningkat.
 Skor 3: Penerbitan tingkat
Nasional, dan/atau Provinsi atau
Kab/Kota meningkat.
 Skor 2: Penerbitan tingkat
Provinsi dan Kab/Kota meningkat.
 Skor 1: Penerbitan tingkat
Provinsi atau Kab/Kota meningkat.
 Skor 0: Tidak ada peningkatan
Penerbitan

93 Kepala Sekolah Meningkatkan Prestasi Sekolah

prestasi sekolah Dalam Bidang
Sosial, Keindahan, Kebersihan
Sekolah, Dan Kewirausahaan
Jumlah prestasi bidang Sosial, Keindahan,
Kebersihan tingkat Nasional
Skor 4: Prestasi tingkat Nasional, Jumlah prestasi bidang Sosial, Keindahan,
Provinsi, dan Kab/Kota meningkat. kebersihan tingkat Provinsi
Skor 3: Prestasi tingkat Nasional,
dan/atau Provinsi atau Kab/Kota
meningkat.
Skor 2: Prestasi tingkat Provinsi
dan Kab/Kota meningkat.
Skor 1: Prestasi tingkat Provinsi
atau Kab/Kota meningkat.
Skor 0: Tidak ada peningkatan
prestasi
Jumlah prestasi bidang Sosial, Keindahan,
Kebersihan tingkat Kabupaten/Kota

94 Kepala Sekolah Meningkatkan Bantuan Operasional Sekolah

pembiayaan dan sarana prasarana
melalui bantuan pemerintah dan atau
masyarakat.
Bantuan untuk Peserta Didik
 Skor 4: Tiga jenis bantuan Bantuan untuk Sarana dan Prasarana Sekolah
meningkat dari tahun sebelumnya
 Skor 3: Dua jenis bantuan
meningkat dari tahun sebelumnya
 Skor 2: Satu jenis bantuan
meningkat dari tahun sebelumnya
 Skor 1: Ada bantuan untuk
sekolah
 Skor 0: Tidak ada bantuan untuk
 sekolah
Nilai Indikator Pelaksanaan dan mencapai standar pengelolaan = x/y X 100 ( Butir 90 –
94)
x = skor perolehan, y = skor maksimal

1.1.1 Pengawasan dan Evaluasi

1.1.1.1 Kepala sekolah melaksanakan pengawasan

No Butir Penilaian Bukti Fisik Nilai

95 Merencanakan Program Pengawasan Dokumen Program Pengawasan dan
dan Evaluasi Guru dan Tenaga Evaluasi guru dan Tenaga Kependidikan
Kependidikan

96 Melaksanakan Program Pengawasan 1 Instrumen pemantauan proses pembelajaran

Guru melalui kegiatan pemantauan
proses pembelajaran
2 Data hasil pemantauan
3 Laporan hasil pemantauan
4 Program tindak lanjut hasil pemantauan

97 Melaksanakan Program Pengawasan 1 Instrumen pemantauan pelaksanaan tugas

Tenaga Kependidikan tenaga kependidikan (wakil kepala sekolah,
tenaga laboratorium, tenaga perpustakaan,
dan tenaga administrasi sekolah)
2 Data hasil pemantauan
3 Laporan hasil pemantauan
4 Program tindak lanjut hasil pemantauan.
Nilai Indikator Pelaksanaan pengawasan = x/y X 100 ( Butir 95 – 97)
x = skor perolehan, y = skor maksimal

1.1.1.1 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi

No Butir Penilaian Bukti Fisik Nilai

98 Kepala sekolah melaksanakan
evaluasi dalam pelaksanaan sistem
penjaminan mutu internal (SPMI)
sekolah
1 Dokumen Raport Mutu Sekolah sebagai hasil
pemetaan mutu sekolah
2 Perencanaan Peningkatan Mutu yang dituangkan
dalam RKS
3 Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu
dalam Pengelolaan Sekolah
4 Program Pelaksanaan Pemenuhan Mutu dalam
proses pembelajaran
5 Data hasil monitoring dan evaluasi proses
pemenuhan mutu
6 Program Tindak Lanjut Berupa strategi
pemenuhan mutu tahun beriktnya
berdasarkan monitoring dan evaluasi

99 Kepala Sekolah melaksanakan 1 Format instrumen evaluasi kurikulum

evaluasi kurikulum dan dan evaluasi pembelajaran
 pembelajaran
2 Data hasil evaluasi kurikulum
3 Data Hasil Evaluasi Pembelajaran
4 Laporan Hasil Evalusai Kurikulum dan
Pembelajaran
5 Program Tindak Lanjut Hasil Evaluasi
Pembelajaran

10 Kepala sekolah melaksanakan 1 Instrumen Evaluasi Pendayagunaan Guru dan

0 evaluasi pendayagunaan guru dan Tenaga Kependidikan
tenaga kependidikan
2 Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Guru
3 Data Hasil Evaluasi Pendayagunaan Tenaga
Kependidikan

10 Kepala sekolah mempersiapkan diri SK Tim Penjamin Mutu Sekolah.

1 untuk Akreditasi Sekolah

10 Kepala Sekolah menyusun Laporan 1 Laporan Pengawasan dan Evaluasi

2 Program Pengawasan dan Evaluasi
2 Program Tindak lanjut Hasil Pengawasan dan
Evaluasi
Nilai Indikator Pelaksanaan evaluasi = x/y X 100 ( Butir 98 – 102 )
x = skor perolehan, y = skor maksimal

1.1.1 Kepemimpinan Sekolah

1.1.1.1 Kepala sekolah menjalankan kepemimpinan sekolah

No Butir Penilaian Bukti Fisik Nilai

10 Kepala Sekolah menyusun dan 1 Struktur Organisasi Sekolah
3 menetapkan struktur organisasi
sekolah
2 Uraian Tugas

10 Kepala Sekolah menempatkan guru SK Pembagian Tugas GTK

4 dan atau tenaga kependidikan dalam
SOTK yang telah ditetapkan.

10 Kepala Sekolah mendelegasikan 1 SK Pembagian Tugas

5 sebagian tugas kepada wakil kepala
sekolah yang relevan dengan bidang
tugas)*
2 Uraian pembagian tugas personil sekolah (job
description)

10 Kepala Sekolah membuat rencana 1 Program kerja

6 kerja strategis dan rencana kerja
tahunan untuk pelaksanaan
peningkatan mutu;
2 Renstra/RKJM
3 RKT

10 Kepala Sekolah membuat keputusan 1 RKAS yang telah disahkan

7 anggaran
sekolah dengan mempertimbangkan
masukan guru, komite sekolah, dan
penyelenggara sekolah (khusus bagi
swasta)
2 Daftar Hadir Rapat: guru, komite sekolah, dan
penyelenggara sekolah)*
3 Notulensi/Berita Acara

10 Kepala Sekolah berkomunikasi untuk 1 Surat Undangan Rapat

8 menciptakan dukungan intensif dari
orang tua siswa dan masyarakat;
2 Jurnal sekolah
3 Notulen rapat

10 Kepala Sekolah melaksanakan 1 Data guru berprestasi yang diberi penghargaan

9 program peningkatan motivasi kerja oleh sekolah
pendidik dan tenaga kependidikan
dengan menggunakan sistem
pemberian penghargaan atas prestasi
dan sangsi atas pelanggaran
peraturan dan kode etik;
2 Data tenaga kependidikan berprestasi yang diberi
penghargaan oleh sekolah
3 Data guru yang diberi sanksi atas atas
pelanggaran peraturan dan kode etik;
4 Data tenaga kependidikan yang diberi sanksi atas
pelanggaran peraturan dan kode etik;

11 Kepala sekolah menciptakan 1 Lingkungan pembelajaran:

0 lingkungan pembelajaran yang Aman
efektif bagi siswa;
2 Bersih
3 Nyaman
4 kelengkapan sarana pembelajaran

11 Mengembangkan Program 1 Foto-foto kegiatan:

1 Keteladanan Sikap dan Perilaku Upacara hari besar nasional
yang menjaga nama balk lembaga,
profesi, dan kedudukan/jabatan
2 Peringatan hari besar keagamaan
3 Bakti Sosial

4 Keikutsertaan lomba prestasi siswa, pendidik,

dan tenaga kependidikan

11 Memfasilitasi pengembangan, 1 Foto foto kegiatan

2 penyebarluasan, dan pelaksanaan
visi pembelajaran yang
dikomunikasikan dengan balk dan
didukung oleh komunitas sekolah;
2 Laporan kegiatan

11 Kepala Sekolah menjalin kerja sama 1 Dokumen MoU dengan orang tua siswa
3 dengan orang tua siswa, masyarakat,
dan komite sekolah
2 Dokumen MoU dengan masyarakat
 3 Dokumen MoU dengan Komite Sekolah
Nilai Indikator Kepemimpinan Sekolaℎ = x/y X 100 ( Butir 103 – 113 )
x = skor perolehan, y = skor maksimal

1.1.1 Sistem Informasi Manajemen

1.1.1.1 Kepala sekolah menerapkan sistem informasi manajemen sekolah

No Butir Penilaian Bukti Fisik Nilai

11 Kepala Sekoah Mengelola sistem 1 Fasilitas informasi
4 informasi manajemen yang memadai
untuk mendukung administrasi
pendidikan yang efektif, efisien dan
akuntabel;
2 Sumber Daya informasi

11 Meningkatkan Pengembangan Jumlah Komputer Sekolah

5 Teknologi Informasi dan
Komunikasi Sekolah
Memiliki Jaringan Internet
Memiliki Web Sekolah
Memiliki e-mail Sekolah
Memanfaatkan TIK untuk Pembelajaran
Memanfaatkan TIK untuk Penilaian Hasil
Belajar
 Skor 4: Peningkatan ≥ 40% dari Memanfaatkan TIK untuk pengembangan
tahun sebelumnya, jumlah sekolah
komputer ≥25% jumlah siswa;
dan pengembangan IT ≥75%.
 Skor 3: Peningkatan ≥ 20% dari
tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥25% jumlah siswa;
dan pengembangan IT ≥ 75%.
 Skor 2: Peningkatan ≤ 20% dari
tahun sebelumnya, jumlah
komputer ≥ 25% jumlah siswa;
dan pengembangan IT ≥ 50%.
 Skor 1: Sekolah memiliki
komputer dan ada pengembangan
IT di sekolah.
 Skor 0: Tidak ada pengembangan
IT di sekolah

11 Kepala Sekolah Menyediakan 1 Fasilitas informasi:

6 fasilitas informasi yang efisien, Web/email sekolah/sms/WA
efektif dan mudah diakses;
2 Brosur
3 Papan pengumuman
4 Kotak saran
5 Buku Penghubung siswa dengan orang tua siswa

11 Kepala Sekolah menugaskan seorang 1 SK Pengelola data pokok pendidikan

7 guru atau tenaga kependidikan untuk
mengelola data pokok pendidikan
2 Rincian Tugas pengelola Dapodik

11 Kepala Sekolah melaporkan data Laporan dapodik

8 informasi sekolah yang telah
terdokumentasikan kepada
Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, dan kepada Kepala
Dinas Pendidikan
Provinsi/Kabupaten/Kota sesuai
kewenangan.

11 Kepala Sekolah memfasilitasi atau 1 Forum Komunika Orang Tua Siswa Per tingkat
9 mengembangkan Program/Forum kelas/kelas/angkatan
Komunikasi anatar warga sekolah
yang efisien dan efektif.
2 Foto foto kegiatan
Nilai Indikator Sistem Informasi Manajemen Sekolaℎ = x/y X 100 ( Butir 114 – 119 )
x = skor perolehan, y = skor maksimal

1.2 Pengembangan Kewirausahaan

1.2.1 Perencanaan Pengembangan Kewirausahaan
1.2.1.1 Kepala sekolah merencanakan pengembangan kewirausahaan

No Butir Penilaian Bukti Fisik Nilai

12 Merencanakan pengembangan 1 Dokumen Program Pengembangan
0 Kewirausahaan Kewirausahaan
2 Dokumen Program Pengembangan
Kewirausahaan memuat Program Pengembangan
Jiwa Kewirausahaan
3 Dokumen Program Pengembangan
Kewirausahaan Program Pengembangan Unit
Produksi Kewirausahaan
Nilai Indikator Sistem Informasi Manajemen Sekolaℎ = x/y X 100 ( Butir 120 )
x = skor perolehan, y = skor maksimal

1.2.1 Pelaksanaan Pengembangan Kewirausahaan

1.2.1.1 Kepala sekolah melaksanakan program pengembangan jiwa kewirausahaan dan
pengembangan unit produksi

No Butir Penilaian Bukti Fisik Nilai

12 Kepala Sekolah memfasilitasi siswa
1 untuk menumbuhkan keterampilan
berpikir dan bertindak kreatif,
produktif, kritis, mandiri,
kolaboratif, dan komunikatif melalui
pengalaman pembelajaran
1 RPP yang memuat rencana pembelajaran untuk
menumbuhkan keterampilan berpikir dan
bertindak kreatif, produktif, kritis, mandiri,
kolaboratif, dan komunikatif
2 Hasil kerja dan karya siswa
3 Foto foto aktifitas siswa
12 Meningkatkan inovasi yang berguna 1 Hasil karya guru
2 bagi pengembangan sekolah
2 Hasil Karya siswa
3 dan tendik lainya

12 Memberdayakan peran serta 1 MoU dengan pihak lain

3 masyarakat dan membengun
kemitraan dengan lembaga lain yang
relevan dalam melakukan berbagai
kegiatan pengelolaan pendididkan
2 Sister school
3 Kemitraan dengan sekolah lain

12 Pengembangan Unit Produksi Dokumen Laporan memuat pelaksanaan dan hasil

4 Kewirausahaan, dan/atau Program Pengembangan Unit Produksi
Pemagangan Kewirausahaan
Niai Indikator: Pelaksanaan Pengembangan Kewirausaℎaan = x/y X 100 ( Butir 120 – 124
)
x = skor perolehan, y = skor maksimal

1.2.1 Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan

1.2.1.1 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi pengembangan kewirausahaan

No Butir Penilaian Bukti Fisik Nilai

12 Melaksanakan Evaluasi Program 1 Laporan Hasil Evaluasi Program Pengembangan
5 Pengembangan Kewirausahaan Kewirausahaan, yang memuat hasil evaluasi
2 Program Pengembangan Jiwa Kewirausahaan
3 Program Pengembangan Unit Produksi
Kewirausahaan.
Niai Indikator: Evaluasi Program Pengembangan Kewirausaℎaan = x/y X 100 ( Butir 125
)
x = skor perolehan, y = skor maksimal

1.3 Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan

1.3.1 Perencanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
1.3.1.1 Kepala sekolah merencanakan program supervisi guru dan tenaga kependidikan

No Butir Penilaian Bukti Fisik Nilai

12 Merencanakan Program Supervisi 1 Dokumen Program Supervisi guru dan
6 Guru dan Tenaga Kependidikan Tenaga Kependidikan
2 Instrumen supervisi guru
3 Instrument supervisi tenaga kependidikan
Nilai Indikator: Perencanaan Program Supervisi GTK = x/y X 100 ( Butir 126 )
x = skor perolehan, y = skor maksimal

1.3.1 Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan

1.3.1.1 Kepala sekolah melaksanakan supervisi guru dan tenaga kependidikan
No Butir Penilaian Bukti Fisik Nilai
127 Melaksankaan Program Supervisi Dokumen Laporan Supervisi Guru
Guru

128 Melaksanakan Program Supervisi Dokumen Laporan Supervisi Tenaga

Tenaga Kependidikan Kependidikan

Nilai Indikator: Pelaksanaan Program Supervisi GTK = x/y X 100 ( Butir 120 – 1 )
x = skor perolehan, y = skor maksimal

1.3.1 Evaluasi Pelaksanaan Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan

1.3.1.1 Kepala sekolah melaksanakan evaluasi supervisi guru dan tenaga kependidikan

No Butir Penilaian Bukti Fisik Nilai

129 Kepala sekolah melaksanakan Laporan Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil
Evaluasi Pelaksanaan dan Hasil Supervisi Guru dan Tenaga Kependidikan
Program Supervisi Guru

130 Kepala sekolah melaksanakan Laporan analisis kesenjangan antara

evaluasi pelaksanaan dan hasil ketercapaian target program supervisi guru
program supervisi tenaga
kependidikan

131 Meyusun Laporan Hasil Evaluasi Laporan hasil evaluasi program supervisi
Program Supervisi Guru dan Tenaga guru dan tenaga kependidikan
Kepedidikan

Nilai Indikator: Evaluasi Program Supervisi GTK = x/y X 100 ( Butir 129 – 131 )
x = skor perolehan, y = skor maksimal

1. Pelaksanaan Tugas Tambahan

1.1 Pelaksanaan Pembelajaran
1.1.1 Melaksanakan kegiatan pembelajaran
1.1.1.1 Kepala sekolah melaksanakan kegiatan pembelajaran selama satu tahun pelajaran bagi
sekolah yang kekurangan guru

No Butir Penilaian Bukti Fisik Nilai

13 Kepala sekolah merencanakan dan 1 SK atau SPT Mengajar
2 melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil
pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil
 2 Laporan Penilaian Kinerja Pelaksanaan Tugas
Pembelajaran
4: jika nilai kinerja 91-100
3: jika nilai kinerja 76-90
2: jika nilai kinerja 51-75
1: jika nilai kinerja dibawah 50

1.1 Pelaksanaan Promosi Budaya Indonesia bagi Kepala SILN

1.1.1 Melaksanakan Promosi Budaya Indonesia bagi Kepala SILN
1.1.1.1 Kepala sekolah melaksanakan kegiatan promosi budaya Indonesia bagi Kepala SILN

No Butir Penilaian Bukti Fisik Nilai

13 Melaksanakan promosi kebudayaan 1 SK atau SPT Mengajar
3 Indonesia
2 Laporan Pelaksanaan Promosi Kebudayaan

2. Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan

2.1 Pengembangan Diri
2.1.1 Pendidikan dan Pelatihan Fungsional/Teknis
2.1.1.1 Kepala sekolah melaksanakan Pendidikan dan Pelatihan Fungsional/Teknis

No Butir Penilaian Bukti Fisik Nilai

13 Mengikuti pendidikan dan pelatihan 1 Surat tugas
4 fungsional/teknis

2 Laporan deskripsi hasil pelatihan

3 Sertifikat

1) Lamanya lebih dari 960 jam Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 4
[AK=15] kegiatan atau lebih
2) Lamanya antara 641 s.d 960 jam Skor 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3
[AK=9] atau lebih kegiatan
3) Lamanya antara 481 s.d 640 jam Skor 2: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 2
[AK=6] atau lebih kegiatan
4) Lamanya antara 181 s.d 480 jam Skor 1: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 1
[AK=3] atau lebih kegiatan
5) Lamanya antara 81 s.d 180 jam Skor 0: tidak pernah melaksanakan
[AK=2] pengembangan diri
6) Lamanya antara 30 s.d 80 jam
[AK=1]

1.1.1 Pelaksanaan Kegiatan Kolektif Kepala Sekolah

1.1.1.1 Kepala sekolah melaksanakan kegiatan kolektif kepala sekolah
No Butir Penilaian Bukti Fisik Nilai
13 Melaksanakan kegiatan kolektif 1 Surat tugas
5 kepala sekolah yang meningkatkan
keprofesian kepala sekolah
2 Laporan kegiatan
3 Surat Keterangan
Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 4
kegiatan atau lebih
Skor 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3 atau
lebih kegiatan
Skor 2: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 2 atau
lebih kegiatan
Skor 1: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 1 atau
lebih kegiatan
Skor 0: tidak pernah melaksanakan
pengembangan diri
1) Lokakarya atau kegiatan bersama
[AK=0,15]
2) Keikutsertaan pada kegiatan
ilmiah (seminar, kologium dan
diskusi panel) sebagai pembahas
[AK=0,2]
3) Keikutsertaan pada kegiatan
ilmiah (seminar, kologium dan
diskusi panel) sebagai peserta
[AK=0,1]
4) Kegiatan kolektif lainnya yang
sesuai dengan tugas dan kewajiban
kepala sekolah [AK=0,1]

3.2 Publikasi Ilmiah

3.2.1 Pelaksanaan Publikasi Ilmiah
3.2.1.1 Kepala sekolah melaksanakan publikasi ilmiah

No Butir Penilaian Bukti Fisik Nilai

13 Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil 1
6 penelitian atau gagasan ilmu pada Hasil karya (buku/ karya tulis/artikel)
bidang pendidikan formal.
2 Pernyataan keaslian hasil karya
3 Pengesahan oleh pejabat yang berwenang
1) Membuat karya tulis berupa
laporan hasil penelitian pada
bidang pendidikan di
sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan
dalam bentuk buku ber ISBN
dan diedarkan secara
nasional atau telah lulus dari
penilaian BNSP. [AK=4]
2) Membuat karya tulis berupa Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan
 laporan hasil penelitian pada 4 kegiatan atau lebih
bidang pendidikan di Skor 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan
sekolahnya, 3 atau lebih kegiatan
diterbitkan/dipublikasikan Skor 2: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan
dalam majalah/jurnal ilmiah 2 atau lebih kegiatan
tingkat nasional yang Skor 1: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 1 atau
terakreditasi. [AK=3] lebih kegiatan
Skor 0: tidak pernah melaksanakan
pengembangan diri
3) Membuat karya tulis berupa
laporan hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah/jurnal ilmiah tingkat
provinsi. [AK=2]
4) Membuat karya tulis berupa
laporan hasil penelitian pada bidang
pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam
majalah ilmiah tingkat kabupaten/
kota. [AK=1]
5) Membuat karya tulis berupa
laporan hasil penelitian pada
bidang pendidikan di
sekolahnya, diseminarkan di
sekolahnya,
disimpan di perpustakaan. [AK=4]
6) Membuat makalah berupa
tinjauan ilmiah dalam bidang
pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
pendidikannya,
tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan. [AK=2]
7) Membuat Tulisan Ilmiah Populer
di bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
pendidikannya. [AK=2]
8) Membuat Artikel Ilmiah dalam
bidang pendidikan formal dan
pembelajaran pada satuan
pendidikannya. [AK=1,5]

3.2.1.1 Kepala sekolah melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman
kepala sekolah

No Butir Penilaian Bukti Fisik Nilai

13 Melaksanakan publikasi buku teks
7 pelajaran, buku pengayaan, dan
pedoman kepala sekolah
1 Hasil karya (buku/ karya tulis/artikel)
2 Pernyataan keaslian hasil karya
3 Pengesahan oleh pejabat yang berwenang
 1) Buku pelajaran yang lolos
penilaian oleh BSNP [AK=6]
2) Buku pelajaran yang dicetak oleh
penerbit dan ber ISBN [AK=3]
3) Buku pelajaran dicetak oleh
penerbit tetapi belum ber-ISBN.
[AK=1]
4) Membuat modul/diktat
pembelajaran yang digunakan di
tingkat Provinsi dengan pengesahan
dari Dinas Pendidikan Provinsi.
[AK=1,5]
5) Membuat modul/diktat Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 4
pembelajaran yang digunakan kegiatan atau lebih
di tingkat kota/kabupaten Skor 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3 atau
dengan pengesahan dari lebih kegiatan
Dinas Pendidikan Skor 2: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 2 atau
Kota/Kabupaten. [AK=1] lebih kegiatan
Skor 1: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 1 atau
lebih kegiatan
Skor 0: tidak pernah melaksanakan
pengembangan diri
6) Membuat modul/diktat
pembelajaran yang digunakan di
tingkat sekolah/madrasah setempat
[AK=0,5]
7) Membuat buku dalam bidang
pendidikan dicetak oleh penerbit
dan ber-ISBN. [AK=3]
8) Membuat buku dalam bidang
pendidikan dicetak oleh penerbit
tetapi belum ber- ISBN. [AK=1,5]
9) Membuat karya hasil terjemahan
yang dinyatakan oleh kepala
sekolah/madrasah
tiap karya. [AK=1]
10) Membuat buku pedoman kepala
sekolah [AK=1,5]

3.2 Karya Inovatif

3.2.1 Pembuatan Karya Inovatif
3.2.1.1 Kepala sekolah membuat karya inovatif

No Butir Penilaian Bukti Fisik Nilai

138 Membuat Karya Inovatif
1) Menemukan teknologi tepatguna
[AK=4]
2) Menemukan / menciptakan karya
seni [AK=4]
3) Membuat / modifikasi
1 Hasil karya
2 Pernyataan keaslian hasil karya
3 Pengesahan oleh pejabat yang berwenang
4 Surat Undangan mengikuti kegiatan
5 Surat tugas dari pejabat yang berwenang
6 Surat keterangan mengikuti kegiatan
Skor 4: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 4
 alat pelajaran / peraga / kegiatan atau lebih
praktikum [AK=2] Skor 3: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 3 atau
4) Model supervisi bagi guru lebih kegiatan
[AK=1,5] Skor 2: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 2 atau
Model supervisi bagi tenaga lebih kegiatan
kependidikan [AK=1,5] Skor 1: 3 bukti terpenuhi dan melaksanakan 1 atau
lebih kegiatan
Skor 0: tidak pernah melaksanakan pengembangan
diri
6) Mengikuti Kegiatan
Penyusunan Standar/
Pedoman/ Soal dan sejenisnya
pada tingkat nasional. [AK=1]
7) Mengikuti Kegiatan
Penyusunan Standar/
Pedoman/ Soal dan sejenisnya
pada tingkat provinsi. [AK=1]
Target AK Pengembangan Profesi/tahun :
Target Satuan Hasil Pengembangan Diri/tahun :
Penskoran: n
X= ×4
N

Keterangan:
n: jumlah AK yang diperoleh dari karya PKB yang dilaksanakan dan direncanakan dalam
SKP dengan jumlah maksimal AK yang ditargetkan
N: jumlah AK PKB yang ditargetkan dalam SKP

1. Kegiatan Penunjang
1.1 Kegiatan Penunjang
1.1.1 Pelaksanaan Kegiatan Penunjang
1.1.1.1 Kepala sekolah melaksanakan kegiatan penunjang tugas kepala sekolah

No Butir Penilaian Bukti Fisik Nilai

13 Memperoleh gelar/ijazah yang tidak 1 Ijazah
9 sesuai dengan bidang yang
diampunya.
2 Surat Izin Belajar atau Surat Tugas belajar
1) Ijazah S3 [AK=15]
2) Ijazah S2 [AK=10]
Ijazah S1 [AK=5]

14 Melaksanakan tugas lain yang 1 SK atau kartu anggota PGRI

0 relevan dengan fungsi sekolah.
2 SK atau Kartu Anggota Pramuka
3 SK Tim Penilai Angka Kredit
4 SPT Tutor/Pelatih/Instruktur
1) Menjadi anggota/pengurus
organisasi profesi [AK=0,75]
2) Menjadi anggota/pengurus
kegiatan kepramukaan
[AK=0,75]
 3) Menjadi tim penilai angka
kredit [AK=0,04]
Menjadi tutor/pelatih/instruktur
[AK=0,04]

14 Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Piagam

1 Satya Lancana Karya Satya
1) 10 tahun [AK=1]
2) 20 tahun [AK=2]
3) 30 tahun [AK=3]

14 Melakukan pembimbingan terhadap 1 Laporan Pembimbingan terhadap sekolah

2 sekolah lain lain (sekolah imbas)
2 Daftar hadir
3 Foto Kegiatan

Target AK keseluruhan /tahun :

Target AK Penunjang /tahun : (maksimal 10% dari target AK keseluruhan/tahun)
Penskoran:
n
X= ×4
N
Keterangan:
n: jumlah AK yang diperoleh dari karya PKB yang dilaksanakan dan direncanakan dalam
SKP dengan jumlah maksimal AK yang ditargetkan
N: jumlah AK PKB yang ditargetkan dalam SKP

2. Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Dasar

2.1 Formulir Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah oleh Atasan
1) Orientasi Pelayanan
2) Integritas
3) Komitmen
4) Disiplin

5) Kerjasama
2.2 Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah oleh Guru
1) Orientasi Pelayanan
2) Integritas

3) Komitmen
4) Disiplin

5) Kerjasama
 Formulir Registrasi Tenaga Administrasi Sekolah

2.3 Formulir Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Oleh Tenaga Administrasi Sekolah
1) Orientasi Pelayanan

2) Integritas
3) Komitmen

4) Disiplin
5) Kerjasama
2.4 Formulir Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Oleh Komite Sekolah
1) Orientasi Pelayanan

2) Integritas
3) Komitmen

4) Disiplin
5) Kerjasama
 Formulir Registrasi Orang Tua / Wali Peserta Didik

2.5 Formulir Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Oleh Orang Tua/Wali Peserta Didik
1) Orientasi Pelayanan
2) Integritas

3) Komitmen
4) Disiplin

5) Kerjasama
 Formulir Registrasi Peserta Didik

2.6 Formulir Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Oleh Peserta Didik
1) Orientasi Pelayanan
2) Integritas

3) Komitmen

4) Disiplin
5) Kerjasama