PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru

Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah : SMKN 1 Mantewe

2 Nama Kepala Sekolah : Agustinus Patandungan, S.T
3 NIP : 19760802 200804 1 001
4 Pangkat / Golongan : Penata Tk. I / III.d

5 Komponen Supervisi : PROGRAM PERENCANAAN KEPALA SEKOLAH

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4

1 Ada visi dan misi

2 Ada tujuan sekolah

3 Ada analisis swot

4 Melaksanakan evaluasi diri sekolah (EDS)

5 Memiliki RKS, Rencana Kerja Jangka Panjang (8 tahun),

mencakup 8 Standar Nasional pendidikan

6 Memiliki Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM, 4

tahun), mencakup 8 Standar Nasional pendidikan

7 Memilik Rencana Kerja Tahunan (1 tahun), mencakup 8

Standar Nasional pendidikan

Memiliki Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah (RKAS),

8 memuat sumber pendapatan sekolah dan penggunaan
untuk 8 Standar Nasional Pendidikan serta pembayaran
gaji Pegawai

9 Menyusun jadwal kegiatan

Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0

Total Perolehan Skor 36
Total Perolehan Skor 0.00%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Presentase kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 0.00%

A : Baik Sekali ( 91% - 100%)

B : Baik ( 76% - 90% )
C : Cukup ( 61% - 75% )
D : Kurang ( 0% - 60% )
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Tanah Bumbu, 13 Pebruari 2023

Kepala SMA/SMK/PK Pengawas Pembina,

Agustinus Patandugan, S.T Muhammad Condro Kasianto, M.Pd

NIP. 19760802 200804 1 001 NIP. 19690210 199512 1 004
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :

2 Nama Kepala Sekolah :

3 NIP :

4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : PELAKSANAAN RENCANA KERJA KEPALA SEKOLAH

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4

1 Struktur organisasi sekolah atau madrasah

2 Kurikulum Tingkat satuan pendidikan (KTSP)

3 Kalender pendidikan / Akademik

4 SK. Pembagian tugas mengajar guru, Bimbingan

Konseling dan tenaga kependidikan

5 Peraturan akademik

6 Tata tertib sekolah

7 Kode etik sekolah

Penggunaan Laboratorium, perpustakaan, dan

8 fasilitas lainnya

Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 32

Total Perolehan Skor 32
Total Perolehan Skor 100.00%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Presentase kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 100.00%

A : Baik Sekali ( 91% - 100%)

B : Baik ( 76% - 90% )
C : Cukup ( 61% - 75% )
D : Kurang ( 0% - 60% )
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Banjarbaru, …
Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama Nama
NIP. NIP.
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah : SMKN 1 Mantewe

2 Nama Kepala Sekolah : Agustinus Patandungan, S.T
3 NIP : 19760802 200804 1 001
4 Hari / Tanggal Pembinaan : Senin / 13 Pebruari 2023

5 Komponen Supervisi : KURIKULUM

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4

1. Memiliki Buku I, KTSP v v

2. Memiliki Buku II, Silabus v v

3. Memiliki Buku III, RPP v v

4. SK pembagian tugas mengajar dan bimbingan konseling, v v

jadwal pelajaran dan kalender pendidikan

5. Pedoman Pelaksanaan Proses pembelajaran v v

6. Buku Piket Guru v v

7. Buku Jurnal Kelas v v

8. Buku Jurnal Guru v v

9. Tata Tertib Peserta Didik Baru v v

10 Program Penilaian v v

11. Laporan pelaksanaan penilaian v v

Perolehan Nilai Skor 3 0 3 28 34

Total Perolehan Skor 44

Total Perolehan Skor 77.27%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Presentase kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% 77.27%

A : Baik Sekali ( 91% - 100%)

B : Baik ( 76% - 90% )
C : Cukup ( 61% - 75% )
D : Kurang ( 0% - 60% )
Kesimpulan :
Sudah baik, dan perlu disempurnakan dan dilengkapi yang kurang.
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
1. Pertahankan dan tingkatkan yang sdh baik
2. Lengkapi buku I (KTSP)
3. Lengkapi pedoman proses pembelajaran
4. Lengkapi pedoman penilaian

Mengetahui: Banjarbaru, …
Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Agustinus Patandugan, S.T Muhammad Condro Kasianto, M.Pd

NIP. 19760802 200804 1 001 NIP. 19690210 199512 1 004
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : KESISWAAN

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4

1 Program Kerja Kesiswaan

2 Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
3 Masa pengenalan peserta didik baru
4 Implementasi peminatan
5 Implementasi lintas minat
6 Buku Induk Siswa
7 Buku mutasi siswa
8 Buku klaper
9 Buku/Dokumen pengumuman
10 Majalah dinding
11 Papan pengumuman
12 Pengajuan Blanko STTB
13 Buku Tanda terima STTB
14 Laporan Penggunaan STTB
15 Daftar Kumpulan Nilai
16 File surat masuk/keluar kesiswaan
17 Buku pembina upacara
18 Absen siswa
19 Penelusuran alumni
20 Layanan pendidikan lanjutan
21 Pembinaan peserta didik untuk berprestasi
22 Pencatatan prestasi peserta didik
23 Layanan siswa inklusif
24 Melaksanakan kegiatan ekstrakurikuler
Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0
Skor Maksimal 96
Prosentasi Kinerja 0.00%
KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Prosentase kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 0.00%
A : Baik Sekali ( 91% - 100%)
B : Baik ( 76% - 90% )
C: Cukup ( 61% - 75% )
D : Kurang ( 0% - 60% )

Kesimpulan :
Penyelenggaraan kegiatan kesiswaan sudah berjalan dengan baik dan lancar

Saran Pembinaan :
Perlu perhatian hasil penilaian yang mendapatkan nilai 2
Tingkatkan kinerja yang mendapatkan nilai 3
Pertahankan laporan kegiatan yang mendapatkan nilai 4

Mengetahui: Banjarbaru, …
Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama Nama
NIP. NIP.
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : KEUANGAN

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4

1 Buku Kas Umum v

2 Buku Kas pembantu BOS/BOSDA v

3 Buku Bank v

4 Buku Rekening BOS/BOSDA v

5 Laporan bulanan BOS/BOSDA v

6 Melaksanakan pemeriksaan Kas oleh Kepala v

Sekolah

7 Buku Pajak BOS/BOSDA v

8 Berita Acara Pemeriksaan Kas v

9 Memiliki buku perencanaan belanja v

10 Transparansi dan Akuntabilitas v

Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0

Total Perolehan Skor 40

Total Perolehan Skor 0.00%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Presentase kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 0.00%

A: Baik Sekali ( 91% - 100%)

B: Baik ( 76% - 90% )
C: Cukup ( 61% - 75% )
D: Kurang ( 0% - 60% )
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Banjarbaru, …
Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama Nama
NIP. NIP.
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : INVENTARIS

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4

1 Dokumen inventaris

2 Dokumen non inventaris

3 Buku penerimaan

4 Buku stock barang

5 Buku pengeluaran barang

6 Buku peminjaman barang

7 Buku pemeriksaan barang

8 Buku penghapusan barang

9 Buku catatan barang rusak

Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0

Total Perolehan Skor 36

Persentasi kinerja 0.00%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Persentasi kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 0.00%

A : Baik Sekali ( 91% - 100%)

B : Baik ( 76% - 90% )
C : Cukup ( 61% - 75% )
D : Kurang ( 0% - 60% )
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Banjarbaru, …
Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama Nama
NIP. NIP.
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : KEPEGAWAIAN

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4

1 Buku Induk Kepegawaian

2 File kepegawaian
3 Daftar hadir guru/staf
4 Notulen rapat
5 Arsip hasil PKG
6 Buku cuti
7 File surat ijin guru/staf
8 Buku tamu umum
9 Buku tamu pembinaan
10 Buku catatan pribadi guru
11 Data kenaikan gaji berkala
12 Data Kenaikan pangkat

Papan data pegawai lengkap dengan NIP, Gol, Pangkat

13 dll

Melaksanakan pengelolaan tenaga pendidik dan

kependidikan meliliputi pembagian tugas, sistem
14 penghargaan, promosi dan penempatan,
pengembangan serta mutasi.

Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0

Total Perolehan Skor 56

Persentasi kinerja 0.00%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Persentasi kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 0.00%
A : Baik Sekali ( 91% - 100%)
B : Baik ( 76% - 90% )
C : Cukup ( 61% - 75% )
D : Kurang ( 0% - 60% )
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Banjarbaru, …
Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama Nama
NIP. NIP.
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :

2 Nama Kepala Sekolah :

3 NIP :

4 Hari / Tanggal Pembinaan :

6 Komponen Supervisi : OSIS

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4

1 Ada Struktur Organisasi OSIS

2 Menyusun Program OSIS

3 Memiliki buku (Jurnal) kegiatan ekstra kurikuler

4 Memiliki dokumen kegiatan ekstra kulrikuler

5 Ada Ruang OSIS

6 Buku inventaris OSIS

7 Rencana Tindak Lanjut (RTL)

8 Buku tamu

9 Laporan kegiatan bulanan

10 Daftar hadir Pembina kegiatan ekstrakurikuler

Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0

Total Perolehan Skor 40

Persentasi kinerja 0.00%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Persentasi kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 0.00%

A : Baik Sekali ( 91% - 100%)

B : Baik ( 76% - 90% )
C : Cukup ( 61% - 75% )
D : Kurang ( 0% - 60% )
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Banjarbaru, …
Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama Nama
NIP. NIP.
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : PERPUSTAKAAN

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4
1 Ruang Perpustakaan
2 Pengelola Pepustakaan
3 Pengelola Pepustakaan Bersertifikat
4 SK Pengelola Perpustakaan
5 Ruang Baca dan Meja Baca
6 Rak Buku dan Lemari Buku Referensi
7 Perangkat Akses E-Book
8 Struktur Organisasi
9 Program Kerja
10 Buku kunjungan siswa
11 Buku kunjungan pendidik/guru
12 Buku pinjaman
13 Daftar catalog atau E-katalog
14 Daftar nama buku
15 Grafik kunjungan siswa
16 Tata tertib penggunaan perpustakaan
17 Buku penerimaan buku
18 Laporan bulanan
19 Buku Induk Anggota Perpustakaan
20 Daftar Buku Fiksi dan Non Fiksi
21 Kartu Peminjam
22 Catatan buku rusak dan atau hilang
Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0
Total Perolehan Skor 88
Persentasi kinerja 0.00%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Persentasi kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 0.00%

A : Baik Sekali ( 91% - 100%)

B : Baik ( 76% - 90% )
C : Cukup ( 61% - 75% )
 D : Kurang ( 0% - 60% )

Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Banjarbaru, …
Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama Nama
NIP. NIP.
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :

2 Nama Kepala Sekolah :

3 NIP :

4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : KEPALA SEKOLAH SEBAGAI SUPERVISOR AKADEMIK

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4

1 Kepemilikan program supervisi akademik

Menyusun rencana pelaksanaan supervisi

2 akademik (RPSA)
Melaksanakan supervisi administrasi perencanaan
3 pembelajaran
Melaksanakan supervisi kunjungan kelas (proses
4 pembelajaran)
5 Melaksanakan penilaian RPP

6 Melaksanakan supervisi administrasi penilaian

pembelajaran

7 Menyusun rencana tindak lanjut hasil

supervisi/penilaian
8 Buku pembinaan khusus
Memiliki program pengembangan peningkatan
9 hasil pembelajaran
10 Untuk peningkatan kinerja guru, dilakukan PKG
Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0
Total Perolehan Skor 40
Persentasi kinerja 0.00%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Persentasi kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 0.00%
A : Baik Sekali ( 91% - 100%)
B : Baik ( 76% - 90% )
C : Cukup ( 61% - 75% )
D : Kurang ( 0% - 60% )
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Banjarbaru, …
Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama Nama
NIP. NIP.
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru

Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : Hubungan Masyarakat

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4
1 Memiliki Program Kehumasan
2 Buku pelaksanaan program kegiatan humas

3 Melaksanakan evaluasi pelaksanaan program kehumasan

4 Menyusun RTL
5 Buku notulen rapat
6 Dokumen kegiatan Humas
7 Dokumen Kerja dengan lintas sektoral/DUDI
Media informasi kegiatan kehumasan yang mendukung
8 peningkatan pelaksanaan pendidikan dan pembelajaran
di sekolah ( sistem informasi dan manajemen elektronik,
media cetak dll).

Menyediakan fasilitas informasi yang efisien, efektif dan

9
mudah di akses pembelajaran

Mengembangkan komunikasi antar warga sekolah di

lingkungan nya secara efisien dan efektif menggunakan
media teknik dan komunikasi: siaran radio, tv lokal, stiker
10 dan kalender, poster, perlombaan, leaflet, dialog
langsung, home visit, partisipasi dalam kegiatan
masyarakat, dan penggunaan website atau blog

Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0

Total Perolehan Skor 40
Persentasi kinerja 0.00%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Persentasi kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 0.00%
A: Baik Sekali ( 91% - 100%)
B: Baik ( 76% - 90% )
C: Cukup ( 61% - 75% )
D: Kurang ( 0% - 60% )
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Banjarbaru, …
Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama Nama
NIP. NIP.
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : Laboratorium

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4
1 Strukrur Organisasi

2 Program kerja

3 Tata tertib penggunaan laboratorium

4 Jadwal penggunaan laboratorium

5 Buku penggunaan alat saat praktek

6 Buku penggunaan bahan saat praktek

7 Daftar alat dan bahan

8 Laporan keadaan alat dan bahan

9 Daftar inventaris alat/barang laboratorium

10 Buku penghapusan alat

11 Buku catatan alat bahan yang rusak

Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0

Total Perolehan Skor 44

Persentasi kinerja 0.00%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Persentasi kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 0.00%
A : Baik Sekali ( 91% - 100%)
B : Baik ( 76% - 90% )
C : Cukup ( 61% - 75% )
D : Kurang ( 0% - 60% )
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Banjarbaru, …
Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama Nama
NIP. NIP.
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru

Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : KELENGKAPAN KELAS

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4
1 Meja guru
2 Kursi guru
3 Bangku siswa
4 Meja siswa
5 Absen siswa
6 Jurnal kelas
7 Daftar inventaris ruang
8 Gambar Presiden/Wakil Presiden
9 Lambang NKRI (Gambar Pancasila)
10 Daftar pengurus kelas
11 Daftar kelompok belajar
12 Daftar piket kelas
13 Daftar kelompok 7K
14 Alat-alat kebersihan
15 Alat-alat Bantu KBM (penggaris dll)
16 Fasilitas untuk pajangan produk pembelajaran
Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0
Total Perolehan Skor 64
Persentasi kinerja 0.00%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Persentasi kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 0.00%

A : Baik Sekali ( 91% - 100%)

B : Baik ( 76% - 90% )
C : Cukup ( 61% - 75% )
D : Kurang ( 0% - 60% )
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Banjarbaru, …
Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama Nama
NIP. NIP.
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : KOMITE SEKOLAH

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4
1 Ada Struktur Organisasi
2 SK. Pengurus Komite Sekolah
3 Program Kerja Komite Sekolah
4 Pelaksanaan Program Kerja
5 Notulen Rapat dan Daftar Hadir
6 Buku Kas Komite Sekolah

Buku Penerimaan uang, barang dan jasa dari

7 masyarakat

8 Laporan Program Kerja

9 Menyusun Rencana Tindak Lanjut (RTL)
10 Dokumen Kegiatan Komite Sekolah
11 Ada ruang kerja Komite Sekolah
Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0

Total Perolehan Skor 44

Persentasi kinerja 0.00%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Persentasi kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 0.00%

A: Baik Sekali ( 91% - 100%)

B: Baik ( 76% - 90% )
C: Cukup ( 61% - 75% )
D: Kurang ( 0% - 60% )
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Banjarbaru, …
Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama Nama
NIP. NIP.
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

6 Komponen Supervisi : LINGKUNGAN DAN BUDAYA SEKOLAH

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4

Kepemilikan Program Kerja 7 K dan

1 Pengembangan Budaya Sekolah

Keterlibatan seluruh Warga Sekolah dalam

2 menjalan Program 7 K

3 Kepemilikan Taman Sekolah

4 Kepemilikan Alat Kebersihan

5 Kepemilikan tempat pembuangan sampah

6 Pelaksanaan Program Olahraga bersama

7 Menjalankan Gerakan 3S, Senyum, Salam dan Sapa

dilingkungan sekolah

Melaksanakan Peringatan Hari-Hari Besar Nasional

8 dan Keagamaan

Menjalankan Program Gerakan Kebersihan

9 Lingkungan Kelas dan Sekolah

Melaksanakan Evaluasi hasil pelaksanaan program

10 kerja secara berkala

Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0

Total Perolehan Skor 80
Persentasi kinerja 0.00%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Persentasi kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 0.00%
A : Baik Sekali ( 91% - 100%)
B : Baik ( 76% - 90% )
C : Cukup ( 61% - 75% )
 D : Kurang ( 0% - 60% )

Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Banjarbaru, …
Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama Nama
NIP. NIP.
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PENGAWAS SMA/SMK/PK
Sekretariat: Komplek Perkantoran Pemprov. Kalsel. Jalan Dharma Praja II No. 1 Trikora Banjarbaru
Email/HP : eddy.khairuddin02@gmail.com/08125181011

INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

1 Nama Sekolah :
2 Nama Kepala Sekolah :
3 NIP :
4 Hari / Tanggal Pembinaan :

5 Komponen Supervisi : SISTEM INFORMASI MANAJEMEN

Kondisi Skor Nilai

No Uraian Kegiatan Deskripsi
ADA TIDAK 1 2 3 4

Mengelola sistem informasi manajemen yang

1 memadai untuk mendukung administrasi
pendidikan yang efektif efiisien dan akuntabel

2 Menyediakan fasilitas informasi yang efisien,

efektif dan mudah di akses

Mengembangkan komunikasi antar warga sekolah

di lingkungan nya secara efisien dan efektif
menggunakan media teknik dan komunikasi:
3 siaran radio, tv lokal, stiker dan kalender, poster,
perlombaan,leaflet, dialog langsung, home visit,
partisipasi dalam kegiatan masyarakat dan
penggunaan website atau blog

Perolehan Nilai Skor 0 0 0 0 0

Total Perolehan Skor 12

Persentasi kinerja 0.00%

KETERANGAN :
Skor Maksimal = Jumlah komponen x 4
Persentasi kinerja = (Total Perolehan Skor / Skor Maksimal) x 100% = 0.00%

A : Baik Sekali ( 91% - 100%)

B : Baik ( 76% - 90% )
C : Cukup ( 61% - 75% )
D : Kurang ( 0% - 60% )
Kesimpulan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Saran Pembinaan :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Mengetahui: Banjarbaru, …
Kepala SMA/SMK … Pengawas Pembina,

Nama Nama
NIP. NIP.