PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROVINSI LAMPUNG
JL Drs. Warsito No 72 Telp 253752 Kodepos 35119

INSTRUMEN MONITORING UJIAN SEKOLAH / UJIAN SEMESTER*

TAHUN PELAJARAN 20 …. - 20 …..

Nama Sekolah :
Alamat :
Hari, tanggal :

I. DATA PESERTA UJIAN

PEMINATAN (SMA) / KOMPETENSI KEAHLIAN (SMK)
No Jumlah Peserta ....................... ..................... .................... ............................
Ujian
LK PR JML LK PR JML LK PR JML LK PR JML
1. Terdaftar
2. Tidak Hadir
3. Hadir
PEMINATAN (SMA) / KOMPETENSI KEAHLIAN (SMK)
.......................... …………………. …………………. …………………. Jumlah Total
LK PR JML LK PR JML LK PR JML LK PR JML LK PR JML

II. DATA HASIL MONITORING DAN EVALUASI UJIAN

BERI CHEKLIST "v"
Keterangan Skor -
NO KOMPONEN/ASPEK Ada Tdk Ada (1) ; Ada (2)
Tdk
Ada dan ; Ada dan Sesuai (3)
Ada
Sesuai
A. PERSIAPAN UJIAN 1 2 3
1 SK Panitia Penyelenggara, Program Kerja dan uraian tugas
masing-masing yang bertugas
2 Jadwal Pengawas yang bertugas di Ruang Ujian.

3 Naskah cadangan dan atau susulan.

4 Berita acara penyimpanan, pengamanan soal dan Hasil ujian

serta serah terima naskah hasil ujian.
5 Daftar Peserta Ujian.

B. PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH TERTULIS /CBT*

6 Pengawas ujian setiap ruang 2 (dua) orang (Paper); 1 orang

(CBT)
7 Pengawas ujian bukan guru mata pelajaran yang sedang
diujikan.
8 Peserta ujian di setiap ruang maksimum 18 orang.

9 Denah ruang ujian, album foto peserta di setiap ruang.

10 Adanya Nomor ujian berupa fotocopy kartu ujian peserta pada

setiap meja.
11 Peserta menempati satu meja dan jarak antar meja peserta
minimal 1,50 meter.
12 Tata tertib dan Daftar hadir (baik peserta dan pengawas) ujian.

13 Berita Acara pelaksanaan ujian.

14 Ujian sekolah terlaksana dengan aman, tertib dan lancar tanpa

adanya kendala yang berarti.
Jumlah Skor
Nilai : (Jumlah skor / skor max [42]) x 100 dan Predikat
Kepala Sekolah, Petugas Monitoring 2, Petugas
Pengawas
Monitoring
Sekolah,
1,
…………………….…………… …………………….…………… …………………….……………
NIP. NIP. NIP.
90 - 100 : Amat Baik
76 - 89 : Baik
60 - 75 : Cukup
< 60 : Kurang
 PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PROVINSI LAMPUNG
JL Drs. Warsito No 72 Telp 253752 Kodepos 35119

INSTRUMEN MONITORING UJIAN SEKOLAH / UJIAN SEMESTER*

TAHUN PELAJARAN 20 …. - 20 …..

Nama Sekolah : SMKN Model Bandarlampung

Alamat : Jalan Drs. Warsito Bandarlampung
Hari, tanggal : Selasa, 29 November 2021

I. DATA PESERTA UJIAN

Jumlah PEMINATAN (SMA) / KOMPETENSI KEAHLIAN (SMK)

No Peserta TKRO TKJ MM AV
Ujian LK PR JML LK PR JML LK PR JML LK PR JML
1. Terdaftar 29 3 32 15 20 35 15 10 25 15 12 27
2. Tidak Hadir - - 2 - 2 1 1 2 - -
3. Hadir 29 3 32 13 20 33 14 9 23 15 12 27
PEMINATAN (SMA) / KOMPETENSI KEAHLIAN (SMK)
ANIMASI …………………. …………………. …………………. Jumlah Total
LK PR JML LK PR JML LK PR JML LK PR JML LK PR JML
20 10 30 94 55 149
- - 3 1 4
20 10 30 91 54 145
II. DATA HASIL MONITORING DAN EVALUASI UJIAN
BERI CHEKLIST "v" 90 - 100 : Amat Ba
Keterangan Skor - 76 - 89 : Baik
NO KOMPONEN/ASPEK Ada Tdk Ada (1) ; Ada (2)
Tdk 60 - 75 : Cukup
Ada dan ; Ada dan Sesuai (3)
Ada < 60 : Kurang
Sesuai
A. PERSIAPAN UJIAN 1 2 3
1 SK Panitia Penyelenggara, Program Kerja dan uraian tugas Ada dan sesuai.
masing-masing yang bertugas v
2 Jadwal Pengawas yang bertugas di Ruang Ujian. Ada namun
v belum sesuai
3 Naskah cadangan dan atau susulan. Ada namun
v belum sesuai
4 Berita acara penyimpanan, pengamanan soal dan Hasil ujian Ada dan sesuai.
serta serah terima naskah hasil ujian. v
5 Daftar Peserta Ujian. Ada namun
v belum sesuai
B. PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH TERTULIS /CBT*

6 Pengawas ujian setiap ruang 2 (dua) orang (Paper); 1 orang Ada namun
(CBT) v belum sesuai
7 Pengawas ujian bukan guru mata pelajaran yang sedang Ada namun
diujikan. v belum sesuai
8 Peserta ujian di setiap ruang maksimum 18 orang. Ada dan sesuai.
v
9 Denah ruang ujian, album foto peserta di setiap ruang. Ada namun
v belum sesuai
10 Adanya Nomor ujian berupa fotocopy kartu ujian peserta pada Ada dan sesuai.
setiap meja. v
11 Peserta menempati satu meja dan jarak antar meja peserta Ada namun
minimal 1,50 meter. v belum sesuai
12 Tata tertib dan Daftar hadir (baik peserta dan pengawas) Ada dan sesuai.
ujian. v
13 Berita Acara pelaksanaan ujian. Ada dan sesuai.
v
14 Ujian sekolah terlaksana dengan aman, tertib dan lancar tanpa Ada dan sesuai.
adanya kendala yang berarti. v
Jumlah Skor 14 21 35
Nilai : (Jumlah skor / skor max [42]) x 100 dan Predikat 83 Baik
Kepala Sekolah, Petugas Monitoring 2, Petugas
Pengawas
Monitoring
Sekolah,
1,
Drs. Guntur
…………………….……………
Wibisono,M.Pd. Dra.
…………………….……………
Soegesti, MM. Abdul
…………………….……………
Halim, M.Pd.
NIP. NIP. NIP.
90 - 100 : Amat Baik
76 - 89 : Baik
60 - 75 : Cukup
< 60 : Kurang