DINAS PENDIDIKAN
Jalan Kapten A. Rivai No.47 Palembang Sumatera Selatan
Telp. (0711) 354137-311089 Faxsimile (0711) 31129 Kode Pos 30753
Email : disdik.sumselprov@yahoo.co.id
Nama Sekolah :
NPSN. :
Alamat :
Nama Kepala Sekolah :
Tempat UKK : Sekolah / Iduka / Menumpang *)
Tahun Pelajaran :
1. Data Siswa
JUMLAH PESERTA
No. PROGRAM KEAHLIAN/KOMPETENSI KEAHLIAN Tanggal Pelaksanaan UKK
L P JML
1
2
3
4
5
6
7
Jumlah
Kesimpulan / Rekomendasi/Saran :
1
2
Pembina Tk.I
NIP. NIP.