………………………. ……………………………..
NIP…………………. NIP…………………………
PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH I
Wilayah Kerja Kota Balikpapan dan Kabupaten Penajam Paser Utara
Alamat: Jalan Abdi Praja Blok F 1 No. 119, (SMA N 5 ) Telepon 08 135 252 6001 Balikpapan 76115
Balikpapan , ……………….2021
Guru Mata Pelajaran Pengawas
………………………. ……………………………..
NIP…………………. NIP…………………………