PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

UPT PENDIDIKAN KECAMATAN KOTA KUDUS
Alamat: Jln. Ganesha I Nomor 58 (0291) 436300
KUDUS 59316

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

1. IDENTITAS
Nama
NIP : ……………………………………………..
Pangkat / Gol. : ……………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja
Tugas : Mengajar Mata Pelajaran ……. Kelas : I, II, III, IV, V, VI *)

2. LEMBAR PENILAIAN
Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir instrumen supervisi menejerial dengan cara memberikan angka pada
kolom skor ( 1,2,3,4,5 ) sesuai dengan kriteria sebagai berikut.
1 = sangat tidak baik
2 = tidak baik
3 = kurang baik
4 = baik
5 = sangat baik

Skor Nilai
No Kode Komponen
ada tdk a 1 2 3 4 5 Komponen
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
A PROGRAM PEMBELAJARAN
1 PK-1 Jadwal Pelajaran Sekolah
2 P.PK-1 Jadwal kegiatan ekstrakurikuler
3 P.PK-2 Kalender Pendidikan
4 P.PK-3 Program kegiatan Ekstrakurikuler
5 PK-2 SK pembagian Tugas Mengajar
6 PK-4 Dokumen penyelesaian kasus di sekolah
7 PK-5 Dokumen hasil Ujian (UASBN dan US)
8 PK-6 Dokumen Kenaikan Kelas/kelulusan
9 PK-7 Dokumen penyerahan ijazah/STL/SKHUASBN
10 PK-9 Buku Hubungan Masyarakat
11 PK-11 Rencana Kegiatan Sekolah (RKS)
12 PK-11a Program Tahunan Sekolah
13 PK-11b program Jangka Panjang Sekolah
14 PK-11c Program Jangka Menengah Sekolah
14 PK-12 Arsip Foto copy ijazah dan STL/ SKHUASBN

Jumlah Skor

B PESERTA DIDIK
1 S-1 Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru
2 S-2 Daftar calon peserta Didik baru
3 S-3 Daftar Peserta Didik Baru
4 S-4 Buku Induk Peserta Didik
5 S-5 Buku Klaper
6 S-6 Data siswa menurut kls dan jenis kelamin
7 S-7 Data siswa menurut kls,usia & jenis kelamin
8 S-7a Data siswa menurut kls,agama & kelamin
9 S-8 Papan rekapitulasi absen harian peserta didik
10 S-10 Buku rekapitulasi absen harian peserta didik
11 S-12 Dokumen surat permohonan pindah sekolah
12 S-13 Dokummen surat keterangan pindah sekolah
13 S-14 Buku Mutasi peserta didik
14 S-15 Data calon peserta UASBN dan US
15 S-17 Data peserta UASBN/US dan prestasinya
16 S-18 Data Peserta Didik yang masuk SMP/MTs
17 S-19 Data rekapitulasi kenaikan kelas
18 S-22 Data peserta didik yang berprestasi akademik
19 S-22a Data peserta didik berprestasi non akademik
20 S-23 Dok daya serap dan pencapaian target kurikul
21 S-24 Grafik pencapaian target &daya serap kurikul

Jumlah Skor

C KEPEGAWAIAN
1 PEG-5 DUPAK kenaikan pangkat/jabatan guru
2 PEG-a Data Kenaikan Pangkat
3 PEG-6b Buku pembinaan guru/karyawan
4 PEG-7 DP-3 Pegawai
5 PEG-8 Daftar Urutan Kepangkatan
6 PEG-9 Buku Cuti Guru/karyawan
7 PEG-17 Daftar Hadir guru/karyawan
8 PEG-18 File Pegawai

Jumlah Skor

D KEUANGAN
1 Form-1 RKAS (Rencana Kegiatan & Anggaran Sekolah)
2 BKU Buku Kas Umum
3 BKP Buku Kas Pembantu
4 P-KU-1 Buku penerimaan dan pembagian gaji
5 P-KU-2 Buku Kas Keuangan Komite Sekolah
6 P-KU-4 Buku Tabungan Sekolah
7 P-KU-5 Buku Keuangan Koperasi Sekolah
8 P-KU-9 SPJ Bea siswa
9 P-KU-10SPJ BOS

Jumlah Skor

E PERLENGKAPAN
1 PERL-2 Kartu Inventaris Ruangan
2 PERL-3a Kartu Inventaris barang (Tanah)
3 PERL-3bKartu Inventaris barang (Gedung)
4 PERL-4 Kartu Inventaris barang (Perlengkapan)
5 P-Pust Buku Inventaris perpustakaan
6 P-Kap-1 Buku Agenda Surat Masuk/Keluar
7 P-Kap-2 Buku ekspidisi
8 P-Kap-3 Buku Tamu Khusus
9 P-Kap-4 Buku Tamu Umum
10 P-Kap-5 Buku Catatan pengaduan/kritik/saran
11 P-Kap-6 Buku Notulen Rapat Dinas
12 P-Kap-7 Buku Notulen Rapat Dewan Guru
13 P-Kap-8 Buku Notulen Rapat Komite Sekolah
14 P-Kap-9 Daftar Hadir Rapat Komite Sekolah
15 P-Kap-1 Daftar Hadir Pertemuan Wali Murid
16 P-Kap-1 Visi dan Misi Sekolah
17 P-Kap-1 Program peningkatan SDM
18 P-Kap-1 Dokumen catatan harian kepala sekolah
19 P-Kap-2 Tata tertib Guru
20 P-Kap-2 Tata Tertib Peserta Didik
21 P-Kap-2 Peraturan pemberian sanksi Peserta Didik
22 P-Kap-2 Peraturan pemberian Hadiah Peserta Didik
23 P-Kap-2 SK komite Sekolah dan stuktur organisainya
24 P-Kap-2 Denah Sekolah

Jumlah Skor
NILAI AKHIR :

3 Nilai akhir = …………………………………………………………………..

4 Klasifikasi = …………………………………………………………………..

5 Catatan Temuan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
6 Rekomendasi :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7 Tanggapan yang disupervisi :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kudus, …………………..

Yang Disupervisi Supervisor

NIP. NIP

Keterangan:

1. Nilai akhir : ( Jumlah skor perolehan : Jumlah skor maksimal ) x 100

2. Klasifikasi :
A : Sangat Baik : 81 - 100
B : Baik : 61 - 80
C : Kurang Baik : 41 - 60
D : Tidak Baik : 21 - 40
E : Sangat Tidak Baik : 0 - 20
Komponen
…………………
…………………
………………….

………………….
………………….
………………….

…………………
…………………
…………………