PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH / MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Kepala Sekolah : …………………………………………………

Nama Sekolah / Madrasah : …………………………………………………

Alamat Sekolah / Madrasah : …………………………………………………

…………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : Ruskandi, S.Pd

NIP : 19590404 197912 1004
Jabatan : Pengawas Madya
Pangkat/Gol : Pembina Tk. I / IV/B

Telah melaksanakan tugas Supervisi & monitoring pada tanggal ________________

Kegiatan Supervisi & monitoring dilakukan melalui, observasi kelas, wawancara dan
studi dokumentasi administrasi guru kelas, untuk melaksanakan verifikasi serta validasi
terhadap tugas pokok guru dalam melakukan Perencanaan, pelaksanaan
pembelajaran, pembimbingan serta penilaian pembelajaran.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat diketahui.

Sukabumi,……………………201

Kepala Sekolah

NIP.
 DAFTAR HADIR GURU
KEGIATAN SUPERVISI PENGAWAS

Waktu : …………………………………………
Nama Sekolah/Madrasah : ………………………………………….
Alamat Sekolah : …………………………………………

Tugas yang
No Nama NIP/NUPTK Parap
diampu

Sukabumi, ………………………….201

Mengetahui Pengawas SD
Kepala Sekolah

Ruskandi, S.Pd
NIP. NIP. 19590404 197912 1004
 INSTRUMEN PENILAIAN ADMINISTRASI PEMBELAJARAN

Nama SDN/SDS : ………………. Wilayah : II

Nama Guru : ………………. Kecamatan : Gunungpuyuh
Mengajar Kelas :……………….. Kota/Kab : Sukabumi
Hari/ Tanggal : ………………..

Jawaban Nilai
N Ada
ASPEK/INDIKATOR YANG DINILAI Tdk A B C D E Keterangan
O Tdk
Lkp ada 5 4 3 2 1
lkp
A Administrasi Kelengkapan Kelas
1.Buku Supervisi
2. Daftar kelas, Absen kelas
3. Papan Absen, Grafik kelas
4. Buku Penilaian/ Rekap nilai
5. Buku Mutasi
6. Buku Pembagian raport
7. Buku Inventaris kelas
8. Jadwal pelajaran
9. Kalender Pendidikan
10. Notula Rapat
11. Buku Bimbingan
12. Buku Koreksi dan kejadian
B Administrasi Pembelajaran
13. Program tahunan
14. Program Semester
15. Pemetaan SD/KD
16. Silabus
17. RPP
18. Agenda Harian/RPP Pemb
19. Rangkuman Materi
20. Kumpulan soal tiap KD
21. Analisis Hasil Belajar
22. Buku Remedial
23. Buku Program Penilaian
24. Buku PenilaianKI-2,3 dan 4
25. Buku Tugas Mandiri siswa
JUMLAH NILAI
Nilai Akhir : …………………………………………………………………..
Kesimpulan : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

Saran-saran : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Sukabumi, ……………………201..

Pengawas/ Penilai
Guru Kelas

Ruskandi, S.Pd
______________________
NIP. 19590404 197912 1004
NIP.
Mengetahui
Kepala Sekolah

_______________
NIP. ………………………
 INSTRUMEN PENILAIAN ADMINISTRASI KEPALA SEKOLAH

Nama SDN/SDS : ………………. Wilayah : II

Nama Guru /KS : ………………. Kecamatan : Gunungpuyuh
Mengajar Kelas : ……………….. Kota/Kab : Sukabumi
Hari/ Tanggal : ………………..

Jawaban Nilai
N Ada
ASPEK/INDIKATOR YANG DINILAI Tdk Keterangan
O Tdk A B C D E
Lkp ada
lkp
A Administrasi Kelengkapan Kelas
1.Buku Program Supervisi
2. Buku Profil Sekolah
3. Papan Absen, dan Data Guru
4. Buku Penilaian Kinerja Guru
5. Buku Mutasi Umum
6. Buku Riwayat Kepegawaian
7. Buku Inventaris / Asset Sekolah
8. Jadwal pelajaran Umum
9. Kalender Pendidikan Sekolah
10. Notula Kepala sekolah
11. SK Pembagiantugas Guru
12. Buku Induk dan Klapper
13. Buka Daftar Urut Kepangkatan
14. Buku RKAS/RKS
15. Buku Program Ekskul
16. Buku Kurikulum Dok 1-4
17. Buku Absen Umum
18. Struktur Organisasi
19. Buku Agenda Kep Sekolah
20. Buku Catatan Prestasi siswa
B Administrasi Pembelajaran
21. Program tahunan
22. Program Semester
23. Pemetaan SD/KD
24. Silabus, RPP
25. Rangkuman Materi
26. Agenda Harian/RPP Pemb
27. Kumpulan soal tiap KD
28. Analisis Hasil Belajar
29. Buku PenilaianKI-2,3 dan 4
30. Buku Remedial/ Pengayaan
JUMLAH NILAI
Nilai Akhir : …………………………………………………………………..
Kesimpulan : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

Saran-saran : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Sukabumi, ……………………201..

Pengawas/ Penilai
Guru Kelas

Ruskandi, S.Pd
______________________
NIP. 19590404 197912 1004
NIP.
Mengetahui
Kepala Sekolah

_______________
NIP. ………………………