NAMA SEKOLAH : ……………………………………………. ALAMAT : ……………………................
NSS : ……………………………………………. KECAMATAN : GUNUNG PUYUH NSPN : ……………………………………………. KOTA : SUKABUMI NOMOR NAMA SISWA JENIS TEMPAT DAN NAMA ORANGTUA PEKERJAAN ALAMAT KET. URUT INDUK L P TGL LAHIR AYAH IBU ORANGTUA ORANGTUA