(Kop Sekolah Induk)

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 15 BANDAR LAMPUNG
Jalan Turi Raya Tanjung Senang Bandar Lampung Kode POS 35141
Telp. 0721-789569 NPSN 10807061 Email : sman15balam@yahoo.co.id website : www.sman15-bdl.sch.id

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nomor Sertifikat Pendidik :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Jabatan : Guru Mapel Matematika
Tempat Tugas :

Menyatakan ingin melakukan penambahan data penugasan pada sekolah non induk berikut ini:

Sekolah Induk Sekolah Non Induk

NPSN : NPSN :
Nama Sekolah : Nama Sekolah :
Jumlah Jam Mengajar : Jumlah Jam Mengajar :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandar Lampung, 10 Maret 2019

Mengetahui:
Kepala Sekolah Induk Kepala Sekolah Non Induk Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(...................................) (......................................) (.....................................)

NIP. NIP. NIP.