SURAT PERNYATAAN
Nomor : ................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui:
Kepala Sekolah Induk Kepala Sekolah Non Induk Yang Membuat Pernyataan,
Materai 6000