PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No Dokumen
DAFTAR No Revisi 1
TILIK Tanggal Terbit
Halaman 1/2
Nama unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :

No Langkah/Prosedur Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas memanggil nama dan

alamat pasien berdasarkan rekam medis ?
2 Apakah petugas mengkonfirmasi ulang
apabila terjadi kesamaan nama dan
alamat menggunakan kartu keluarga
terdaftar ?

3 Apakah petugas melakukan anamnesa

keluhan utama?
4 Apakah petugas menanyakan riwayat
penyakit terdahulu yang pernah di derita
pasien ?
5 Apakah petugas menanyakan riwayat
penyakit keluarga?

6 Apakah petugas menanyakan tentang

biopsikososial pasien yang berkaitan
dengan keluhan pasien ?
7 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan
fisik sesuai keluhan?
8 Apakah Petugas memberi informasi
pemeriksaan penunjang bila diperlukan.?

9 Petugas melakukan rujukan internal bila

diperlukan.

10 Petugas mencatat hasil kajian dicatat

dalam catatan medik.

CR = ∑YA x 100%
∑YA + TIDAK
CR= …………………. X 100%
………………….
CR= ……………….
Cijulang, ……………………….
Pelaksana / Auditor,

....................................