Resume Perawatan Luka

Tiara Pramudita, 1906292231

Anatomi dan Fisiologi Kulit

Kulit merupakan organ tubuh yang paling luas, komposisi kulit sebesar 15% dari total berat
badan orang dewasa (Potter et al., 2017). Secara garis besar, kulit terdiri dari Epidermis, Dermis,
Hipodermis (subkutan).

 Epidermis: Lapisan terluar dari kulit, terdiri dari sel epithelial, avascular, ketebalan 0,04
mm, regenerasi tiap 2 - 4 minggu, mendapatkan nutrisi dari dermis, terddiri dari 4 – 5
lapisan tergantung lokasi tubuh
 Dermis: Lapisan tengah dari kulit, ketebalan 0,5 mm, terdiri dari 2 lapisan, vascular,
terdapat saraf, jaringan penghubung, kolagen, elastin, fibroblast, sel mast. Berperan
dalam reaksi inflamasi sebagai respon trauma dan infeksi, reseptor panas, dingin, nyeri,
tekanan, gatal.
 Hipodermis: Lapisan terdalam kulit atau disebut dengan lapisan subkutan, mendukung
dermis dan epidermis, terdapat jaringan adiposa, jaringan penghubung, dan pembuluh
darah. Sebagai penyimpanan lemak, menjaga organ di bawahnya, serta memberikan
regulasi suhu.

Fungsi kulit:
- Mempertahankan homeostasis tubuh sesuai dengan lingkungan sekitar
- Barier pelindung terhadap organisme penyebab penyakit ataupun radiasi sinar UV
- Organ sensorik yang peka terhadap rangsang sakit, suhu, sentuhan
 - Regulasi suhu tubuh
- Ekskresi air, garam, urea melalui keringat
- Sekresi minyak untuk menjaga kelembaban dan melumasi kulit
- Mensintesis vitamin D (Bickey, 2004) (Berman et al., 2012)

Luka
Perubahan atau cedera pada integumen dapat menimbulkan resiko terhadap keselamatan tubuh
dan merangsang respons penyembuhan yang kompleks (Potter et al., 2017).

Definisi:
 Luka adalah injuri jaringan yang mengganggu proses selular normal
 Luka adalah kerusakan pada kontuinitas atau kesatuan jaringan tubuh yang dapat disertai
kehilangan substansi jaringan
 Luka merupakan sebuah kondiri kerusakan atau hilangnya jaringan tubuh ynag terjadi
akibat trauma benda tumpul, benda tajam, suhu, zat kimia, ledakan, gigitan hewan,
sengatan listrik, dan berbagai penyebab lain.

Jenis Luka:
a) Luka Akut: Kerusakan terjadi akibat dari trauma, memiliki progresivitas penyembuhan
luka normal hingga tertutupnya luka
Contoh: Luka bedah laparotomi, luka lecet akibat kecelakaan, luka akibat benda tajam.

b) Luka Kronik: Luka yang mengalami proses penyembuhan memanjang dari normal (4-6
minggu) dan berhenti di fase inflamasi. Luka kronik dipengaruhi oleh obat – obatan,
nutrisi yang buruk, atau pemilihan balutan yang tidak sesuai
Contoh: Luka karena gangguan metabolisme akibat Diabetes Mellitus, luka decubitus
 c) Luka Terinfeksi: Adanya invasi pada jaringan luka dengan adanya multiplikasi
mikroorganisme patogen yang menghasilkan jaringan cedera subsequent dan memberikan
penyakit melalui mekanisme toksik atau seluler dengan tahapan tingkat gangguan
bacterial (kontaminasi, kolonisasi, topical infection atau critical kolonisasi, lokal
infection, regional atau spreading infection / cellulitis sepsis)

Fase Penyembuhan Luka

Fase 1: Fase inflammatory, 0 -3 hari. Fase ini merupakan fase normal tubuh terhadap cedera.
Fase ini mengaktifan vasodilatasi sehingga meningkatkan aliran darah yang menyebabkan panas,
kemerahan, nyeri, bengkak, hilangnya fungsi
Fase 2: Fase proliferative. 3 – 24 hari. Fase penyembuhan luka. Tubuh membuat aliran darah
baru yang menutupi permukaan luka. Meliputi granulasi dan epitelisasi. Luka akan menjadi lebih
kecil yang menunjukkan semakin sembuh

Fase 3: Fase maturase. 24 – 365 hari. Fase akhir dari penyembuhan luka. Terbentuk jaringan
luka. Luka masih berisiko dan harus dijaga sebaik mungkin

(Berman et al., 2012)

Pengkajian Luka

1) Lokasi atau letak luka

 Letak luka dekubitus pasien tirah baring seperti pasien stroke dan pasien dengan
ventilator biasanya di bokong, tulang ekor, siku tangan, atau bagian tubuh yang
tertekan terlalu lama. Kasus DM umumnya luka terjadi di kaki, jari kaki, telapak kaki,
tungkai.
2) Stadium luka (berdasarkan lapisan)

Derajat I  Luka mencapai epidermis

Derajat II  Luka mencapai dermis
Derajat III  Luka mencapai daerah subkutan
Derajat IV  Luka mencapai sistem muskuloskeletal (otot bahkan tulang)

3) Wound Bed (Warna Dasar Luka)

 Pada umumnya, luka yang baik memiliki warna dasar merah.
  Granulasi: jaringan merah sehat yang dihasilkan selama proses penyembuhan, dengan
tanda pinkish / red colour moist tissue dan terbentuk jaringan kolagen baru, elastin dan
jaringan kapiler. Jaringan ini banyak vaskularisasinya dan mudah berdarah

 Epitelisasi: Proses penyembuhan luka yang ditandai dengan permukaan luka ditutup
oleh jaringan epitelium baru, yaitu ketika luka diisi oleh jaringan granulasi. Jaringan
berwarna pink, hampir putih dan hanya terjadi di atas jaringan granulasi yang sehat

Luka dengan warna dasar kuning

 Slough: Adanya jaringan kuning yang terbentuk karena akumulasi sel mati, bisa
karena pus namun tidak semuanya karena pus.

Luka dengan warna dasar hitam

  Nektotik: luka yang terdiri dari jaringan mati. Ditandai dengan warna kehitaman dan
keras serta kering. Jaringan penghubung yang mati tampak abu – abu. Adanya jaringan
mati ini menghambar penyembuhan luka.

4) Pengukuran Luka
 Mengukur panjang x lebar x kedalaman luka
 Ada tidaknya undermining atau goa yang diukur sesuai dengan arah jarum jam.

5) Pengkajian Kulit Sekitar Luka

 Warna
 Moisture dan higiene (kelembaban dan kebersihan)
 Maserasi / lecet / blister
 Edema
 Scar / callus
 Distribusi rambut
 Temperatur
 Sensation (nyeri)

6) Pengkajian Infeksi
 Proses inflamasi / peradangan yang memanjang: kemerahan, edema, nyeri, panas
  Eksudatif, berwarna seroanginosa
 Berbau tidak sedap
 Hasil kultur infeksi
7) Faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan Luka
 Faktor intrinsik: usia, status nutrisi (BB ideal dapat meningkatkan proses
penyembuhan luka) dan hidrasi, oksigenasi dan perfusi jaringan, status imunologi
(gangguan imun dapat memperlambat proses penyembuhan luka), dan penyakit
penyerta
 Faktor ekstrinsik: pengobatan, radiasi, stress psikologi, infeksi, iskemia, dan trauma
jaringan
a. Usia (Perkembangan)
Anak kecil dan orang dewasa yang sehat sembuh lebih cepat dibandingkan
dewasa tua (terlebih yang memiliki penyakit kronis. Contoh: penurunan fungsi
hati, diabetes, penyakit kardiovaskuler)
b. Nutrisi
Klien malnutrisi dan obesitas penyembuhannya lebih lama. Klien perlu diet kaya
protein, karbohidrat, lipid, vitamin A dan C, serta mineral.
c. Gaya hidup
Orang yang berolahraga secara teratur cenderung memiliki sirkulasi yang baik
dan karena darah membawa oksigen dan nutrisi ke luka, mereka lebih mungkin
untuk sembuh dengan cepat. Merokok mengurangi jumlah hemoglobin fungsional
dalam darah, sehingga membatasi kapasitas pembawa oksigen darah, dan
menyempitkan arteriol.
d. Obat – obatan
Obat anti-inflamasi (misalnya, steroid dan aspirin) dan agen antineoplastik
mengganggu penyembuhan. Penggunaan antibiotik dalam waktu lama dapat
membuat seseorang rentan terhadap infeksi luka oleh organisme yang resisten
(Berman et al., 2012).

Diagnosa Keperawatan
a) Risiko Luka Tekan:
 Rentan terhadap cedera lokal pada kulit dan/atau jaringan di bawahnya biasanya di
atas penonjolan tulang akibat tekanan, atau tekanan yang dikombinasikan dengan
geseran.
b) Risiko Kerusakan Integritas Kulit:
Rentan terhadap perubahan epidermis dan/atau dermis yang dapat mengganggu
kesehatan.
c) Kerusakan Integritas Kulit:
Perubahan epidermis dan/atau dermis
d) Kerusakan Integritas Jaringan:
Kerusakan membran mukosa, kornea, sistem integumen, fasia otot, otot, tendon,
tulang, tulang rawan, kapsul sendi, dan/atau ligament
Kerusakan Integritas Kulit biasanya berlaku untuk luka tekan dan luka yang meluas
melalui epidermis tetapi tidak melalui dermis. Kerusakan Integritas Jaringan berlaku
untuk luka tekan dan luka yang meluas ke jaringan subkutan, otot, atau tulang.

Diagnosa keperawatan tambahan mungkin sesuai untuk klien dengan gangguan

integritas kulit atau jaringan yang ada meliputi:
a) Risiko Infeksi: jika kerusakan kulit parah, klien mengalami imunosupresi, atau luka
disebabkan oleh trauma
b) Nyeri Akut: berhubungan dengan keterlibatan saraf dalam kerusakan jaringan atau
sebagai konsekuensi dari prosedur yang digunakan untuk merawat luka (Berman et al.,
2012).

Manajemen Luka
Wound bed preparation: TIME
 TISSUE: Tissue management dengan jaringan nekrotik untuk menjadikan dasar luka
menjadi sehat berwarna merah (Red Yellow Black)
- Debridement jaringan nekrotik untuk menjadikan dasar luka menjadi sehat berwarna
merah:
- Tipe debridement:
1) Debridement biologis
  Menggunakan magot atau belatung steril dari spesies Lucilia sericata untuk
membantu penyembuhan luka dengan memakan jaringan lama dan
mengendalikan infeksi dengan melepaskan zat antibakteri
 Belatung dibungkus kain kasa dan diletakkan di atas luka selama 24 – 72 jam.
Belatung akan diganti dua kali seminggu

2) Debridement enzymatic
 Menggunakan enzim yang berasal dari hewan, tumbuhan, atau bakteri untuk
melembutkan jaringan kulit yang rusak.
 Enzim dioleskan pada luka satu – dua kali sehari dan dibungkus perban

3) Debridement autolitik
 Menggunakan enzim tubuh dan cairan alami untuk melembutkan jaringan
yang buruk
 Cocok untuk luka yang tidak mengalami infeksi
 Contoh: hydrogel dan hydrocolloid

4) Debridement mekanik
  Dapat dilakukan dengan 3 cara (mengunakan air untuk membersihkan
jaringan lama, membungkus luka dengan kasa basah hingga kering,
mengusap bantalan polyester dengan lembut ke seluruh luka)
 Dapat menimbulkan nyeri dan jaringan granulasi dapat terangkat saat
pembersihan luka

5) Debridement surgical
 Membersihkan luka dengan cepat pada kondisi steril
 Dilakukan di ruang operasi dengan bius lokal atau general
 Digunakan untuk luka yang luas dan umumnya luka dengan infeksi
 Mengubah luka kronik menjadi luka akut

 INFECTION: Pengendalian infeksi dengan PHMB (Polyhexamethylene Biguanide)

antiseptik pencuci luka dan antimicrobial dressing untuk mengontrol infeksinya. PHMB
mampu membersihkan dan merawat luka, melawan bakteri penyebab infeksi, tidak nyeri
saat digunakan.
 MOISTURE: Moisture balance dengan absorb dressing untuk menyerap eksudat atau
melakukan hidrasi untuk luka yang kering sehingga didapatkan keseimbangan
kelembaban

 EDGE OF WOUND: Mengevaluasi epitelisasi pada tepi luka. Tepi luka yang keras dan
kering akan menghambat proses epitelisasi dalam penyembuhan luka. Sehinggs tepi luka
harus disiapkan sejak dini. Luka yang sehat ditandai dengan adanya epitelisasi pada tepi
luka. Bila dalam 2 – 4 minggu tidak ada kemajuan tepi luka direassessment untuk TIM
(Black, 2009).

Perawatan Luka
Alat dan Bahan
1. Sarung tangan steril
2. Sarung tangan bersih
3. Set perawatan luka steril: pinset anatomi, pinset chirurgi, kom, klem, gunting
4. Kassa steril
5. Plester
6. Bengkok
7. Cairan pembersih (NaCl 0.9%)
8. Antiseptik (jika perlu)
9. Pinset anatomi bersih
10. Pengalas
11. Masker
12. Sampiran (jika perlu)

Cara Kerja
1) Periksa rencana keperawatan pasien terkait perawatan luka
2) Berikan salam terapeutik, tanyakan keluhan pasien terkait luka dan melakukan
pemeriksaan tanda vital
3) Informasikan kegiatan kepada pasien; Jelaskan prosedur yang akan dilakukan kepada
pasien dan rumuskan kontrak tindakan bersama kegiatan yang akan dilakukan
4) Jaga privacy klien dengan memasang sampiran jika diperlukan
5) Atur posisi klien sesuai dengan lokasi luka
6) Pasang pengalas di bawah area luka
7) Pasang sarung tangan bersih. Buka balutan luka dengan pinset bersih, sisakan 1 lapis
kasa untuk menutupi area luka
8) Buka set ganti balutan dengan memperhatikan sterilitas alat dan siapkan hal-hal yang
diperlukan saat perawatan luka
9) Ganti sarung tangan dengan sarung tangan steril
10) Cuci luka dengan cairan fisiologis
11) Bersihkan luka sesuai dengan kondisi luka, dari daerah bersih ke kotor. Hindari
merusak jaringan granulasi*
12) Kaji kondisi luka: grade, lokasi, ukuran, nyeri, dan kondisi luka
13) Pertahankan teknik steril. Hindari bercampurnya alat steril dan non steril
14) Keringkan luka dengan kasa kering. Berikan terapi sesuai dengan kondisi
luka/program pengobatan
15) Balut luka dengan balutan yang sesuai dengan kondisi luka. Tutup luka
16) Lepaskan sarung tangan
17) Rapikan alat, cuci tangan
18) Terminasi tindakan (evaluasi dan tanggapi respon pasien serta rencana tindak lanjut)
19) Dokumentasi kegiatan
(Rebeiro et al., 2015)
 DAFTAR PUSTAKA

Berman, A., Snyder, S., & Frandsen, G. (2012). Kozier and Erb’s Fundamentals of Nursing:
Concepts, Process and Practice. In Nurse Education in Practice (Vol. 12, Issue 2).
https://doi.org/10.1016/j.nepr.2011.09.002

Bickey, L. (2004). Barbara Bates: A Guide to Physical Examination and History Taking (8th
ed.). Lippincott Williams & Wilkins.

Black, J. M. (2009). Medical-Surgical Nursing: Clinical Management for Positive Outcomes

(8th ed.). Elsevier Saunders.

Potter, P. A., Stockert, P. A., Perry, A. G., & Hall, A. M. (2017). Fundamentals of Nursing (9th
ed.). St. Louis: Elsevier.

Rebeiro, G., Jack, L., Scully, N., & Wilson, D. (2015). Keperawatan Dasar: Manual
Keterampilan Klinis (E. Novieastari & Y. Supartini (eds.); 1st ed.). Elsevier Singapore Pte
Ltd.