Skin Tears dan Ulkus

pada Usila:
masalah dan penatalaksanaannya

Dr. Raymond Widjajahakim, Sp.KK

1

Kebutuhan sesuai periode usia

Kala
Bayi

Kala
dewasa

Kala
tua
2

Pendahuluan
Di negara industrialisasi:
Angka harapan hidup sampai
usia 80 tahun

Rate of survival usia 90 th

?
3

Amerika
1,5juta skin tears /tahun
Pada usia > 65 th: Insiden Skin tears
Neonatus dan pediatrik juga mempunyai risiko.
Canada
Insiden ulkus tekanan dengan ber + Usia
25% usia 60-69 tahun,
45 % usia 85 th.
4

Klasifikasi Sistem Luka dan Tipe

Klasifikasi sistem
luka

Ulkus tekanan

1. Stadium ulkus
tekanan

Ulkus vena

2. Wagner Ulcer
dysvascular
Classification System

Ulkus arteri dan

iskemik

Ulkus diabetik

Luka-luka lain

Keduanya dengan
komponen tekanan

Keduanya dengan
komponen tekanan

Klasifikasi Stadium II.

Sesuai untuk Skin tears
Dan kerusakan akibat
plester

3. University of Texas
Diabetic
Classification

4. Kedalaman Luka
Jaringan

(full-thickness wound
memerlukan pemeriksaan
keterlibatan jaringan
dalam).

(full-thickness wound
memerlukan pemeriksaan
keterlibatan jaringan
dalam).

(full-thickness wound
memerlukan pemeriksaan
keterlibatan jaringan
dalam).

(full-thickness wound
memerlukan pemeriksaan
keterlibatan jaringan
dalam).

5. Merah, kuning,
dan hitam

Berguna untuk skin tears,

luka kulit lainnya
Luka operasi
Penyembuhan luka
sekunder

Referral Sources

DERMATOLOGIST
Perawat: Dermatologist
Nurse
Professional kesehatan
lain: Physical Therapist

Orthopedic
Surgeon
Perawat: Wound
Ostomy Continence
Nurse (WOCN)
Professional kesehatan
lain: Podiatrist

Plastic Surgeon

Vascular Surgeon

Perawat: Geriatric
Nurse Practitioner
Professional kesehatan
lain: Vascular Technician

Perawat: Vascular Nurse

Chairman and Harvey Bank Professor, Department of Dermatology & Cutaneous Surgery;
Professor of epidemiology and public health;
Director of the Wound Center at the University of Miami Miller School of Medicine.
Dermatology Times, June 2015.

Skin tears
Pertama kali didefinisikan oleh Payne dan Martin tahun 1993.
Data-data prevalensi tentang skin tears di seluruh dunia saat ini sangat sedikit.
Sering underreported; hanya dilaporkan pada literatur dengan angka prevalensi
yang sama dengan atau lebih dari ulkus tekanan.
Negara

Tahun

Warga

Penderita Skin tears

Jepang

2012

410 warga

3,9 %

Kanada

2011

113 warga

22 %

Australia Barat

1994

347 warga

41,5 %
9

Definisi
Yaitu

Luka traumatik terutama pada ekstremitas orang tua, sebagai akibat gesekan saja
atau gaya gesekan disertai geseran yang memisahkan epidermis dari dermis (partialthickness wound) atau yang memisahkan epidermis dan dermis dari lapisan struktur
dibawahnya (full-thickness wound).
Skin tears harus didokumentasikan sebagai kejadian terpisah
dan tidak dikelompokkan kedalam kategori ulkus tekanan atau pressure ulcer sheet.
Dikelompokan sebagai luka traumatis akut.

10

Anatomi Kulit Usila.

Pada kulit menua, lapisan membran kulit menjadi datar, memungkinkan kulit terpleset atau
tergelincir maju-mundur dan rentan terhadap faktor eksternal.

1.
2.
3.
4.

Penuaan kulit juga terganggu akibat :

Pe- elastisitas,
Pe- kolagen,
Pe- fungsi kelenjar sebaseous,
dan hilangnya jaringan adiposa.

TISSUE PAPER
11

Meskipun sering tidak ada cedera insiden yang diidentifikasi, skin tears dapat
dari hasil:
cedera kursi roda,
menabrak benda-benda,
plester,
cedera selama transfer,
dan terjatuh.
12

Pasien yang berisiko skin tears sering memiliki :

mobilitas terbatas atau ketangkasan terbatas,
gangguan penglihatan,
kesulitan kognitif, atau
penurunan sensasi .

yang semuanya
dapat menyebabkan
terjatuh dan
kecelakaan. -

Lokalisasi: Sering di tempat Senile Purpura

13

14

Kategori I: Skin tears tanpa kehilangan jaringan.

A. Tipe Linear.

adalah full thickness wound yang terjadi pada kerut atau alur dari kulit.
Kedua epidermis dan dermis terpisah seolah-olah disayat, mengekspos jaringan dibawahnya.

B. Tipe Flap.

adalah partial thickness wound dimana flap epidermal dapat sepenuhnya didekati atau didekati sehingga sampai
tidak lebih dari 1 mm dari dermis yang terkena.

15

Kategori II: Skin tears dengan kehilangan jaringan sebagian.

A. Tipe sedikit jaringan hilang

adalah partial thickness wound yang 25% atau kurang dari flap epidermal yang hilang dan
dimana setidaknya 75% atau lebih dari dermis tertutupi oleh flap.

B. Tipe kehilangan jaringan sedang hingga luas

adalah partial thickness wound di mana lebih dari 25% dari flap epidermal hilang dan
lebih dari 25% lapisan dermis terpapar.
16

Kategori III: Skin tears dengan kehilangan jaringan lengkap.

Adalah luka dengan kehilangan jaringan lengkap

dimana flap epidermal tidak ada.

17

Kimberly LeBlanc, Sharon Baranoski, Dawn Christensen, Diane Langeno, dkk. International Skin Tear Advisiory
Panel: A Tool Kit to Aid in the Prevention, Assesment, and Treatment of Skin Tears Using a Simplified Classification
System . Advance in Skin & Wound Care. 2013. h.459-76.
18

 ADLs (Activities of Daily Living)

ISTAP (International Skin Tear Advisiory Panel)

19

Pengobatan:
Topikal:
- melindungi kulit dari kerusakan lebih lanjut dan mempercepat penyembuhan;
- pilihan bervariasi.

Dressing:
Skin tears bisa menyakitkan, sangat penting memilih pembalut tidak lengket dan atraumatik (atraumatic
nonadherent dressing) .

- mempertahankan kelembaban kulit,

- lingkungan yang bersih,
- menyerap eksudat,
- dan melindungi kulit sekitar luka;
penggunaan dressing dengan plester harus diminimalkan.
Pantau infeksi

Skin tears sering tidak dapat dihindari, tapi bagaimanapun bila pengasuh/perawat mereka
dapat menanggulangi, memberikan efek yang drastis pada pasien usia lanjut
20

Pencegahan
Menjaga kulit tetap lembab dan terlindungi.

Penggunaan sabun dikurangi. Lebih disukai sabun berbasis emolien untuk

mandi dan pelembab harus digunakan pada kulit setidaknya dua kali
sehari.
Bedrails empuk dengan bantal atau selimut,
lengan dan celana panjang yang dapat melindungi kulit rapuh.
Mengangkat dengan teknik posisi yang tepat harus diterapkan untuk
menghindari gesekan dan geser luka pada kulit.
Jones J. Understanding skin tears: the whys and hows. Healthy Skin. 2007;4(2):1216.

21

22

LUKA

Luka akut
Luka kronis

Luka akut biasanya diperbaiki tubuh secara teratur dan tepat waktu, integritas anatomi
dan fungsional dipertahankan setelah luka sembuh.

Luka kronis akibat terjadi peradangan yang persisten dan atau keadaan proliferasi
komponen-komponen akumulasi seperti metalloproteinase, kolagenase, dan elastase yang
secara prematur mendegradasi kolagen dan growth factor; keadaan inflamasi kronik ini
penghambat penyembuhan luka .
23

Luka kronis kulit yang tersering

Ulkus vena

Ulkus vaskular

Ulkus arteri

Ulkus neuropati

Ulkus tekanan

Peggy Lin, Tania Phillips. Ulcer. Dalam: Jean L. Bolognia, Joseph Jorizzo, Ronald P. Rapin, dkk., penyunting.
Dermatology. Spain: Mosby; 2004. h. 1631-1649.
24

Ulkus Vena/ ulkus stasis vena

70-90% ulkus tungkai adalah ulkus vena
Ketika vena tungkai bawah gagal mendorong suplai darah kembali ke jantung, darah menumpuk
di tungkai (insufisiensi vena).

25

Prevalensi yang pasti : tidak diketahui .

Kira-kira 10%-30% populasi menderita penyakit pembuluh vena.
Eropa: Antara 0.18%-1%
US : 600.000-2.5 juta penderita
meningkat dengan bertambahnya usia 85% pasien penderita diatas 64 th.
Risiko meningkat pada penderita:
obesitas,
thrombosis vena,
phlebitis.
Usia tidak membedakan
Angka rekurensinya 70% terutama pada penderita ulkus yang > 1th.

26

Penyebab insufisiensi vena:

akibat sekunder dari refluks vena ( katup inkompeten ).
dan atau disfungsi pompa otot betis.

Joseph McCulloch. Venous Ulcers. JAMA Dermatol.2015;151 (9): 1044.

27

Teori terjadinya ulkus vena : ?

Beberapa teori.

28

Gejala insufisiensi vena

29

Keluhan:
Tungkai terasa berat, sakit, dengan atau bengkak yang berhubungan
dengan berdiri dan semakin memburuk bila hari semakin larut.
Bengkak akan berkurang bila tungkai dielevasi.
Sepatu semakin sempit bila hari sudah sore.
Lokasi ulkus sering pada sepanjang long saphenous vein, yang
superfisial , antara betis medial bawah sampai dibawah malleoulus
medial

30

Klinis ulkus vena

Pelebaran vena

Telangiektasis

31

Pengobatan ulkus vena

Pengobatan ulkus vaskular juga harus mengobati penyakit vaskular yang mendasarinya.
Hasil dan pengobatan yang dianjurkan bervariasi tergantung tipe ulkus.
Tujuan pengobatan

Tx dan prosedur

Wound care

Kontrol edema

Elevasi tungkai agar gaya gravitasi mengalirkan

cairan dari vena tungkai.

Gunakan occlusive dressing untuk

melembabkan penyembuhan luka,
melembabkan pertumbuhan jaringan
granulasi, dan reepitelisasi.

Mengobati penyakit penyebab

kerusakan vena

compression bandages, elastic bandages,

compression stockings.

Berikan growth factor pada dasar luka

untuk percepatan penyembuhan luka.

Memberikan perawatan yang tepat

Unnas boot

Pertimbangkan pemberian Apligraf

(a bioengineered skin equivalent) bila
ulkus vena tidak sembuh setelah 4
minggu.

32

Algoritma pengobatan ulkus vena

33

Ulkus arteri
Sinonim: ulkus iskemik
Aliran darah kedalam pembuluh darah arteri
berkurang akibatnya jaringan iskemia
(arterial insufficiency).
Peyakit arteri perifer meningkatkan risiko kematian
penyakit kardiovaskular,
walau tidak ada riwayat penyakit miokard infark
atau stroke iskemik.

Lokasi: tersering pada tungkai bawah.

34

Faktor risiko utama :

- usia diatas 40 tahun,
- merokok,
- dan diabetes melitus.

Faktor-faktor lain :
- Hiperlipedimia,
- hipertensi,
- hiperhomosisteinemia,
- laki-laki,
- dan gaya hidup banyak duduk.

35

Penyebab arterial insufficiency :

Stenosis arteri atau penyumbatan, seperti:
trombosis,
emboli,
arteroskelorosis,
vaskulitis, atau fenomena Raynauds (vasospastic disease)
dan trauma atau hipotermia ( e.g. frosbite)

36

Teori Terjadinya ulkus arteri

37

Terjadinya ulkus arteri

38

Gejala insufisiensi arteri

39

Keluhan:
Sepertiga pasien dengan penyakit arteri perifer mengeluh claudication
yaitu: nyeri pada satu atau kedua tungkai bila berjalan, terutama di betis.
Nyeri berkurang bila beristirahat dan cenderung mempertahankan tungkai
pada posisi tertentu.
Nyeri sangat sakit dan sulit diredakan.
Warna tungkai berubah dengan perubahan posisi yang mengindikasikan
adanya iskemia.
40

Klinis

41

Pengobatan ulkus arteri

Tujuan pengobatan

Tx Dan pengobatan

Wound care

Memperbaiki aliran darah

Bypass arteri untuk memperbaiki

aliran darah

Menjaga luka agar tetap kering

dan lindungi dari tekanan.

Melakukan perawatan luka yang

tepat

Angioplasty (dengan
kemungkinan insersi stent) untuk
mengobati stenosis arteri.

Oleskan antiseptik atau

antimikroba dan letakan kasa
secukupnya pada kaki.
Ganti kasa setiap hari agar
mempertahankan ulkus tetap
kering.
Jangan pernah merendam ulkus
arteri.
Bila revaskularisasi sukses, ganti
jenis pembalut untuk
mempertahankan luka yang
lembab tetap lembab dan jaringan
kering tetap kering.
42

43

Algoritma ulkus arteri

Dressing untuk ulkus vena dan arteri.

Dresssing

Indikasi Dan kontraindikasi

Ulkus vena

Ulkus arteri

Alginate

Digunakan untuk mengatasi drainase

berlebihan

Penggunaan tidak diindikasikan

Foam (busa)

Untuk melindungi ulkus

Untuk absorbsi pada lapisan bawah pembalut
kompres

Untuk melindungi ulkus

Untuk gangren kering
Untuk melembabkan, revaskularisasi ulkus

Kasa

Untuk absorbsi

Untuk proteksi dan membiarkan gangren

kering mempertahankan kekeringannya

Hidrokoloid

Untuk mendorong terjadinya granulasi

Mengatasi rasa sakit
Jangan gunakan ketika ada drainase
berlebihan

Untuk autolytic debridement

Sebagai balutan utama setelah revaskularisasi
Jangan digunakan pada jaringan iskemik
Jangan digunakan bila ada infeksi atau
selulitis

Hidrogel

Jangan gunakan ketika ada drainase

berlebihan

Digunakan untuk mempertahankan

kelembaban dasar luka
Sebagai pembersih

Film transparan

Penggunaan tidak diindikasikan

Digunakan hanya bila setelah ulkus hampir

komplit sembuh
44

Ulkus neuropati
Sinonim: ulkus diabetik.

Neropati: diabetes > leprosy, tabes dorsalis, syringomyelia.

Insidens diabetes akhir-akhir ini semakin meningkat.
48 % terutama 10 tahun terakhir,
70 % mengenai usia 30 tahun.
Di AS dari 20.8 juta peduduk 7% menderita diabetes.
75%-83% semua amputasi kaki adalah konstribusi penyakit diabetes.
45

TRIneuropati diabetik

46

Keluhan
Rasa kebakar,
mati rasa,
gatal,
nyeri ketusuk jarum dengan atau tanpa parastesia,
tetapi tipikal ulkus : asimptomatik.

47

Karakteristik ulkus.
sering pada tempat tulang menonjol seperti di bawah tulang metatarsal

48

Karakteristik kulit sekitar ulkus.

49

Derajat klasifikasi ulkus diabetik Wagner

Derajat
0

Karakteristik
Lesi pre-ulkus
Ulkus yang sudah sembuh

Tampak kelainan bentuk tulang

1

Ulkus superfisial tanpa keterlibatan jaringan subkutaneus

Penetrasi sampai ke jaringan subkutaneus, mungkin mengekspos tulang, tendon,ligamen,

atau kapsul sendi.

Osteitis, abses, atau osteomielitis.

Gangren jari

Gangren yang memerlukan amputasi

50

51

Dressing ulkus diabetik.

Tipe ulkus

Dressing yang direkomendasi

Kering

Hidrogel

Basah

Alginate
Busa (foam)
Kolagen

Dangkal

Film transparan
Hidrokoloid

Terowongan(tunneling)
atau ulkus dalam

Tali alginate (untuk ulkus basah)

Hidrogel kasa resap (untuk ulkus kering)

Terinfeksi

Iodosorb (semua gel dapat membersihkan luka melalui absorbsi cairan, eksudat
dan bakteria
Acticoat atau Arglaes (produk dengan komponen antimikroba)

Perdarahan

Alginate
52

Ulkus tekanan
Sinonim:
pressure ulcer/ulkus dekubitus/bed sore/ pressure sore/ ischemic ulcer
Definisi (2007):
Lokal injuri pada kulit dengan atau tanpa jaringan di bawahnya, biasanya
pada tempat tonjolan tulang sebagai hasil dari tekanan atau kombinasi
antara tekanan dengan shear/friksi.
Karena ulkus tekanan tidak pernah dilaporkan, frekuensi kejadian dan
insidensnya hanya dapat dikira-kira.
Truly an enigma
Kira-kira 70% pada pasien usia diatas 70 tahun.
53

Insiden ulkus tekanan

Canada

Amerika

berkisar 25,7 29,7 %

3,5 29 % diantara pasien rawat,

2,4 26 % diantara long term care,

Australia
Prevalensi 2006:
17,7 %
Yang dirawat RS:
67.7%

10 12% perawatan di rumah

54

Kauffman :
Health care cost pressure ulcer
5 billion $/th utk 1,5 juta pasien .
350 million $/tahun, prevalence rates 6-15.9% (2003).
420-1.050.000 $/tahun, prevalence rates 6.9-41%.

Ulkus tekanan ditakdirkan tumbuh bersamaan populasi yang semakin panjang usia
akibat teknologi kedokteran semakin maju pesat saat ini sehingga dapat mengatasi
penyakit-penyakit berat, trauma, dan debilasi.
55

Studi epidemiologi
1. Gangguan
neurologis
dan pasien
penyakit
kronis

2. Pasien Usila

3. Pasien
Rumah Sakit

3 kelompok faktor berisiko

56

Penyebab ulkus tekanan

Terjadi ketika tekanan mengkompres jaringan lunak diatas tulang yang
menonjol.

57

Intrinsik

Faktor etiologi

Ekstrinsik

Limited morbidity
Poor nutrition

Pressure

Shearing
forces

Moisture

Friction

Comorbidities
Aging skin

58

Derajat ulkus tekanan (sistem klasifikasi

dari the National Pressure Ulcer Advisory Panel
/NPUAP)

59

Stadium I

Karakteristik:
Kulit utuh bercak merah tidak
memucat bila ditekan
(nonblanchable) pada daerah
terlokalisir, biasanya pada
daerah penonjolan tulang.
Pada orang warna kulit hitam
tidak tampak daerah blanching
tapi warna berbeda dengan
warna sekitarnya.
Indikasi stadium 1
Temperatur kulit (hangat
atau sejuk)
Konsistensi jaringan (firm).
Sensasi (nyeri).

60

Stadium II
Karakteristik:
Partial-thickness loss dermis,
Tampak luka dangkal,
ulkus terbuka dengan dasar
warna merah jambu tanpa
slough.
Mungkin juga tampak bula
utuh berisi serum atau
terbuka.

61

Stadium III
Karakteristik:
Full-thickness tissue loss
Lemak subkutaneous
mungkin terlihat,
Tapi tulang, tendon, dan otot
tidak terekspos.
Slough biasa terlihat tapi
tidak menutupi hilangnya
jaringan dalam.
Ada undermining dan
terowongan .
Kedalaman ulkus bervariasi
tergantung lokasi anatomi

62

Stadium IV
Melibatkan full-thickness
tissue loss dengan tulang,
tendon, atau otot terekspos.
Slough atau eskar mungkin
ada pada sebagian dasar
luka.
Undermining dan
terowongan juga sering
dijumpai.
Kedalaman ulkus tergantung
lokasi anatomi.

63

Tersangka deep tissue injury

Karakteristik:
Warna keunguan atau merah
maron terlokalisir pada kulit yang
utuh atau bula berisi cairan
darah akibat trauma lapisan
jaringan lunak dibawahnya akibat
tekanan atau gesekan.
Didahului keluhan sakit, keras,
lembek, boggy (berawa), atau
hangat , dingin dari jaringan
sekitarnya.
Bula tipis, dasar luka menghitam
atau dilapisi jaringan eskar tipis.

64

Unstageable
Karakteristik ulkus:
Full-thickness tissue loss dengan
dasar ulkus dilapisi slough (kuning,
tan, abu-abu, hijau,atau coklat),
eskar (tan,coklat, kehitaman), atau
kedua-duanya.
Sampai cukup slough atau eskar bisa
disingkirkan sehingga dasar luka
terekspos, baru kedalaman luka
sebenarnya dan stadium ditentukan.

65

Algoritma
pengobatan
ulkus tekanan

1
Identifikasi ulkus
tekanan
2
Penilaian awal

3
Edukasi dan
pengembangan
rencana
pengobatan
6

Perawatan ulkus,
mengatasi kolonisasi
bakteria dan infeksi

Penilaian nutrisi
dan suport

5
Manajemen
Beban
jaringan

9
8
Monitor

7
Yes

Apakah ulkus
sembuh?

No

Penilaian
kembali rencana
pengobatan dan
evaluasi ketaatan

10
Kembali
Ke nomor 3

66

67

Advance wound care therapies di Indonesia

68

69

Kesimpulan
Pengobatan ulkus tertuju pada koreksi atau mengobati penyakit yang
mendasarinya.
- Insufisiensi vena: kompresi
- Insufisiensi arteri: operasi
- neuropati atau dekubitus: membebaskan tekanan
- infeksi: antibiotik
- neoplasma: operasi, kemoterapi, radioterapi

70

Faktor kunci penyembuhan luka:

Debridement

Dressing

Kontrol Infeksi

Tandur Kulit

Growth Factor

operasi
enzim

Mempertahankan
luka tetap lembab

Antibiotik

Pengganti kulit

Stem cell

71

Kepustakaan
Kimberly LeBlanc, Sharon Baranoski, Dawn Christensen, Diane Langeno, dkk.
International Skin Tear Advisiory Panel: A Tool Kit to Aid in the Prevention,
Assesment, and Treatment of Skin Tears Using a Simplified Classification System
. Advance in Skin & Wound Care. 2013;26(10): 459-76.
J. Kottner, a. Lichterfeld, U. Blume-Peytavi. Maintaining Skin Intergrity in the
Aged. Br J Dermatol. 2013;169 (3): 528-42.
Stephen-Haynes J, Carville K. Skin tears Made Easy. Wound International. 2011;
2(4): 1-6.
Available from http://www.woundinternational.com/
Jones J. Understanding skin tears: the whys and hows. Healthy Skin.
2007;4(2):1216.
Laura Moser. Pearls for Practice: Skin Tears: Keeping It Together. Journal Ostomy
Wound Management. 2011;57(3):10.
72

 Cynthia A. Fleck. Preventing and Treating Skin Tears. Advance in Skin & Wound
Care. 2007;20 (6): 315-20. Available from http://woundcarejournal.com/
Sharon Baranoski, Elizabeth A. Ayello, penyunting. Wound Care Essentials:
Practice Priciples, Edisi ke-2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
Wound Care Made Incredibly Visual. Edisi ke-2. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2012.
Carrie Sussman, Barbara Bates-Jensen, penyunting. Dalam: Assesment of the
Patient, Skin, and Wound. Wound care, A Collaborative Practice Manual for
Health Professionals. Edisi ke-4. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
Peggy Lin, Tania Phillips. Ulcer. Dalam: Jean L. Bolognia, Joseph Jorizzo, Ronald P.
Rapin, dkk., penyunting. Dermatology. Spain: Mosby; 2004. h. 1631-1649.
Jhon Jesitus. Wound Healing: Diverse tools and technique advances.
Dermatology Times. 2015;36: 1-16,18.
73

 Barbara Brillihart. Preventive Skin care for Older Adults. Geriatics and Aging.
2006;9(5):334-39.
Joseph A. Witkowski and Lawrence Charles Parish. Diagnosis And Management Of
Pressure Ulcers. Dalam: Samuel L. Moschella, Harry J. Hurley, penyunting.
Dermatology. Edisi ke-3. Philadelphia: W.B. Saunders Co.;1992.h.2237-50.
Pressure ulcer point prevalence survey-PUPPS 3. Victorian Goverment
Department of Human Service. Melbourne. 2006.
Available from
http://www.health.vic.gov.au/pres
Cathy Thomas Hess. Skin & Wound Care. Edisi ke-6. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2008.
Joseph McCulloch. Venous Ulcers. JAMA Dermatol.2015;151 (9): 1044.

74

75