Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang KEBUMEN

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 111405020621P000213

111405020621P000213
FKTP : Sukoharjo I (11140502)

Kabupaten / Kota :
KAB. WONOSOBO(0147)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD KRT Setjonegoro

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : BUCHORI Umur : 68 Tahun : 26-Apr-1953

No. Kartu BPJS : 0000085103021 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Pulmonary heart disease, unspecified
(I27.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

19 June 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 22-Jun-2021

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 14:00, 08:00 - 12:00;08:00 - 13:00

SUMANTO, DR
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 16-Sep-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : BUCHORI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)
19/06/2021 09:29:49