ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny.

A
DENGAN BBLR (BERAT BADAN LAHIR RENDAH)
DI RUANG PERINATOLOGI
RSUD UNGARAN

Nama Mahasiswa : CHINDY FEBRIA R

NIM :P1337420116026

Tanggal Pengkajian :29/4/2018 Jam : 14.00 WIB

Ruang/RS : Perinatologi/ RSUD UNGARAN

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien

Initial klien : By. Ny. A

Tanggal lahir :25 April 2018

Agama :Islam

Alamat : ungaran

2. Identitas Penanggung Jawap

Nama Ibu :Ny. A Nama Ayah : Tn. B

Usia ibu :30 tahun Usia Ayah :34 tahun

Pendidikan Ibu :SMA Pendidikan Ayah:SMA

Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga Pekerjaan Ayah: SWASTA

Agama Ibu :Islam Agama Ayah :Islam

Suku bangsa :Jawa Suku Bangsa :Jawa

Status perkawinan :Menikah Status perkawinan :Menikah

Alamat : UNGARAN
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Ibu bayi mengatakan anaknya lahir dengan berat badan kurang dari normal
2. Riwayat kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan bayi nya lahir tunggal pada tanggal 25 April 2018 dengan BBLR yaitu
1600 gram dan panjang 42 usia kehamilan 32 minggu, ibu melahirkan secara spontan
normal RSUD ungaran maka bayi di pindah di Ruang Perinatologi. Di ruang
perinatologi bayi mendapatkan perawayan di incubator, di pasang ogt, nasal kanul, dan
infus. Selama di incubator kehangatan bayi dijaga, diobservasi keadaan umum dan tanda
vitalnya setiap 3 jam sekali. Bayi juga mendapatkan ASI dan tamabahan PASI yang
diberikan melaluui ogt per 3 jam.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat melahirkan bayi yang memiliki kelainan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan di keluarganya maupun keluarga suaminya tidak mempunyai riwayat
penyakit menular (HIV/AIDS) dan menurun ( Jantung, asma, dll)
5. Riwayat Prenatal, Intranatal dan Postnatal
Anak ke Usiia Sekarang Jenis Persalinan Penolong Ket Hidup/Mati
1 5 hari Spontan normal Bidan Hidup

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Keadaan umum : bayi tampak lemah
Kesadaran : cukup
2. Tanda vital :TD :-
Nadi :128 x/menit
Suhu :35,8 0C
Pernafasan: 42 x/menit
3. Kepala :
a. Leher :tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tyroid
 b. Kepala : normal, tidak ada benjolan
c. Mata :simetris, conjungtiva merah muda, sclera putih
d. Hidung :bersih, tidak ada polip
e. Mulut :normal, tidak ada stomatitis
f. Telinga :simetris, tidak ada serumen
4. Dada : simetris, tidak ada retraksi
5. Kulit : kasar, kering, kulit berwarna kemerahan bagian dada
6. Abdomen :
a. Inspeksi :Tidak tampak pembesaran perut, warna perut kuning
b. Auskultasi :Bising usus 15x/menit
c. Palpasi :Tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi :Suara perut timpani
7. Genetalia : bersih, testis sudah turun ke skrotum dan penis berlubang
8. Ekremitas:
a. Ekstremitas atas :simetris, jari lengkap, teraba dingin, tidak cacat
b. Ekstremitas bawah :simetris, jari lengkap, teraba dingin, tidak cacat

D. POLA FUNGSIONAL
1. Eliminasi
Bayi BAB keluar 1x sehari dengan warna kehitaman
Bayi BAK keluar dalam selang 3 jam sekali dengan warna kuning jernih
2. Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi bayi masih dengan minum ASI, ketika bayi menangis ibu datang untuk
menyusui terkadang ibu memeras susu dan dimasukkan ke botol untuk diminumkan ke
bayinya, setiap minum ASI dari botol selalu habis 20ml per 3 jam. Reflek hisap bayi
bagus karena setiap diberi ASI melalui botol bayi langsung menyedot dengan aktif.
3. Aktivitas dan latihan
Tubuh bayi dalam incubator sering bergerak – gerak dan bayi aktif menangis ketika
haus.
E. OBAT – OBATAN
Cefixime 2x10mg / oral / 12jam
F. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak ada hasil pemeriksaan penunjang
G. DAFTAR MASALAH
NO. TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI TGL TTD
TERATASI
1 16 Januari DS: ibu mengatakan Tidak Penuruan 17 Januari
2017 bayinya terasa dingin efektifnya suhu tubuh 2017
Jam 14.00 DO: termoregolas
- Menangis kuat i
- Tidak sianosis
- Tidak muntah
- Akral teraba
dingin
- Suhu : 35,80C
2 16 Januari DS: ibu mengatakan Resiko tipisnya 17 Januari
2017 kulit bayi terasa gangguan jaringan 2017
Jam 14.00 kasar dan kering integritas kulit
DO: kulit
- Kulit pada
punggung dan
selangkangan bayi
kering dan kasar
3. 16 Januari DS: ibu mengatakan Resiko Defisiensi
2017 terdapat kemerahan infeksi pertahanan
di kulit bagian dada tubuh
DO:
- Kulit tampak
kemerahan
- Suhu 35,80C
H. DIAGNOSA KEPERWATAN
1. Tidak efektifnya termogulasi berhubungan dengan penurunan suhu tubuh
2. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tipisnya jaringan kulit
3. Resiko infeksi berhubungan dengan defisiensi pertahanan tubuh

I. RENCANA KEPERAWATAN

NO. TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI TTD

KEPERAWAT KRITERIA HASIL
AN
1. 17 Januari Tidak Setelah dilakukan - Monitor suhu per 4
2017 efektifnya tindakan jam
Jam 14.00 termogulasi keperawatan - Jaga kehangatan
berhubungan selama 1x24 jam - Beri minum
dengan suhu tubuh kembali - Awasi atau control
penurunan normal dengan temperature dalam
suhu tubuh kriteria hasil: incubator.
- Suhu 36,5 - - Ganti pakaian
37,50C setiap basah.
- Kulit hangat
- Ekstremitas
hangat
2 17 Januari Resiko Setelah dilakukan - Observasi tekstur
2017 gangguan tindakan dan warna kulit.
Jam 14.00 integritas kulit keperawatan - Jaga kebersihan
berhubungan selama 1x24 jam kulit, dengan
dengan tipisnya tidak terjadi mengoleskan baby
jaringan kulit kerusakan pada oil
kulit dengan - Jaga kebersihan
kriteria hasil: tempat tidur.
- Tidak ada lecet - Lakukan mobilisasi
 atau kemerahan tiap 2 jam.
pada kulit
- Tidak ada anda-
tanda infeksi
3 16 Januari Resiko infeksi Setelah dilakukan - Ajarkan ibu bayi
2017 berhubungan tindakan tentang tanda –
dengan keperawatan tanda infeksi
defisiensi selama 1x24 jam - Ajarkan ibu bayi
pertahanan tidak terjadi infeksi untuk cuci tangan
tubuh dengan kriteria sebelum dan
hasil: sesudah kontak
- Suhu 36,5- dengan pasien
37,50C - Berikan bedak bayi
- Tidak ada anda- ke derah yang
tanda infeksi kemerahan
- Tidak gelisah - Pastikan semua
perawatan yang
kontak dengan bayi
dalam keadaan
bersih
- Kolaborasi dengan
tim medis lain

J. CATATAN KEPERAWATAN
TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD
17 Januari 1. Memonitor tanda – 1. Suhu : 36,80C
2017 tanda vital
Jam 14.30
Jam 15.00 2. Menjaga kehangatan 2. Bayi dalam incubator
3. Memberi minum 3. Bayi mampu untuk minum
 ASI
Jam 16.15 4. Awasi atau control 4. Temperature di incubator
temperature dalam dalam rentang normal
incubator..
Jam 16.40 5. Mengganti pakaian bayi 5. Bayi agak rewel ketika
diganti baju dan gedongnya
17 Januari 1. Mengobservasi tekstur 1. Kulit bayi sudah tampak
2017 dan warna kulit. tidak kering
Jam 14.10 2. Menjaga kebersihan kulit 2. Kulit bayi tampak lebih
dengan mengoleskan bersih dan tidak kasar serta
baby oil. kering

Jam 19.00 3. Menjaga kebersihan

3. Tempat tidur bayi bersih
tempat tidur.
4. Melakukan mobilisasi
tiap 2 jam.
16 Januari 1. Mengajarkan kepada ibu 1. Ibu bayi mampu mengenali
2017 bayi tentang tanda – tanda – tanda infeksi
Jam 14.20 tanda infeksi
2. Mengajarkan kepada ibu 2. Ibu bayi mampu memahami
bayi cara cuci tangan tentang cara cuci tangan
sebelum dan sesudah yang benar
kontak dengan pasien
dengan benar
Jam 15.30 3. Memberikan bedak bayi
3. Bayi tampak tenang
ke daerah dada bayi
4. Memastikan semua
perawatan yang kontak
dengan bayi dalam
keadaan bersih
5.bayi mau meminum oabt
Jam 16.00 5. Berkolaborasi pemberian
 obat cefixime 2x10 secara oral
mg/12 jam dengan tim
medis lain

K. CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI TTD
KEPERAWATAN
17 Januari Tidak efektifnya S:ibu bayi mengatakan tubuh
2017 termogulasi terasa hangat
berhubungan dengan O:
penurunan suhu - Suhu 36,80C
tubuh - Tubuh bayi hangat
- Ekstremitas hangat
A: masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
17 Januari Resiko gangguan S: ibu bayi mengatakan kulit
2017 integritas kulit tidak teraba kering dan kasar
berhubungan dengan O:
tipisnya jaringan - Kulit bayi tidak kering
kulit dan tidak kasar
- Tidak ada tanda – tanda
infeksi
A: masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
17 Januari Resiko infeksi S: ibu mengatakan tidak ada
2017 berhubungan dengan tanda – tanda infeksi
defisiensi pertahanan O:
tubuh - Kulit bayi tidak
kemerahan
- Tidak ada tanda – tanda
infeksi
A:masalah teratasi
P:intervensi dihentika