LAPORAN PRAKTEK

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA KLIEN Tn. R DENGAN

PENYAKIT CONGESTIVE HEARTH FAILURE (CHF)
DI JL. BUNGA WIJAYA LINGKUNGAN VI KELURAHAN PB.
SELAYANG II KECAMATAN MEDAN SELAYANG

Disusun oleh :
HASRAT JAYA ZILIWU, S.Kep
NIM : 991101088

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

PROGRAM STUDY ILMU KEPERAWATAN (PSIK)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN – 2001
 PENDAHULUAN

A. DEFENISI
CHF adalah suatu keadaan gangguan jantung kanan dan kiri terjadi secara bersamaan yang
umumnya ditandai dengan adanya bendungan paru dan bendungan sistemik pada saat yang
bersamaan.

Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung sehingga
jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan
atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal.

B. ETIOLOGI
1. Disfungsi miokard
2. Beban tekanan berlebihan (pembebanan sistolik/preload)
3. Pembebanan diastolik (afterload)
4. Peningkatan kebutuhan metabolik
5. Gangguan pengisian (hambatan input)

C. FAKTOR PREPOSISI
penyakit yang menimbulkan penurunan fungsi ventrikel seperti penyakit arteri koroner,
hipertensi, kardiomiopati, penyakit pembuluh darah atau penyakit kongenital ; dan keadaan
yang membatasi pengisian ventrikel seperti stenosis mitral, kardiomiopati atau penyakit
perikardial.

D. FAKTOR PENCETUS
antara lain meningkatnya asupan garam, ketidakpatuhan menjalani pengobatan anti gagal
jantung, infark miocard akut esensial, serangan hipertensi, aritmia akut, infeksi atau demam,
emboli paru, anemia, tirotoksikosis, kehamilan dan endokarditis infektif.

1
E. PATOFISIOLOGI

Gagal jantung Gagal

kanan jantung kiri

Gagal pompa Gangguan pompa

ventrikel kiri ventrikel kiri

Curah jantung kanan Curah jantung kiri menurun

menurun dan tekanan ventrikel kiri
meningkat

Tekanan akhir diastole ventrikel

kanan meningkat Bendungan atrium kiri dan
tekanan atrium kiri menurun

Bendungan atrium kanan dan

tekanan dalam atrium kanan
Bendungan vena pulmonalis
meningkat
dan tekanan vena pulmonalis
meningkat
Tekanan vena cava
meningkat
Bendungan paru
(bendungan vena
sistemik)
Gangguan
Hambatan venous keseimbang
return (bendungan Bendungan arteri
an antara
sistemik) pulmonalis dan
supply O2
tekanan rata-rata
dengan arteri pulmonalis
kebutuhan meningkat
GAGAL JANTUNG Perubahan
kontraktil
lintas jantung

Sekresi renin yang Aliran darah tidak Curah jantung

berlebihan efektif menurun

Angiotensin I -II Vasokonstriksi ginjal

Sekresi ADH
Aldosteron meningkat Fungsi glomerulus meningkat,
menurun absorpsi H2O
pada tubulus
Reabsorpsi Na+ pada Reabsorpsi Na+ dan distal
tubulus distal H2O (tubulus proksimal)

Retensi ginjal (Na +

H2O)

Volume plasma
meningkat
Kelebih
an
Intoleransi cairan ODEM
volume
A
cairan

2
F. TANDA DAN GEJALA
Temuan klinis umum pada gagal ventrikel kiri & kanan, meliputi :
a. Kelelahan dan kelemahan
b. Takhikardia
c. Sianosis pada kegagalan jantung yang hebat
d. Pucat, kehitam-hitaman, kulit berkeringat
e. Berat badan bertambah
f. Murmur sistolik abnormal
g. Irama gallop diastolik (bunyi jantung ketiga selama distolik)
h. Oliguria
i. Meningkatnya tekanan pada arteri pulmonal dan kapiler yang menyempit
j. Meningkatnya tekanan atrium kanan (tekanan vena sentral)

Gagal Jantung Kanan Gagal Jantung Kiri

Oedema /pitting odema Lemas/fatique

Anoreksia/perut kembung Berdebar-debar
Nausea Sesak nafas (dyspneu d’effort)
Ascites Orthopnea
Jugulare Vein Pressure meningkat Dyspnea nocturnal paroxismal
Pulsasi vena jugularis Pembesaran jantung
Hepatomegali/liver engorgement Keringat dingin
Fatiq Takhikardia
Hipertropi jantung kanan Kongesti vena pulmonalis
Irama derap/gallop ventrikel kanan Ronchi basah dan wheezing
Irama derap/gallop atrium kanan Terdapat BJ III dan IV (Gallop)
Mumur Cheynes stokes
Tanda-tanda penyakit paru kronik
Bunyi P2 mengeras
hidrothorax

 New York Heart Association (NYHA) membuat klasifikasi fungsional dalam 4 (empat) kelas,
antara lain :
o Kelas 1 = bila klien dapat melakukan aktifitas berat tanpa keluhan
o Kelas 2 = bila klien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat dari aktifitas sehari-
hari tanpa keluhan
o Kelas 3 = bila klien tidak dapat melaksanakan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan
o Kelas 4 = bila klien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas apapun dan harus
tirah baring

 Diagnosa gagal jantung kongestif (kriteria Framingham), meliputi :

Kriteria mayor :
o Dispnea nokturnal paroksismal atau ortopnea
o Peningkatan tekanan vena jugularis
o Ronki basah tidak nyaring
o Kardiomegali
o Edema paru akut

3
 o Irama derap S3 (gallop rhythm)
o Peningkatan tekanan vena > 16 cm H2O
o Refluks hepatojugular

Kriteria minor :
o Edema pergelangan kaki
o Batuk malam hari
o Dyspneu d’effort
o Hepatomegali
o Efusi pleura
o Kapasitas vital berkurang menjadi 1/3 maksimum
o Takikardia (> 120 x/mnt)

Kriteria mayor atau minor :

o Penurunan berat badan > 4,5 kg dalam 5 hari setelah terapi
o Diagnosa ditegakkan dengan mendapatkan 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor + 2
kriteria minor yang ditemukan pada saat yang sama/bersamaan.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK
1. EKG ; hipertropi atrial atau ventrikular, penyimpangan aksis, iskemia, kerusakan pola
mungkin terlihat, disritmia
2. Scan jantung ; tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan dinding
3. Kateterisasi jantung ; tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan
gagal jantung kanan versus kiri, stenosis atau insufisiensi, juga mengkaji potensi arteri
koroner
4. Rontgen dada ; dapat menunjukkan pembesaran jantung, bayangan dapat menunjukkan
dilatasi/hipertropi bilik atau perubahan pembuluh darah mencerminkan peningkatan
tekanan pulmonalis
5. Elektrolit ; mungkin berubah pada perpindahan cairan/penurunan fungsi ginjal
H. KOMPLIKASI
1. Edema paru
2. Fenomena emboli
3. Gagal/infark paru  gagal nafas
4. Cardiogenik syok

I. PENATALAKSANAAN
1. Menghilangkan faktor pencetus
2. Mengendalikan gagal jantung dengan memperbaiki fungsi pompa jantung, mengurangi
beban jantung dengan pemberian diet rendah garam, diuretik dan vasodilator
3. Menghilangkan penyakit yang mendasarinya, baik secara medis atau bedah

4
 4. Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen, diusahakan agar PaCO 2 sekitar 60 –
100 mmHg (saturasi O2 90 – 98 %) dan menurunkan konsumsi O 2 melalui
istirahat/pembatasan aktifitas
5. Pemberian obat-obatan sesuai dengan program, seperti morfin diberikan untuk menurunkan
faktor preload dan afterload ; Furosemide untuk mengurangi oedema/diuresis ; Aminofilin
untuk merangsang miokardium ; obat Inotropik (Digitalis glikosida, Dopamin HCL,
Phosphodiesterase inhibitor) meningkatkan kontraktilitas miokardium ; ACE inhibitor
menurunkan afterload dan meningkatkan kapasitas fisik ; Nitrogliserin untuk menurunkan
hipertensi vena paru.
6. Bila perlu monitoring menggunakan Central Venous Pressure atau juga dengan Swan Ganz
Chateter

J. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Pengkajian
 Riwayat keperawatan
 Reaksi dan persepsi klien/keluarga
 Gejala umum
o Data subjektif  fatique/kelelahan, anoreksia, nausea/vomitus, ansietas, nokturia
o Data objektif  takhipnea, nokturia, takhikardia, Gallops (S3 dan S4), cyanosis
perifer, rales, ronkhi, aritmia, intoleransi aktifitas, dyspnea
 Gejala khusus gagal jantung kanan
o Tekanan vena meningkat  distensi vena jugularis
o Edema  ekstremitas bawah/tungkai, sakrum, genitalia
o Ascites
o Nyeri abdomen kwadran kanan atas
o Hepatosplenomegali
o Berat badan meningkat secara drastis
o Penurunan output urine
o Anoreksia
 Gejala khusus gagal jantung kiri
o Nafas pendek/sesak nafas
o gelisah
o Dyspnea  rest or exertional
o Orthopnea & tachypnea
o Batuk, rales dan ronchi
o Hemoptisis
o Tekanan darah meningkat
o Terdengar bunyi jantung III
o Hipoxemia

5
 o Krekles/ronki
o Cyanosis
o Odema paru
 Pemeriksaan diagnostik
o EKG
o Foto thoraks
o Echocardiografi
o Kateterisasi jantung

2. Diagnosa Keperawatan, Perencanaan dan Kriteria hasil

a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan faktor mekanik (preload dan afterload
atau kontraktilitas)

Rencana tindakan :
 Kaji dan pantau vital sign setiap 4 jam sesuai indikasi
 Berikan dukungan emosional dengan memberikan penjelasan sederhana
 Pantau in take dan out put cairan
 Meningkatkan kemampuan pompa jantung dengan pemberian obat-obatan, seperti
Digitalis (Digoxin, Cedilanit), Agen inotropik, Pacemaker.
 Menurunkan beban kerja jantung  istirahat, menurunkan kecemasan, terapi
vasodilator
 Mengontrol garan dan retensi cairan  diet rendah garam, pemberian obat-obatan
diuretika (Furosemid, Lasix), pembuangan cairan mekanik, misal dialisis
Kriteria hasil :
Curah jantung klien adekuat kembali ditandai dengan :
 Tanda vital dalam batas normal yang dapat diterima sesuai batas usia
 Frekwensi jantung dan curah jantung dalam batas diterima
 Haluaran urine meningkat
 Toleransi terhadap aktifitas meningkat

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveoli

yang diakibatkan oleh peningkatan tekanan kapiler paru

Rencana tindakan :
 Kaji dan pantau adanya perubahan dalam pernafasan
 Pantau seri analisa gas darah arteri
 Anjurkan klien untuk menghindari merokok atau menggunakan produk tembakau
 Menurunkan kecemasan
 Posisi semi fowler
 Meningkatkan pertukaran gas

6
  Jika terjadi hipoksemia tanpa hipercapnia (penurunan kesadaran akibat peningkatan
PaCO2)  berikan O2 via masker ; bila O2 < 60 mmHg, lakukan intubasi dan bila
gagal beri tindakan ventilasi (ventilator).

Kriteria hasil :
Klien memperlihatkan perbaikan pertukaran gas ditandai dengan :
 Klien bernafas tanpa kesulitas
 Menunjukkan perbaikan pernafasan
 Paru bersih pada auskultasi
 Kadar PO2 dan PCO2 dalam batas normal

c. Perubahan dalam volume cairan : berlebihan berhubungan dengan gangguan

mekanisme pengaturan

Rencana tindakan :
 Kaji dan pantau adanya peningkatan atau penurunan tekanan vena jugularis
 Lakukan pemeriksaan fisik sistem pernafasan secara teratur atau bila dibutuhkan
 Pertahankan cairan parenteral ; hindari hidrasi berlebihan dan cepat
 Pantau in take dan out put cairan
 Timbang berat badan klien setiap hari dengan timbangan yang sama
 Pantau hasil pemeriksaan laboratorium
 Pertahankan diet pembatasan natrium sesuai dengan indikasi

Kriteria hasil :
Klien memperlihatkan tidak adanya tanda kelebihan beban cairan ditandai dengan :
 Tidak adanya odema
 Penurunan berat badan/kembali pada berat badan dasar
 Tidak ditemukan peningkatan vena jugularis

d. Tidak toleransi terhadap aktifitas berhubungan dengan penurunan cardiac output ;

supply oksigenasi serebral menurun ; oedema paru akut

Rencana tindakan :
 Kaji dan pantau adanya tanda intoleransi aktifitas
 Pertahankan klien tetap tirah baring/Fasilitasi untuk tidur
 Identifikasi faktor yang diketahui menyebabkan kelelahan
 Bantu ADL dan tingkatkan aktifitas seusia indikasi
 Latihan nafas dalam dan batuk efektif

Kriteria hasil :
 Klien mendemonstrasikan peningkatan aktifitas yang ditoleransi
 Mengungkapkan peningkatan energi untuk melakukan aktifitas sehari-hari

7
  Vital sign dalam batas yang dapat diterima selama dan sesudah aktifitas

e. Perubahan status nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan
absorpsi zat-zat gizi sekunder terhadap penurunan curah jantung

Rencana tindakan :
 Pantau adanya tanda-tanda malnutrisi, seperti penurunan berat badan drastis,
stormatitis, anoreksia, kelemahan dan sebagainya
 Timbang berat badan klien setiap hari
 Pertahankan diet sesuai indikasi dan support klien untuk menghabiskan diet
 Berikan makanan sedikit dengan porsi kecil dan sering
 Lakukan pemasangan selang makanan atau nutrisi parenteral sesuai indikasi

Kriteria hasil :
Klien memperlihatkan status nutrisi yang adekuat ditandai dengan :
 Berat badan membaik atau normal sesuai usia dan bentuk badan
 Nafsu makan membaik
 Turgor kulit baik

PENDIDIKAN KESEHATAN
 Monitoring tanda dan gejala, seperti peningkatan berat badan > 1 kg/hari, edema,
sesak dan lain-lain
 Pengaturan aktifitas
 Pengenalan nama, dosis, waktu, dan cara mengkonsumsi obat serta hal-hal yang
harus diperhatikan selama pengobatan terutama untuk digitalis dan diuretik
 Informasi tentang diet, meliputi pembatasan garam dan air ; tidak kekenyangan atau
tergesa-gesa dalam segala hal
 Informasi untuk perawatan dirumah dan tindakan bila timbul masalah

REFERENSI BUKU :
1. Anderson, Sylvia, 1995, Patofisiologi, Edisi VI, EGC, Jakarta.
2. Augustinus, AS, 1992, Pemeriksaan Fisik (Physical Assessment), Edisi III, Akademi
Perawatan St. Carolus, Jakarta.
3. Doenges, ME at.all., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi III, Cetakan I, EGC, Jakarta.
4. Engram, Barbara at.all., 1999, Medical Surgical Nursing Care Plans, Volume 2, Cetakan I,
EGC, Jakarta.

8
5. Hudak & Gallo, 1996, Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik, Edisi VI, Volume I, EGC,
Jakarta.
6. Long, Barbara S, 1996, Perawatan Medikal Bedah : Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan, Jilid II, IAPK-Pajajaran, Bandung.
7. Mansjoer, A at.all., 2001, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I, Edisi III, Cetakan IV, Media
Aeskulapius FK-UI, Jakarta.
8. Tucker, SM at.all., 1998, Standar Perawatan Pasien : Proses Keperawatan, Diagnosa dan
Evaluasi, Volume I, Edisi V, Cetakan I, EGC, Jakarta.

9
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. R
Umur : 62 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agam a : Islam
Pekerjaan : ikut anak
Pendidikan : SR (Sekolah Rakyat)
Alamat : Jl. Bunga Wijaya Lingkungan VI
Penanggung jawab : Tn. S (anak kandung Tn. R)
Sumber data : klien dan keluarga
Tanggal pengkajian : 13 Desember 2001

B. KELUHAN UTAMA KLIEN : sesak nafas yang diiringi dengan nyeri dada

C. RIWAYAT PENYAKIT KLIEN

Klien sudah mengalami sesak nafas dan nyeri dada sejak 5 tahun yang lalu dan sudah pernah
dirawat di rumah sakit dengan diagnosa CHF. Terakhir klien dirawat tahun 2000 di Rumah
Sakit Haji Adam Malik dengan diagnosa CHF dengan gejala yang paling utama yaitu sesak
nafas yang diiringi dengan nyeri dada. Hal ini terutama timbul bila klien beraktifitas ringan
bahkan dalam keadaan akut, istirahatpun klien dapat sesak dan nyeri dada. Sesak nafas dan
nyeri dada tidak berhubungan dengan perubahan cuaca.
Saat sekarang klien mengatakan bahwa sering merasa sesak nafas dan kadang-kadang nyeri
dada sewaktu melakukan pekerjaan yang agak berat seperti mengangkat 1 ember air, menaiki
tangga. Untuk mengurangi sesak nafas yang timbul klien mengatasinya dengan beristirahat
yang cukup dan rajin kontrol ke rumah sakit HAM.
Kira-kira 1 bulan terakhir klien tidak kontrol ke rumah sakit sebab tidak menunjukkan gejala
yang berarti bagi klien, sehingga klien malas dan merasa bosan terus berobat dan minum obat
yang sama setiap saat.
Kebanyakan obat yang dikonsumsi klien berupa obat anti hipertensi seperti catapres, adalat,
resepin dsb. Ditambah beberapa obat-obat lainnya seperti diazepam.

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Saat kecil klien tidak pernah mengalami penyakit akut maupun kronis, kecuali demam, flu dan
batuk-batuk ringan. Klien pernah dirawat dengan penyakit CHF sebanyak 2 kali di rumah sakit
HAM tepatnya di ruang IPI jantung dan selama menderita penyakit tersebut Tn. R rajin kontrol
ke rumah sakit HAM setiap bulannya. Riwayat penyakit hipertensi sudah dialami klien sejak

10
 berumur 45 tahun, tetapi masih dapat dikendalikan sampai berumur 57 tahun, yang pada
akhirnya klien mengalami CHF. Klien tidak pernah dioperasi dan tidak mengalami alergi
terhadap berbagai makanan dan minuman serta suasana tertentu.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan bahwa didalam keluarga ada anak-anaknya yang menderita penyakit
hipertensi yaitu anak pertama dan anak ketiga. Ada anggota keluarga yang sudah meninggal
yaitu istri klien (Alm. Ny. L) pada usia 56 tahun, tanpa dikenali jenis penyakitnya (diduga klien
faktor ketuaan).
Genogram :

Tn.R Ny. L

Ny. S

Keterangan :
= laki-laki
= perempuan
= klien Tn. R
= tinggal serumah
= sudah meninggal

F. RIWAYAT PSIKOSPIRITUAL
Pola koping : klien dapat menerima keadaan
penyakitnya/adaptif sebagai suatu yang wajar
terjadi di hari tua
Harapan klien ttg penyakitnya : klien berharap penyakitnya tidak kambuh lagi
dan kalaupun kambuh, jangan sampai di rawat di
RS
Faktor stressor : merasa bosan diam terus di rumah, tapi bila kerja
akan kambuh penyakitnya

11
 Konsep diri : klien tidak merasa rendah diri karena keadaan
penyakitnya karena dianggapnya wajar terjadi di
hari tua
Pengetahuan klien : klien mengatakan bahwa penyakitnya terjadi
akibat tekanan darah tinggi yang kronis
Hubungan dgn anggota keluarga : baik, anak-anak klien sering berkunjung ke
rumah klien terutama bila hari raya
Hubungan dgn masyarakat : klien ikut dalam organisasi STM di
lingkungannya dan bergabung dengan sebayanya
di kedai kopi
Aktifitas sosial : klien mau mengikuti kegiatan di masyarakat
sebatas kemampuannya
Kegiatan keagamaan : klien rajin sholat dan tidak ketinggalan dalam
berpuasa

G. KEBUTUHAN DASAR
Pola makan :
keluarga dan klien makan 3 x sehari dengan komposisi nasi-sayur-lauk dan kadangkala buah-
buahan. Selama ini selera makan klien tidak terganggu, apalagi klien mengikuti ibadah puasa.
Makanan pantangan sesuai dengan kaidah agamanya. Klien tidak mau memilih-milih makanan,
kecuali makanan pantangan.

Pola minum :
selama bulan puasa klien hanya minum saat sahur dan saat buka puasa. Diperkirakan dalam 24
jam klien minum kira-kira 5-6 gelas sehari (1500-2000 cc) dengan minuman kesukaan kopi
pahit setiap pagi bila tidak puasa.

Pola eliminasi
Eliminasi BAK :
klien buang air kecil lancar, dengan frekwensi 4-5 x sehari (1000-1500 cc), tidak ada kelainan
saat klien miksi dan tidak ada keluhan berarti dengan warna urine kadang jernih dan kadang
kekuning-kuningan

Eliminasi BAB :
klien BAB 1 kali sehari dengan lancar, konsistensi lunak dan tidak ada keluhan saat BAB.
Warna feses kuning dan tidak ada dijumpai kelainan

Pola tidur :
klien mengatakan bahwa selama bulan puasa tidur malam agak terganggu karena banyak
petasan dan harus sahur pada subuh, tapi semuanya itu menurut klien tidak mengakibatkan

12
 kambuhnya penyakitnya karena dapat beristirahat pada siang hari dari jam 14.00-16.00 wib
dengan tenang

Aktifitas sehari-hari :
Klien mengatakan bahwa ia tidak bekerja dan hanya melakukan aktifitas sehari-hari di rumah
dengan membersihkan sekitar rumah dan melakukan kegiatan yang ringan-ringan saja dan
kebanyakan santai dengan teman sebaya di kedai kopi dekat jalan raya

H. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : kelemahan diakibatkan oleh kurangnya aktifitas karena pembatasan
pergerakan, perubahan mood terjadi karena merasa tidak betah di
rumah bila tidak ada kerjaan dan vital sign, meliputi : Tekanan darah
140/100 mmHg, Heart Rate 104 x/mnt, Respiratory Rate 26 x/mnt dan
Temperatur 37 oC
Kulit : kulit sudah mulai keriput, kering, tapi tidak ditemukan lesi, sianosis (-),
edema (-)
Kepala : simetris tegak lurus dengan garis tengah tubuh, tidak ada luka, kulit
kepala bersih, rambut beruban dan bentuk lurus
Mata : ikterus (-), pupil isokhor kiri dan kanan, refleks cahaya (+), tanda-tanda
anemis tidak dijumpai
Telinga : bentuk simetris kiri dan kanan, pendengaran tidak terganggu dan tidak
ada nyeri, serumen sedikit tidak mengganggu pendengaran dan tidak
ditemukan cairan
Hidung : bentuk simetris, fungsi penciuman baik, polip (-), tidak ditemukan
darah/cairan keluar dari hidung, tidak ada tanda-tanda peradangan
Mulut & tenggorokan : bibir agak kering (pengaruh puasa), sianosis (-), lidah hipereremis,
dapat dijulurkan maksimal keluar dan bergerak bebas, refleks menelan
baik dan tonsil tidak infeksi
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tekanan vena jugularis 2
cmH2O dan leher dapat digerakkan bebas
Dada : bentuk dan gerakan dada simetris, klavikula menonjoldan sternum
terlihat rata serta tidak ada retraksi/distraksi area interkostal. Nyeri
dada timbul seiring dengan sesak nafas akibat aktifitas yang tidak dapat
ditoleran klien

Sistem pernafasan :
Sesak nafas timbul saat melakukan aktifitas ringan-sedang seperti mengangkat 1 ember air atau
naik tangga. Pernafasan teratur dengan frekwensi 26 x/mnt, suara pernafasan bronchovesikuler
dengan sedikit adanya ronchi pada lapangan paru bagian bawah dan percabangan bronchus
pada pemeriksaan auskultasi.

Sistem kardiovaskuler :

13
TD selama ini tidak teratur, tapi klien rajin kontrol. Saat pemeriksaan TD 140/100 mmHg,
frekwensi jantung 104 x/mnt tidak teratur terutama bila beraktifitas (nadi apikal), cardiomegali
ringan saat pemeriksaan, bunyi jantung meliputi : M 1 > M2, A2 > A1, P2 > P1, A2 > P2, gallop
ritme tidak ditemukan, kapilary refill melambat lebih dari 2 detik, dan terkadang jantung
berdebar-debar terutama bila sedikit terkejut

Sistem gastrointestinal :
Tidak ditemukan kelainan, mual tidak ada, selera makan menurun selama masa puasa, nyeri
epigastrium tidak ada, kadang-kadang diare, tapi tidak begitu mengganggu klien, konstipasi
jarang.

Sistem genitourinaria :
Tidak ada kelainan, nyeri saat miksi (-), urine lancar berwarna kuning, tidak dijumpai partikel-
partikel darah atau lainnya.

Sistem muskuloskeletal :
Nyeri sendi kadang-kadang dialami klien bila cuaca terlalu dingin, kekuatan otot 75%,
kekakuan otot dan sendi (-), tonus otot sedang, atropi otot (-), nyeri tekan (-), edema (-),
kelemahan (-)

Sistem neurologi :
Kesadaran kompos mentis, kehilangan memori (-), komunikasi lancar dan jelas, orientasi
terhadap orang, waktu dan tempat baik, emosi dapat dikendalikan, tenang, tremor (-) dan
parese/plegia (-)

Sistem endokrin :
Riwayat DM tidak ada dan riwayat makan berlebihan tidak ada, belum pernah dideteksi adanya
penyakit akibat gangguan metabolisme lainnya

14
I. ANALISA DATA
No Data Kemungkinan penyebab Masalah
1 Data subjektif : Perubahan kontraktilitas Resiko curah jantung
Klien mengatakan sering jantung akibat hipertensi menurun (resiko
mengalami sesak nafas diiringi kronis dan proses berulangnya CHF)
nyeri dada bila melakukan degenerasi sistem
aktifitas ringan-sedang seperti kardiovaskuler
mengangkat 1 ember air dan naik
tangga, jantung terasa berdebar-
debar

Data objektif :
TD 140/100 mmHg, HR apikal
26 x/mnt tidak teratur, irama
jantung kadang tidak teratur,
riwayat hipertensi kronis,
cardiomegali ringan, tekanan
vena jugularis + 2 cmH2O

2 Data subjektif : Ketidakseimbangan antara Intoleransi terhadap

Klien mengatakan sangat capek suplay oksigenasi dengan aktifitas sedang-berat
bila harus melakukan aktifitas kebutuhan tubuh akibat
sehari-hari yang lebih berat penggunaan energi yang
seperti berlebihan
mengangkat/memindahkan
lemari, menimba air dari sumur,
dll., badan akan terasa lemah dan
keringatan

Data objektif :
Ekspresi wajah klien terlihat lesu,
tidak bergairah, lebih nyaman
istirahat dalam posisi
semi/fowler, kapilary refill lambat
lebih dari 2 detik, terlihat
keringatan dan agak gelisah

Prioritas dignosa keperawatan :

1. Intoleransi terhadap aktifitas sedang-berat berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplay oksigenasi dengan kebutuhan tubuh akibat penggunaan energi yang berlebihan ditandai
dengan klien mengatakan sangat capek bila harus melakukan aktifitas sehari-hari yang lebih
berat seperti mengangkat/memindahkan lemari, menimba air dari sumur, dll., badan akan terasa
lemah dan keringatan, Ekspresi wajah klien terlihat lesu, tidak bergairah, lebih nyaman istirahat
dalam posisi semi/fowler, kapilary refill lambat lebih dari 2 detik, terlihat keringatan dan agak
gelisah

2. Resiko curah jantung menurun (resiko berulangnya CHF) berhubungan dengan perubahan
kontraktilitas jantung akibat hipertensi kronis dan proses degenerasi sistem kardiovaskuler
ditandai dengan klien mengatakan sering mengalami sesak nafas diiringi nyeri dada bila
melakukan aktifitas ringan-sedang seperti mengangkat 1 ember air dan naik tangga, jantung
terasa berdebar-debar, TD 140/100 mmHg, HR apikal 26 x/mnt tidak teratur, irama jantung

15
kadang tidak teratur, riwayat hipertensi kronis, cardiomegali ringan, tekanan vena jugularis + 2
cmH2O

16
J. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Tn. R
Diagnosa
Tgl Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi
keperawatan
14/ Intoleransi thd Setelah Kaji toleransi klien terhadap Kelemahan fisik dapat ditoleransi Mengkaji toleransi klien Subjektif :
12/ aktifitas sedang- dilaksanakan aktifitas sehari-hari ketika aktifitas yang dilakukan terhadap aktifitas sehari-hari, Klien mengatakan
01 berat b/d ketidak- perawatan di secara bertahap dimana klien mengatakan memahami bahwa ia
seimbangan antara rumah selama 3 Anjurkan klien untuk tidak bahwa ia tidak dapat melakukan tidak boleh melakukan
suplay oksigenasi x pertemuan, melakukan pekerjaan atau Tindakan penghematan energi pekerjaan yang sedang-berat pekerjaan yang berat
dengan kebutuhan klien dapat aktifitas berat yang tidak dan mempertahankan beban kerja seperti mengangkat 1 ember air karena akan beresiko
tubuh akibat melaksanakan dapat ditoleransi jantung tidak bertambah atau menimba air dari sumur, terhadap kekambuhan
pengguna-an energi aktifitas sehari- naik tangga, dll penyakitnya dan keluarga
yang berlebihan hari dengan Pertahankan istirahat Memenuhi keseimbagan sudah mengantisipasi
ditandai dengan optimal dengan terpenuhi dalam 24 jam lebih pemakaian oksigen dengan yang Menganjurkan klien untuk dengan membiarkan klien
klien mengatakan kriteria klien banyak dari waktu tersedia yang dapat dipompakan istirahat bila sesak dan nyeri tanpa aktifitas yang rutin
sangat capek bila Tn. R beraktifitas jantung dada sudah mulai timbul serta
harus melakukan berpartisipasi mengenali keadaan penyakitnya Objektif :
aktifitas sehari-hari pada aktifitas Anjurkan keluarga memantau Mengurangi resiko terhadap akan kambuh Klien terlihat sangat
yang lebih berat spt diinginkan atau mendampingi klien saat kecelakaan dan mengatisipasi bila antusias saat dilkukan
mengangkat dalam melakukan aktifitas sedang- terjadi kekambuhan penyakit Menjelaskan kepada keluarga pemeriksaan fisik dan
/memindahkan memenuhi berat klien bahwa perlu mendampingi klien kooperatif saat
lemari, menimba air kebutuhan selama melakukan atifitas dan pengkajian dilakukan,
dari sumur, dll., sehari-hari, Anjurkan keluarga Meminimalkan rasa bosan yang memberikan aktifitas ringan ekspresi wajah klien
badan akan terasa klien mengenal memberikan pekerjaan ringan dialami klien selama masa tuanya kepada klien untuk mengatasi masih terlihat lesu,
lemah dan aktifitas yang kepada klien kejenuhan di rumah kapilary refill lebih dari 2
keringatan, Ekspresi tidak boleh Mencegah terjadi trauma/kejutan detik, palpitasi (+)
wajah klien terlihat dilakukan Anjurkan keluarga untuk akibat lantai licin atau rumah Kontrak waktu dengan klien
lesu, tidak menjaga kebersihan lantai, yang berserakan untuk penyuluhan tentang Analisis :
bergairah, lebih tidak licin terutama kamar penyakit penyabab CHF yaitu Klien mampu melakukan
nyaman istirahat mandi penyakit hipertensi tanggal 18 aktifitas ringan selama di
dlm posisi Menambah pengetahuan klien Desember 2001 jam 11.00 wib rumah
semi/fowler, Diskusi dengan klien dan dan keuarga serta mempersiapkan sekaligus silahturahmi
kapilary refill keluarga tentang proses klien menghadapi masa terminasi Planning :
lambat lebih dari 2 menua dan hubungannya kehidupan Penyuluhan tentang

17
 detik, terlihat dengan penyakit klien saat ini hipertensi
keringatan dan agak Ingatkan keluarga tentang
gelisah kebersihan lantai rumah

15/ Resiko curah Setelah Lakukan pemeriksaan fisik Mengetahui secara dini adanya Melaksanakan pemeriksaan Subjektif :
12/ jantung menurun dilakukan sistem sistem kardiovaskuler, gangguan atau penurunan curah fisik secara menyeluruh seperti Klien mengatakan bahwa
02 (resiko berulangnya perawatan di terutama auskultasi nada jantung diuraikan pada data pengkajian untuk saat ini sesak nafas
CHF) berhubungan rumah selama 3 apikal, frekwensi dan irama di atas. dan nyeri dada tidak
dengan perubahan x pertemuan jantung dialami, dan sudah tidak
kontraktilitas resiko Pemeriksaan vital sign tanggal minum obat lagi sejak
jantung akibat penurunan Pantau vital sign, terutama Pada CHF lanjut, tubuh tidak 14 Desember 2001, meliputi awal bulan puasa.
hipertensi kronis curah jantung tekanan darah mampu lagi mengkompensasi dan TD 140/100 mmHg, HR 100
dan proses dapat diatasi hipotensi tidak dapat normal lagi x/mnt, RR 28 x/mnt dan Tenp. Objektif :
degenerasi sistem dengan kriteria 36,8 oC Keadaan kulit klien tidak
kardiovaskuler tanda vital Kaji kulit terhadap Pucat menunjukkan penurunan ditemukan pucat atau
ditandai dengan dalam batas pucat/sianosis perfusi perifer oleh karena Keadaan kulit klien keriput, sianosis, juga tidak
klien mengatakan normal, penurunan COP akibat agak lembab, tidak ditemukan ditemukan lesi/luka, kulit
sering mengalami meliputi 120/90 refraksitori gagal jantung koroner keadaan pucat, sianosis serta agak kering dan keriput,
sesak nafas diiringi mmHg, HR 60- tidak ada lesi atau luka pada tekanan darah dalam
nyeri dada bila 100 x/mnt, Anjurkan istirahat psikologis Emosi dan stress fisik dapat kulit batas dapat ditoleransi
melakukan aktifitas hasil kontrol dengan memberikan meningkatkan beban kerja klien
ringan-sedang klien dalam lingkungan yang tenang dan jantung Menganjurkan klien untuk
seperti mengangkat batas dapat suasana yang kondusif istirahat untuk mengurangi Analisis :
1 ember air dan naik dipertahankan pengeluaran energi yang Sampai sejauh ini
tangga, jantung Anjurkan klien minum obat Minum obat secara teratur dapat berlebihan sehingga dapat penurunan curah jantung
terasa berdebar- sesuai dengan program terapi mempertahankan fungsi jantung meningkatkan beban kerja tidak terjadi atau curah
debar, TD 140/100 dan memperbaiki secara perlahan jantung jantung dapat
mmHg, HR apikal fungsi jantung dipertahankan dalam
26 x/mnt tidak Mengajurkan klien untuk keadaan normal
teratur, irama Anjurkan klien bila Mengatasi komplikasi lebih lanjut minum obat secara teratur agar
jantung kadang mendapatkan gejala-gejala atau keadaan gagal nafas tidak terjadi resistensi terhadap Planning :
tidak teratur, sesak nafas dan nyeri dada penggunaan obat tertentu Pantau vital sign setiap
riwayat hipertensi agar segera berobat ke rumah kali pertemuan
kronis, cardiomegali sakit atau praktek dokter Mengajurkan klien bila Ingatkan klien untuk

18
ringan, tekanan terdekat bila tidak dapat mendapat gejala sesak nafas kontrol ke rumah sakit
vena jugularis + 2 diatasi dengan istirahat dan nyeri dada segera berobat setelah bulan puasa
cmH2O ke rumah sakit atau praktek Kenalkan klien gejala-
dokter terdekat gejala penurunan curah
jantung

19
K. CATATAN KEPERAWATAN
No Nama/
Hari/tgl Implementasi dan observasi Hasil evaluasi/modifikasi
Dx paraf
Selasa18 1 Mengkaji toleransi klien terhadap Subjektif :
/12/01 aktifitas sehari-hari saat ini Klien mengatakan bahwa ia sudah
tahu penyebab kegagalan jantung
Melaksanakan penyuluhan yang dialaminya adalah penyakit
tentang penyakit hipertensi kronis hipertensi dan sudah dijelaskan
sebagai penyebab tersering dari dokter di RS, tapi tentang perawatan
gagal jantung (CHF) kepada klien di rumah klien mengatakan masih
dan keluarga belum memahami secara
keseluruhan
Mengingatkan keluarga untuk
tetap menjaga kebersihan lantai Objektif :
rumah, terutama kamar mandi Klien terlihat memberikan perhatian
untuk mencegah terjadinya serius terhadap penjelasan perawat
kecelakaan dengan pertanyaan sekitar
penyakitnya

Analisis :
Klien mampu melakukan aktifitas
ringan selama di rumah

Rabu 2 Mengobservasi kondisi fisik klien
19/12/01
Pemeriksaan vital sign tanggal 19
Desember 2001, meliputi TD
130/90 mmHg, HR 84 x/mnt, RR
26 x/mnt dan Tenp. 37,3 oC
Keadaan kulit klien tidak
ditemukan keadaan pucat,
sianosis serta tidak ada lesi atau
luka pada kulit
Menganjurkan klien untuk
istirahat agar mengurangi
pengeluaran energi yang
berlebihan sehingga dapat
meningkatkan beban kerja
jantung
Mengingatkan klien untuk segera
berobat setelah bulan puasa
Mengenalkan klien dengan
gejala-gejala yang menandai
kekambuhan penyakitnya, seperti
sesak nafas, nyeri dada,
kelemahan tiba-tiba, jantung
berdebar-debar, tekanan darah
tidak terkontrol, dsb.
Planning :
Ingatkan klien untuk tetap menjaga
aktifitas tidak melebihi batas
toleransinya
Subjektif :
Klien mengatakan bahwa untuk saat
ini sesak nafas dan nyeri dada tidak
dialami, dan sudah tidak minum
obat lagi sejak awal bulan puasa
serta klien berjanji untuk segera
berobat setelah bulan puasa berlalu.
Objektif :
Keadaan kulit klien tidak ditemukan
pucat atau sianosis, juga tidak
ditemukan lesi/luka, tekanan darah
dalam batas dapat ditoleransi klien
Analisis :
Penurunan curah jantung tidak
terjadi atau curah jantung dapat
dipertahankan dalam keadaan
normal
Planning :
Pantau vital sign setiap kali
pertemuan
Ingatkan klien untuk kontrol ke
rumah sakit setelah bulan puasa

20