S
DENGAN DIABETES MELLITUS
Oleh :
2018/2019
1. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama : Ny.S
Usia : 56 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Semarang
Pekerjaan : Tidak bekerja
Dx. Medis : DM
Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. A
Usia : 58 Tahun
Alamat : Semarang
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien : Suami
2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan lemas
3. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien masuk ke IGD RSUP Dr.Kariadi Semarang tanggal 1 Maret 2019 pukul 16.00
dengan keluhan lemas,mual,muntah serta pusing.Dari pemeriksaan TTV didapatkan
hasil TD 180/80 mmHg,Nadi 88x/m,Suhu 36,7oC,RR 20x/m.Pasien mendapat
beberapa tindakan antara lain pemasangan infus NaCl 0,9% 20 tpm,terapi obat
metoclopramid 1 amp,kemudian pasien dibawa ke ruang rajawali 3A.Diruangan pasien
juga sudah dilakukan beberapa tindakan antara lain pemeriksaan gula
darah,pemeriksaan laboratorium,radiologi dan beberapa terapi obat.
B. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan bahwa belum pernah dirawat di RS ,namun sudah beberapa kali
memeriksakan di Puskesmas dan terdiagnosa mengalami diabetes mellitus.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TB, tidak ada yang
menderita penyakit keturunan seperti hipertensi, DM, penyakit jantung.
D. Genogram
Keterangan :
Perempuan meninggal
Pasien tinggal bersama suami dan seorang anak. Pasien mempunyai anak 2 orang
yaitu laki-laki dan perempuan.Anak pertama sudah berkeluarga dan anak kedua masih
melakukan pendidikan ditingkat perkuliahan.Belum ada anggota keluarga yang menderita
penyakit seperti yang di alami oleh pasien
4. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL
A. Pola Persepsi-Managemen Kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit segera dibawa ke dokter untuk
diperiksakan dan mendapatkan pengobatan.
Selama sakit : Pasien makan diit yang diberikan RS yaitu diit berupa nasi,lauk dan
sayur sebanyak 3x sehari dengan napsu makan yang baik.
C. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1 x/hari, konsistensi padat, , BAK 8-10 x
perhari.
D. Pola Latihan-Aktivitas
Sebelum sakit : Pasien dapat beraktivitas mandiri tanpa bantuan orang lain.
Penilaian Aktifitas
INDEKS KATZ
NO Macam ADL SKORE
0 1 2 3 4
1 Makan V
2 Kontinen ( BAB/BAK ) V
3 Berpindah V
4 Mandi V
5 Ke kamar kecil V
6 Berpakaian V
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dengan alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Semua dengan bantuan
Tahapan aktivitas diatas kemudian disebut dengan Indeks Katz secara berurutan,
sebagai berikut :
Keterangan :
Skor >51 risiko tinggi
Skor 25-50 risiko rendah
Skor 0-24 tidak beresiko
I. Pola Reproduksi/Seksual
Pasien mempunyai 2 anak dengan suaminya, pasien menikah 1 kali
5. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemah
Tingkat Kesadaran : composmentis
GCS Eyes : 4 ,Motorik : 6, Verbal : 5
2 Kesadaran
Composmentis 4
Apatis 3
Konfus/sopor 2 4
Stupor/koma 1
3 Aktivitas
Ambulan 4
Ambulan dengan bantuan 3
Hanya bisa duduk 2 1
Tiduran 1
4 Mobilitas
Bergerak bebas 4
Sedikit terbatas 3 2
Sangat terbatas 2
Tidak bisa bergerak 1
5 Inkontinesia
Tidak ada 4
Kadang-kadang 3
Sering inkontinesia urine 2 4
Inkontinesia alvi/urine 1
Total Skor 15
Keterangan :
Skor < 14 : Resiko tinggi terjadinya ulkus dekubitus
Skor < 12 : Peningkatan risiko 50x lebih besar terjadinya ulkus dekubitus
Skor 12-13 : Resiko sedang
Skor > 14 Resiko kecil
Kesimpulan: pasien berisiko kecil terkena dekubitus
6. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
Tanggal 1 Maret 2019
2. Radiologi
Tanggal 1 Maret 2019
X FOTO THORAX AP SEMIERECT
KLINIS : KAD
COR : Apeks jantung bergeser ke laterocaudal
Pinggang jantung mendatar disertai elevasi main bronkus kiri
PULMO : corakan vaskular tampak normal
Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru
Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior
Sinus kostrofenikus kanan suram,kiri lancip
KESAN :
Cardiomegaly (LV,LA)
Pulmo tak tampak kelainan
Suspek efusi pleura kanan minimal
USG ABDOMEN
KLINIS : DM,HIPERTENSI,AZOTEMIA
7. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Pemantauan Resiko
- Pasien mengatakan lemas,mempunyai glukosa darah tidak ketidakstabilan
riwayat penyakit DM adekuat kadar glukosa
DO : darah
- RR 20 x/m,Nadi 88x/m,SpO2 98%,TD
150/90mmHg,GDS 757mg/dL(duplo test)
8. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan pemantauan glukosa
darah tidak adekuat
2. Hambatan kemampuan berpindah berhubungan dengan fisik yang tidak bugar
3. Gaya hidup kurang gerak berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang
keuntungan olahraga bagi kesehatan.