TUGAS

“ASUHAN KEPERAWATAN COMBUSTIO (LUKA BAKAR)”

“ Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah

Keperawatan Medikal Bedah III ”

Disusun Oleh :

Neng Gita Ardiati Rusmana

NIM : MB 1016057
Kls / Smt : 3A / 5

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
MITRA KENCANA TASIKMALAYA
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN GANGGUAN
SISTEM INTEGUMEN COMBUSTIO (LUKA BAKAR)
GRADE II DENGAN LUAS 40% DI RUANG III A RSUD KOTA
TASIKMALAYA
A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
1) Nama : Ny. T
2) Umur : 37 tahun
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Status perkawinan : Kawin
5) Pendidikan : SD
6) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7) Agama : Islam
8) No. Medrek : 13721200
9) Tgl. Masuk : 12-01-2013
10) Tgl. Pengkajian : 14-01-2013
11) Diagnosa medis : Combustio Grade II luas 40%
12) Alamat : Bandung rt 01 rw 05 Tamansari

b. Identitas Penanggung Jawab

1) Nama : Tn. A
2) Umur : 52 tahun
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Pendidikan : SMP
5) Hub. dengan klien : Suami
6) Pekerjaan : Perangkat Desa/RW
7) Alamat : Bandung rt 01 rw 05 Tamansari

2. Keluhan utama : Nyeri pada area luka bakar

3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat penyakit sekarang

2
 Klien dating ke IGD pada tanggal 12 Januari jam 1630 WIB
dengan keluhan terkena kobaran api, akibat semburan gas yang
meledak. Luka bakar pada wajah (pipi kanan + kiri, dahi), tangan
kanan dan kiri, betis kanan dan kiri. Pada saat dilakukan pengkajian
tanggal 14 Januari 2013 klien mengeluh nyeri dan panas pada daerah
luka, sperti ditusuktusuk di daerah luka, nyeri saat digerakkan, skala
nyeri 3 dari skala 0-5, nyeri dirasakan kadang-kadang.
b. Riwayat penyakit dahulu
Klien dan keluarga mengatakan tidak pernah mengalami luka
bakar sebelulmnya dank lien belum pernah dirawat di RS karena
keluhan lain.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami luka bakar sebelumnya dan tidak ada penyakit keturunan
lainnya.

4. Riwayat Activity Daily Living

a. Gambaran diri
Klien mengatakan lukanya akan sembuh dan ingin pulang.
b. Peran diri
Klien seorang seorang pasien di unit perawatan 3A dan klien pun
kooperatif terhadap proses keperawatan yang diberikan.
c. Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin beraktifitas kembali
seperti sedia kala.
d. Harga diri
Klien tidak merasa malu dengan perawat yang baru dilihatnya.
e. Identitas diri
Klien seorang ibu dengan 2 orang anak. Sehari-hari klien bekerja
sebagai seorang ibu rumah tangga.

5. Pemeriksaan Fisik

3
a. Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis (E4 M6 V5)
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Pulse : 88 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Temperatu r : 36,8 0C
Kesadaran : compos mentisGCS : 15 (E4, M6, V5)
b. System kardiovaskuler
 Inspeksi : sesak (-), sianosis (-), konjungtiva anemis, klien
tidak mengalami keringat dingin, clubbing finger (-).
 Palpasi : Nadi 88 x/menit reguler, kedalaman dangkal dan
kuat, irama regular, peningkatan JVP (-).
 Auskultasi : Irama bunyi jantung reguler, suara lub dub (SI - S2
timbul akibat penutupan katup trikuspidalis dan mitralis).
c. Sistem pernapasan
 Inspeksi
- Hidung : Lubang hidung bersih, tidak terpasang alat,
pernapasan, cuping hidung tidak ada, fungsi penciuman baik
dan dapat membedakan bau, tidak ada secret, tidak tampak
pengeluaran darah dari hidung
- Dada : Pergerakan saat inspirasi dan ekspirasi dada
seimbang, bentuk dada simetris, frekuensi napas 24 x/menit
 Palpasi
- Hidung : Tidak teraba benjolan
- Dada : Pengembangan dada simestris
 Auskultasi : Suara napas vesikuler dan broncovasikuler, ronchi
tidak ada, wheezing tidak ada, crackles tidak ada.
 Perkusi : Dada bunyi resonance, irama teratur
d. Sistem pencernaan
 Inspeksi
- Mulut
 Bibir : Lembab, sianosis tidak ada, edema tidak ada

4
  Gigi : Rapih, tidak ada caries, gigi lengkap
 Gusi : Tidak bengkak, tidak berdarah, tidak ada lesi, warna
merah muda
 Lidah : Bersih, tidak ada lesi, tidak ada radang
 Fungsi pengecap : dapat membedakan rasa, bau mulut
tidak ada, mual muntah tidak ada.
 Tonsil : tidak ada pembengkakan
- Abdomen
 Datar (supel), tidak ada acites
 Kulit abdomen, tidak ada bekas luka operasi di perut.
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan di epigastrium, tidak ada nyeri tekan pada
kuadran kanan dan kiri bawah, hepatomegali tidak ada.
 Auskultasi : Bising usus 9 x/menit
 Perkusi :Bunyi lambung nyaring (tympani)
e. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid, pertumbuhan sesuai usia.
f. System integument
 Inspeksi
- Rambut : Warna hitam, tidak rontok, kulit kepala bersih,
distribusi rambut menyebar merata.
- Kulit : Warna sawo matang, terdapat luka bakar pada
tangan, kaki dan wajah
- Kuku : agak kehhitaman dan pendek
 Palpasi
Suhu akral hangat.
g. Sistem genitourinaria
 Inspeksi
warna urine kuning dan jernih, berkemih dengan bantuan pispot
 Palpasi
Tidak teraba pembesaran atau masa di daerah kandung kemih.

5
h. Sistem persyarafan
 NI (olfaktorius) : Klien dapat membedakan bau.
 NII (optikus) : Ketajaman penglihatan baik.
 NIII (okulomotoriusj, NIV (troklearis), NVI (abdusen) : Pupil
bereaksi terhadap cahaya (miosis), ukuran pupil normal, isokor
kanan dan kiri, bola mata dapat mengikuti objek, refleks kornea
positif, nistagmus tidak ada.
 NV (trigeminus) : Klien dapat mengunyah dan menggigit
makanan dengan baik, klien dapat merasakan ketika wajah klien
disentuh dengan tangan pemeriksa.
 NVII (fasialis) : Klien dapat mengangkat dahi, dapat menutup dan
membuka mata, dapat mengembangkan pipi, dapat mengerutkan
dahi, dapat mengangkat alis.
 NVIII (akustikus): Klien menyahut bila namanya dipanggil.
 NIX (gosoparingeal): Klien dapat membuka mulut.
 NX (vagus): Klien bisa menelan
 NXI (aksesorius) : Klien dapat menggerakkan kepala ke kiri dan
ke kanan, dapat mengangkat bahu.
 NXII (hipoglous) : Klien dapat menjulurkan lidah.
i. System musculoskeletal
 Inspeksi
- Bentuk/postur tubuh normal, terpasang infus di tangan kiri,
tidak ada oedem di ekstremitas bawah maupun atas.
- Pergerakan ekstremitas kanan dan kiri atas dan bawah kurang
baik karena terdapat luka bakar.
 Palpasi
- Kekuatan otot
 Ekstremitas kanan/kiri atas bawah skala kekuatan otot 5
 Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan
kekuatan penahanan penuh.

6
6. Data penunjang
A. Laboratorium
Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin 8,2 12-16 Gr%
Leukosit 10,8 4,0-10,0 UL
Trombosit 625 140-400 10’3/UL
P : 35-45%
Hematokrit 30
L : 40-50%

Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal Satuan
Karbohidrat
GD Sewaktu 163 76-110 Mg/dl

Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal Satuan
FAAL GINJAL
Ureum 49 15-45 Mg/dl
P : 0,5-0,9
Kreatinin 0,65 Mg/dl
L : 0,7-1,20

Pemeriksaan
Hasil Nili Normal Satuan
Elektrolit
Na 136 137-147 mmol/dl
K 3,3 3,6-5,4 mmol/dl
Ca 1,16 1,15-1,9 mmol/dl

B. Pemeriksaan gambar
 Rontgent
 Thorax foto
 Cor : Sinuses dan diafragma, Normal.
 Pulmo : Hili kasar, gerakan bertambah, tidak tampak infiltrate.

7
  Kesan : Tidak nampak pembesaran jantung dan Tidak tampak kp
aktif.
 EKG : irama regular
C. Therapi
 RL 50 tts/mnt
 Ceftriaxone 2x1
 ATS 1500
 Inj. Cefotaxim 1 gr/12 jam Anti infeksi Tukak lambung
 Inj. Ketorolac 1 gr/8 jam Anti nyeri Luka lambung, GGA, gagal
hati
 Tramadol 50 mg/8 jam Anti nyeri akut dan kronik yang berat
Gangguan fungsi ginjal
 Mebo salep
 Supratul

8
B. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Klien mengeluh nyeri Luka bakar Gangguan
pada daerah luka  rasa nyaman
Kerusakan jaringan nyeri
DO : terdapat luka bakar pada 
daerah tangan Menstimulasi reseptor nyeri

Merangsang pengeluaran bradikinin,

histamine, prostaglandin, serotinin


Hipotalamus

Cortex cerebri

Nyeri dipersepsikan
2. DS : Klien lemas dan mudah Luka bakar Kekurangan
haus  volume
Kerusakan jaringan cairan dari
DO : konjungtiva anemis, pucat  kebutuhan
Evaporasi berlebihan tubuh

Kehilangan cairan intravaskuler

Merangsang pusat rasa haus
3. DS : klien mengatakan nyeri Luka bakar Resiko tinggi
dan pedih karena adanya  terjadinya
luka terbuka di wajah, Kerusakan jaringan infeksi
tangan dan kaki. 
Port de entri
DO : luka di lapisan dermis 
terbuka, peningkatan Resiko berkembangbiaknya
jumlah leukosit. mokrobakterium

Infeksi
4. DS : klien mengatakan sulit Luka bakar Gangguan
menggerakan tubuhnya  mobilitas
karena nyeri Kerusakan jaringan fisik

DO : klien terlihat kesakitan saat Nyeri
menggerakan badannya, 
skala nyeri 3 dari 5. Imobilitas fisik

5. DS : klien mengeluh kulitnya Luka bakar Gangguan

kaku  integritas
Kerusakan jaringan kulit
DO : terdapat luka bakar pada 
tangan kiri4%, tangan Suplai O2 kurang
kanan 9%, kaki kanan 9%, 
kaki kiri 9%, wajah 9%, Iskemia
luka bakar grade II 40%.

9
B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan integritas
kulit ditandai dengan klien mengeluh nyeri didaerah luka.
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan evaporasi berlebihan
akibat permeabilitas kapiler berlebihan yang ditandai dengan klien
mengatakan merasa haus dan terdapat luka bakar grade II 40%.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan elastisitas kulit
yang ditandai dengan terdapat luka bakar pada ekstremitas atas dan bawah.
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit,
ditandai dengan adanya luka bakar grade II 40%.
5. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan terdapat luka terbuka
akibat luka bakar yang ditandai dengan peningkatan jumlah leukosit.

10
C. Intervensi Keperawatan

1. Diagnosa : Nyeri berhubungan dengan luka bakar

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam

diharapkan nyeri berkurang dan terkontrol dengan kriteria hasil :

 Klien mengatakan nyeri berkurang

 Skala nyeri <3
Intervensi :
a. Kaji keluhan nyeri, skala nyeri dan lokasi nyeri.
Rasional : Untuk menentukan tindakan yang tepat selanjutnya.
b. Balut luka segera mungkin
Rasional : Untuk mecegah timbulnya bakteri yang menyebabkan
infeksi.
c. Beri lingkungan yang nyaman
Rasional : Untuk mengurangi rasa nyeri
d. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat analgetik.
Rasional : Untuk mengurangi rasa nyeri

2. Diagnosa : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar.

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam

diharapkan penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar dengan kriteria

hasil :

 Luka membaik
 Jaringan mulai kulit tumbuh kembali
Intervensi :

a. Kaji ukuran, warna, dan kedalaman luka.

Rasional : Untuk mengetahui apakah terjadi proses infeksi
b. Amati tanda-tanda infeksi : suhu dan warna
Rasional : Untuk menghindari komplikasi
c. Berikan perawatan luka bakar yang tepat

11
 Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi dan membantu
penyembuhan luka.
d. Anjurkan pasien agar tidak memegang daerah luka bakar.
Rasional : Agar tidak terkontaminasi dengan kuman yang ada
ditangan.
e. Rubah posisi klien setiap 4 jam
Rasional : Untuk mencegah kerusakan integritas kulit yang lebih
lanjut.
3. Diagnosa : Kurang volume cairan berhubungan dengan peningkatan

permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan.

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam

diharapkan volume cairan adekuat, dengan kriteria hasil :

 turgor kulit elastis

 mukosa lembab.\
Intervensi :

a. Kaji perubahan kesadaran

Rasional : Sebagai tanda awal kekurangan cairan

b. Observasi TTV setiap 4 jam.

Rasional : Untuk menentukan keadaan pasien lebih lanjut.

c. Observasi intake/output

Rasional : Mengetahui keseimbangan cairan

d. Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari.

Rasional : Untuk mengetahui apakah pasien kekurangan volume cairan.

e. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian cairan parenteral.

Rasional : Untuk memenuhi kebutuhan cairan pasien.

12