LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA Tn. W

DENGAN MASALAH DIABETES MELITUS DI RUANGAN SADEWA 3 RSUD
K M R T WONGSONEGORO

OLEH :
Nama : Nurintan Renie Oktavia
NIM : P1337420920009

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

PRORAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA Tn. W
DENGAN MASALAH DIABETES MELITUS DI RUANGAN SADEWA 3 RSUD
K M R T WONGSONEGORO
A. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 29-03-2021,10.00WIB

Ruang/ RS : Sadewa 3/ RSUD K M R T Wongsonegoro
BIODATA
a. Biodata Pasien
1) Nama : Tn. W
2) Umur : 45 Tahun
3) Agama : Kristen Protestan

4) Alamat : Rogo Jembangan Tembalang Semarang

5) Pekerjaan : Karyawan Swasta
6) Tanggal Masuk RS : 29-03-2021
7) Diagnosa Medis : Hipertensi, Diabetes Melitus, Hiperglikemia
8) Nomer Registrasi : 487372

b. Biodata Penanggung Jawab

1) Nama : Ny. M
2) Umur : 40 Tahun
3) Alamat : Rogo Jembangan Tembalang Semarang
4) Pekerjaan : IRT
5) Hubungan dengan Klien : Istri

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri luka dibagian punggung

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien dengan keluhan yang dirasakan nyeri luka bagian punggung, nyeri ulu hati P:
saat aktivitas, Q: cekot-cekot, R: punggung dan diatas perut sebelah kiri, S: 4, T:
hilang timbul, sesak, luas luka 10cm, terdapat pus, luka berbau, warna luka kuning
 kemerahan, pasien mengatakan badan terasa lemas.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan pernah mengidap penyakit saraf kecepit 1 tahun yang lalu, sejak
1,5 tahun yang lalu pernah mengalami kecelakan kerja mengakibatkan pasien tidak
bisa berjalan selama 6 bulan, pasien memiliki riwayat penyakit DM yang tidak pernah
dikontrol ke tempat kesehatan.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarga ada riwayat sakit hipertensi yaitu orangtua.
4. Genogram

Simpulan : Tn. W menikah dengan Ny. M. Tn. W mempunyai satu istri, tiga anak yaitu satu
anak laki-laki dan dua anak perempuan
Keterangan :

: laki - laki

: Perempuan

/ : Meninggal

: Tn. W

: Tinggal serumah

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

a. Pola Manajemen dan persepsi kesehatan
Pasien mengatakan setiap kali dia merasakan sakit, dia tidak langsung berobat ke
rumah sakit apabila sakitnya tidak tertahan pasien menyegerakan diri untuk berobat
langsung kerumah sakit.
 b. Pola nutrisi & metabolisme
asupan makan pasien oral, frekuensi makan 3 kali sehari, nafsu makan baik, Tidak ada
alergi makanan. Asupan cairan pasien oral, jenis air putih.
c. Pola eleminasi
BAB saat sakit, frekuensi BAB 1 kali sehari, waktu pagi siang dan malam. klien
mengatakan feses keluar sedikit-dikit dan konsistensi padat.
BAK saat sakit, frekuensi BAK 4 kali per hari, waktu pagi siang sore dan malam.
berwarna kekuningan.
d. Pola istirahat & tidur
Pasien mengatakan tidak ada mengalami gangguan tidur
e. Pola aktifitas dan latihan
Pasien mengatakan ketika melakukan aktivitas susah karena kedua kakinya
mengalami kecelakan kerja 1,5 tahun yang lalu dan selama 6 bulan tidak mampu
untuk digerakkan sampai saat ini kedua kakinya masih susah untuk berjalan dan
berdiri menjaga keseimbangan.
f. Pola peran & hubungan
Pasien adalah seorang suami dalam keluarga, sehari-hari pasien mengerjakan pekerja
sebagai kepala keluarga untuk mencari rezeki memenuhi kebutuhan keluarganya.
g. Pola presepsi kognitif dan sensori
Pasien merasa cemas jika penyakitnya tidak kunjung sembuh.
h. Pola persepsi diri /Konsep diri
Pasien merasa cemas jika penyakitnya kambuh lagi namun pasien selalu optimis jika
penyakitnya akan segera sembuh jika pasien meminum obat dan beristirahat dengan
baik dirumah sakit.
i. Pola Seksual & reproduksi
Pasien mengatakan memiliki 3 orang anak.
j. Pola mekanisme koping
Pasien mengatakan dukungan keluarga merupakan hal yang sangat penting karena
dengan dukungan keluarga pasien merasa semua yang dialaminya akan baik-baik saja
dan pasien selalu mendiskusinya setiap masalah yang dialaminya bersama keluarga.
k. Pola nilai & Kepercayaan
Pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien tidak mampu menjalankan ibadah
kegereja.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Kesadaran : Komposmentis
-GCS : 15
- Penampilan : Pasien tampak sesak, nyeri luka pada bagian punggung dan nyeri uluh
hati
- TTV
N : 88 x/menit
RR : 21 x/menit
TD : 140/80 mmHg
T : 36,0° C
SPO2: 99%
BB: 65kg
TB: 168cm
2. Head to toe
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
b. Mata
Inspeksi : Simetris, conjungtiva anemis, sklera jernih bersih, pupil isokor dan
bermiosis bila diberi rangsangan cahaya.
c. Hidung
Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip, fungsi penciuman baik
d. Mulut
Inspeksi : Bibir pucat, tidak ada gigi palsu, mukosa bibir lembab
e. Telinga
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada
darah
f. Leher
Bentuk leher tampak simetris, vena jugularis tidak teraba, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid.
g. Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen membusung, tidak ada benjolan pada abdomen dan
tidak ada bayangan pembuluh darah
Auskultasi : terdengar bising/peristaltik usus : 15 x/menit
Palpasi :  terdapat nyeri tekan di daerah antara ulu hati,
ada benjolan / masa, ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri
pemebesaran lien
Perkusi : terdengar suara abdomen terdengar tympani dan tidak ada asites
h. Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : Nyeri tekan tidak dirasakan, ekspansi paru sama
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
i. Jantung
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ditemukan retraksi dinding dada
Palpasi : Teraba IC di intercosta 5 middclavicula
Perkusi : Suara perkusi pekak
Auskultasi : Suara jantung terdengar S1, S2 murni
j. Genitourinaria
Tidak terpasang kateter
k. Ekstremitas
Ekstremitas Atas: simetris kanan dan kiri, jari-jari lengkap, gerak aktif, oedema
(-), tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm, tanda-tanda phlebitis (-),tonus otot
baik kuat melawan tekanan, tidak ada atrofi, tidak ada masalah dalam hal gerak,
deformitas (-), tremor (-).
Ekstremitas Bawah: ekstremitas kanan dan kiri oedema (-), jari-jari lengkap,
gerak kurang aktif, tidak mampu berjalan tanpa alat bantu berjalan, tonus otot
kurang kuat melawan tekanan, tidak ada atrofi, deformitas (-), tremor (-).

5 5
3 3
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ( Disesuaikan dengan topic yg diambil…!)
a. Laboratorium
Darah rutin (29-03-2021)
Parameter Hasil Nilai Hasil
MCV 84,1 80-100FL
Kalium 5,30 3,50-5,0u/L
Hemoglobin 15,2 L: 13,2-17,3 P: 11,0-14,0g/dl
MCH 29,8 26-34pg
Natrium 127,0 135,0-147,0
Calsium 1,27 1,00-1,15
Jumlah eritrosit 5,10 4,7-6,1
Jumlah lekosit 17,8 3,8-10,6/UL
Jumlah trombosit 282 150-400/UL
MCHC 35,4 32-36%
SGPT 44 0-50 U/L
SGOT 30 0,6-1,1U/L
Glukosa (POCT) 373 70-100mg/dl

(30-maret-2021)

Parameter Hasil Nilai Hasil

Asam urat 5,3 2,4-7,4mg/dL
Kolesterol 184 <200mg/dL
Trigliserida 184 <150mg/dL
Natrium 129,0 135,0-147,0mmol/L
Kalium 4,30 3,50-5,0mmol
calsium 1,27 1,00-1,15
PT Pasien 10,8 11,0-15,0 detik
PT kontrol 11,8 1,00-1,15 detik
INR 0,96 11,0-15,0 detik

b. EKG: Sinus Rhythm (ECG withim normal limits)

c. Rontgen-thorax
Kesan: car bentuk dan letak normal, ukuran tak dinilai, gambaran
bronkopneumonia
 G. PROGRAM TERAPI
No Terapi 29-03-2021
1 Infus - Nacl (20tpm)
2 Injeksi - Ranitidine 1 amp (150 gr)
- Cefotaxime 1 ampl (1 gr)
- Ketorolac 30mg
- Novorapid 1 amp
- Kalitake 5 gr
- Candesartan 16mg tab
DAFTAR MASALAH
NO Tanggal / jam Data fokus
1 29-03-2021 Ds:
 Pasien mengatakan nyeri
luka daerah punggung
 Pasien mengatakan nyeri
30-03-2021
- Nacl(20 tpm)
- Ranitidine 1 amp (150 gr)
- Cefotaxime 1 ampl (1 gr)
- Ketorolac 30mg
- Novorapid 1 amp
- Kalitake 5 gr
- Candesartan 16mg tab
Etiologi Masalah Keperawatan
Agen cidera fisik Nyeri akut
 disertai sesak didaerah uluh
hati
P:Saat aktivitas
Q:Cekot-cekot
R:Punggung dan diatas
perut sebelah kanan
S:4
T:Hilang timbul
Do:
TTV
TD: 140/80mmHg
RR: 21x/m
HR: 88x/m
S:36,0°C
BB: 65kg
TB:168cm
SPO2: 99%
 Pasien meringis kesakitan
 Pasien tampak gelisah,
pucat dan lemas
 Terdapat nyeri tekan luka
di daerah punggung
 Terdapat nyeri tekan
didaerah atas perut sebelah
kiri
 Skala nyeri 4
2 29-03-2021 Ds: Peningkatan leukosit Infeksi
 Pasien mengatakan luka
pada daerah punggung
 Pasien mengatakan luka
masih basah
 Pasien mengatakan luka
awalnya benjolan yang
 membesar dan pecah
Do:
TTV
 TD: 140/80mmHg
 RR: 21x/m
 HR: 88x/m
 S:36,0°C
 BB: 65kg
 TB:168cm
 SPO2: 99%
 Luas luka pasien 10 cm
 Terdapat pus pada luka
 Warna cairan luka kuning
kental dan berbau
 Warna luka kuning
kemerahan
 Tidak ada jaringan nekrosis
(jaringan mati) pada luka
 Tidak terdapat goa atau
lubang pada luka
 Leukosit: 17,8 UL
3 29-03-2021 Ds: Imobilitas Intoleransi Aktivitas
 Pasien mengatakan pernah
mengalami kecelakan kerja
1,5 tahun lalu
mengakibatkan 6 bulan
tidak bias berjalan
 Pasien mengatakan
aktivitas dibantu keluarga
 Pasien mengatakan
melakukan aktivitas
terbatas
Do:
TTV
 TD: 140/80mmHg
 RR: 21x/m
 HR: 88x/m
 S:36,0°C
 BB: 65kg
 TB:168cm
 SPO2: 99%
 Aktivitas pasien tampak
dibantu keluarga
 Saat makan pasien tampak
dibantu keluarga
 Saat duduk pasien dibantu
keluarga
 Saat kekamar mandi pasien
tampak dibantu keluarga
 Pasien masih biasa
menggerakkan kedua
kakinya ditempat tidur
 Kedua kaki pasien belum
bias berjalan dan berdiri
dengan seimbang
 Kekuatan ekstremitas atas
5
 Kekuatan ekstremitas
bawah menurun 3
5 5
3 3
 RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal No Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

/
Keperawatan Perawat
Jam
29-03- 1 Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan tindakan Keperawatan 1x24 Manajemen nyeri:
jam diharapkan nyeri menurun  Identifikasi identifikasi lokasi,
2021 cedera fisik
Kriteria hasil: karakteristik, durasi, frekuensi,
08.00  Tingkat nyeri menurun kualitas,intensitas nyeri
 Penyembuhan luka membaik  Identifikasi skala nyeri
 Tingkat cidera menurun  Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
 Jelaskan penyebab dan periode
dan pemicu nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik
Edukasi teknik nafas dalam
 Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
 Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
 Jelaskan tujuan dan mamafaat
teknik nafas dalam
 Jelaskan prosedur teknik nafas
dalam

29-03- 2 Infeksi b/d peningkatan Setelah dilakukan tintdakan keperawatan Pengcegahan Infeksi
selama 1x 24 jam maka tingkat infeksi  Monitor tanda dan gejala infeksi
2021 leukosit
menurun lokal dan sistematik
08.00 Kriteria Hasil :  Berikan perawatan kulit pada
  Tingkat nyeri menurun area
 Integritas kulit dan jaringan membaik edema
 Kontrol resiko meningkat  Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara memeriksa kondisi
luka
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Perawatan luka
 Monitor karakteristik luka
(drainase,warna ukuran, bau)
 Monitor tanda tanda infeksi
 Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
 Bersihkan dengan Nacl
 Bersihkan jaringan nikrotik
 Berikan salaf yang sesuai kekulit
 Pertahan teknik steril saat
melakkan perawtan luka
 Jelaskan tanda,gejala infeksi
 Kolaborasi prosedur debridement
29-03- 3 Intoleransi aktivitas b/d Setelah dilakukan tintdakan keperawatan Terapi aktivitas
selama 1x 24 jam intoleransi aktivitas  Identifikasi defisit tingkat
2021 imboilitas
membaik aktivitas
08.00 Kriteria Hasil :  Identifikasi kemapuan
 Toleransi aktivitas berpartisipasi dalam aktivitas
 Ambulasi tertentu
 Tingkat keletihan  Fasilitasi pasien dan keluarga
dalam menyesuiakan lingkungan
untuk mengakomodasi aktivitas
 yang di pilih
 Libatkan keluarga dalam
aktivitas
 Ajarkan cara melakukan aktivitas
yang dipilih
 Manajenen program latihan
 Identifikasi pengetahuan dan
pengalaman aktivitas fisik
sebelumnya
 Identifikasi kemampuan pasien
beraktivitas
 Motivasi untuk memulai/
melanjutkan aktivitas fisik
 Jelaskan mamnfaat aktivitas fisik
 IMPLEMENTASI

Tanggal / Kode Diagnosa Tindakan Keperawatan TTD

Respon Pasien
Jam Keperawatan
perawat
29-03-2021 (1)(2)(3)  Kolaborasi dengan dokter terkait Ds:-
08.00 pemberian obat Do:
 Ranitidin 1 amp (150
gr)
 Ketorolac 30 mg
 Cairan infus RL 500ml
20 TPM
 Novorapid 1 amp
 Ceftriaxone 1 gr
 Candesartan 16 mg tab
 Inj. Insulin 24 unit (sc)

10.00 (1)(2)(3)  Memonitor TTV

Ds:
 Pasien mengatakan
nyeri luka daerah
punggung
 Pasien mengatakan
nyeri disertai sesak
didaerah ulu hati
P: saat aktivitas
Q: cekot-cekot
R: punggung dan perut
daerah sebelah kiri atas
S: 4
T: hilang timbul
Do:
TTV
 TD: 140/80mmHg
 RR: 21x/m
  N: 88x/m
 S:36,0°C
 BB: 65kg
 TB: 168cm
 SPO2: 99%
 Oksigen 4L

Ds:
11.30 (2)  Melakukan manajemen nyeri
 Pasien mengatakan
nyeri pada luka
dipunggung
 Pasien mengatakan
nyeri didaerah ulu hati
 Pasien mengatakan
nyeri hilang timbul
 Pasien mengatakan
nyeri selama melakukan
aktivitas
Do:
 Pasien tampak meringis
kesakitan
 Skala nyeri 4
 Nyeri luka didaerah
punggung dan ulu hati

12.00 (1)(2) Ds:

 Memberikan teknik relaksasi nafas
 Pasien mengatakan
dalam
sudah bias memahami
tentang teknik nafas
dalam

Do:
  Pasien tampak bias
melakukan teknik nafas
dalam
 Skala nyeri 3
 Pasien tampak
membantu untuk
mengurangi nyeri
30-03-2021 (1)(2)(3)  Kolaborasi dengan dokter terkait Ds:-
08.00 pemberian obat
Do:
 Ranitidin 1 amp (150
gr)
 Ketorolac 30 mg
 Cairan infus RL 500ml
20 TPM
 Novorapid 1 amp
 Ceftriaxone 1 gr
 Candesartan 16 mg tab

10.00 (1)(2)  Melakukan perawatan luka Ds:

 Pasien mengatakan
masih nyeri diarea
punggung
Do:
 Luas luka 10cm
 Terdapat pus pada luka
 Warna cairan luka
kuning kental dan
berbau
 Tidak ada jaringan
nekrosis (jaringan mati
berwarna hitam) pada
luka
  Tidak terdapat goa atau
lubang pada luka
11.15 (1)(2)(3)  Monitor TTV
Ds:
 Pasien mengatakan
nyeri luka masih ada
 Pasien mengatakan
nyeri ulu hati sudah
berkurang
P: saat aktivitas
Q: cekot-cekot
R: punggung dan perut
daerah atas kiri
S: 3
T: hilang timbul
Do:
TTV
 TD: 142/106mmHg
 RR: 20x/m
 N: 92x/m
 S: 36,1°C
 Pasien tampak tidak
terlihat meringgis
kesakitan
 Skala nyeri 3
12.00 (2)  Melakukan manajemen nyeri

Ds:
 Pasien mengatakan
nyeri pada luka
dipunggung sudah
berkurang
 Pasien mengatakan
nyeri didaerah ulu hati
 sudah berkurang
Do:
 Pasien tampak tenang
12.30 (1)(2)  Skala nyeri 3
 Memberikan teknik relaksasi nafas
dalam Ds:
 Pasien mengatakan
sudah bias memahami
tentang teknik nafas
dalam
Do:
 Pasien tampak bias
melakukan teknik nafas
dalam
 Skala nyeri 3
 Pasien tampak
membantu untuk
13.30 (3)
mengurangi nyeri
 Melakukan terapi aktivitas mika
miki Ds:
 Pasien mengatakan
belum bias melakukan
aktivitas sendiri
 Pasien mengatakan
aktivitas dibantu
keluarga
Do:
 Aktivitas pasien tampak
dibantu keluarga
 Saat makan pasien
tampak dibantu
keluarga
 Kekuatan otot
 ekstremitas atas 5
 Kekuatan otot
ekstremitas bawah
menurun 3

5 5
3 3

CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI

Tanggal / jam Kode Diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment , Planning Ttd
perawat
Keperawatan SOAP
29-03-2021 (1)(2)(3) S:
08.00  Pasien mengatakan nyeri luka daerah
punggung
 Pasien mengatakan nyeri disertai sesak
didaerah ulu hati
P: saat aktivitas
Q: cekot-cekot
R: punggung dan perut sebelah kiri
S: 4
T: hilang timbul
O:
 Oksigen 4L
TTV:
 TD: 140/80mmHg
 RR: 21x/m
 N: 88x/m
 S: 36,0°C
 BB: 65kg
 TB: 168cm
 SPO2: 99%
Memberikan terapi injeksi:
 Ranitidin 1 amp (150 gr)
 Ketorolac 30mg
 Cairan infus RL 500ml 20TPM
 Novorapid 1 amp
 Ceftriaxone 1 gr
 Memberikan teknik relaksasi nafas dalam
 Melakukan manajemen nyeri
 Skala nyeri: 4
A: Masalah belum teratasi
 P: lanjutkan intervensi
 Kaji TTV
 Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
 Mengajarkan teknik aktivitas seperti mika miki
 Melakukan perawatan luka
30-03-2021 (1)(2)(3) S:
08.00  Pasien mengatakan nyeri masih ada diarea
punggung luka
 Pasien mengatakan nyeri disertai sesak diarea
ulu hati sudah berkurang
P: saat aktivitas
Q: cekot-cekot
R: punggung dan perut bagian atas kaki
S: 3
T: hilang timbul
O:
 Skala nyeri: 3
TTV:
 TD: 142/106mmHg
 RR: 20x/m
 N: 92x/m
 S: 36,1°C
Perawatan luka:
 Luas luka 10 cm
 Cairan luka berwarna kuning kental dan
berbau
 Tidak ada jaringan nekrosis (jaringan mati
berwarna hitam) pada luka
 Tidak terdapat goa atau lubang pada luka
Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Mengajarkan teknik aktivitas seperti mika miki
A: masalah sebagaian teratasi
P: mempertahankan intervensi
 Kaji TTV
 Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
 Mengajarkan teknik aktivitas seperti mika miki
 Melakukan perawatan luka