STASE GADAR PEMINATAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN CKB+POST OP CRANIOTOMY
CT. Ns. Erika E, Sembiring. M.Kep

Disusun Oleh:
Niwayan Damayanti
20014104010

UNIVERSITAS SAM RATULANGI FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

MANADO 2021
 BAB I
LANDASAN TEORI

A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
a. Cedera kepala meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak. Cedera kepala
paling sering dan penyakit neurologik yang serius di antara penyakit nuerologik
dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya
( Brunner & Suddarth’s, 2002 )
b. Cedera kepala merupakan salah satu  penyebab kematian dan kecacatan utama
pada kelompok usia  produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu
lintas .(Mansjoer Arif ,dkk ,2000)
c. Trauma / cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit
kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara
langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)
d. Trauma kapitis merupakan akibat kecelakaan baik kecelakaan lalu-lintas
maupaun kecelakaan lain seperti terjatuh, kejatuhan benda keras atau
kecelakaan kerja

2. Etiologi ( Cholik Harun dkk, 2007 )

Cidera kepala dapat disebabkan karena beberapa hal diantaranya :
a. oleh benda / serpihan tulang yang menembus jaringan otak missal :
kecelakaan, dipukul, terjatuh dan luka tembak.
b. Trauma saat lahir missal : sewaktu lahir dibantu dengan forcep atau vacum.

3. Patofisiologi ( Carnwin Ej, 2002 )

Berdasarkan mekanisme, cedera kepala dibagi atas cedera kepala tumpul dan
cedera kepala tembus. Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan
kecelakaan mobil-motor, jatuh atau pukulan benda tumpul. Cedera kepala tembus
disebabkan oleh peluru atau tusukan. Adanya penetrasi selaput durameter
menentukan apakah suatu cedera termasuk cedera tembus atau cedera tumpul.
 Benturan benda tajam, pukulan

Kepala

Trauma kepala

Jejas / kerusakan jaringan

Iskemik

Hipoksia

Aliran darah ke
otak ↓ Perub. Metabolisme aerob
jadi anaerob & penimbunan
as. Laktat
↑ TIK

PCo² ↑
Hipersensitifitas Po² ↓
Ph ↓

Kematian
Gg. pemompaan natrium
dan kalium

Oedema otak
4. Tanda dan gejala ( Cholik Harun dkk, 2007 )
1) Sakit kepala, mual, muntah
2) Mengalami lupa ingatan ( amnesia retrograde atau antegrad)
3) Lemah ingatan, cepat lelah, amat sensitive
4) Pupil anisokor
5) TD turun
6) Suhu tubuh yang sulit dikendalikan

Glascow coma scale ( GCS) digunakan untuk menilai secara kuantitatif

kelainan neurologis dan dipakai secara umum dalam deskripsi beratnya penderita
cedera kepala
a. Cedera Kepala Ringan (CKR).
GCS 13– 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran ( pingsan ) kurang dari 30
menit atau mengalami amnesia retrograde. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak
ada kontusio cerebral maupun hematoma
b. Cedera Kepala Sedang ( CKS)
GCS 9 –12, kehilangan kesadaran atau amnesia retrograd lebih dari 30 menit
tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
c. Cedera Kepala Berat (CKB)
GCS lebih kecil atau sama dengan 8, kehilangan kesadaran dan atau terjadi
amnesia lebih dari 24 jam. Dapat mengalami kontusio cerebral, laserasi atau
hematoma intracranial.

Skala Koma Glasgow

No RESPON NILAI
1 Membuka Mata :  
-Spontan 4
-Terhadap rangsangan suara 3
-Terhadap nyeri 2
-Tidak ada 1
2 Verbal :  
-Orientasi baik 5
-Orientasi terganggu 4
-Kata-kata tidak jelas 3
 -Suara tidak jelas 2
-Tidak ada respon 1
3 Motorik :  
- Mampu bergerak 6
-Melokalisasi nyeri 5
-Fleksi menarik 4
-Fleksi abnormal 3
-Ekstensi 2
-Tidak ada respon 1
Total 3-15
 
5. Komplikasi
a. Edema pulmonal
b. Kejang
c. Kebocoran plasma
d. TIK meningkat
e. Infeksi
f. Lesi pada tingkat sel
g. Epilepsi
h. Perubahan aliran darah dan metabolisme otak
i. Kelainan respirasi akut

6. Pemeriksaan Diagnostik ( Marilynn E. Doenges, 2000 )

a. Skan CT ( tanpa / dengan kontras ): mengidentifikasi adanya SOL hemoragik,
menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
Indikasi CT Scan adalah :
 Nyeri kepala menetap atau muntah – muntah yang tidak menghilang setelah
pemberian obat – obatan analgesia/anti muntah.
 Adanya kejang – kejang, jenis kejang fokal lebih bermakna terdapat lesi
intrakranial dibandingkan dengan kejang general.
 Penurunan GCS lebih 1 point dimana faktor – faktor ekstracranial telah
disingkirkan (karena penurunan GCS dapat terjadi karena misal terjadi
shock, febris, dll).
 Adanya lateralisasi.
  Adanya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai, misal fraktur
depresi temporal kanan tapi terdapat hemiparese/plegi kanan.
 Luka tembus akibat benda tajam dan peluru.
 Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan yang membaik dari GCS.
 Bradikardia (Denyut nadi kurang 60 X / menit).
b. MRI : sama dengan CT scan dengan atau tanpa kontras
c. Angiografi serebral : menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti
pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma
d. EEG : untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang
patologis
e. Sinar X : mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran
struktur dari garis tengah ( karena perdarahan, edema).

7. Penatalaksanaan ( Cholik Harun dkk, 2007 )

a. Tindakan terhadap peningkatan TIK
 Pemantauan TIK dengan ketat.
 Oksigenasi adekuat
 Pemberian manitol
 Penggunaan steroid
 Peninggatan tempat tidur pada bagian kepala
 Bedah neuro
b. Tindakan pendukung lain
 Dukung ventilasi
 Pencegahan kejang
 Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi.
 Terapi antikonvulsan
 CPZ untuk menenangkan pasien
 NGT

a. Dekompresasi dengan pembedahan : lesi massa intra cranial harus segera

dikeluarkan, biasnya dengan pembedahan flap tulang
b. Ventilasi : oksigenasi dan hipokapnea. Kerusakan dan kematian neuron dapat
terjadi dalam waktu 5 menit awitan hipoksemia.
 c. Posisi tubuh sejajar atau ditinggikan 15- 30º kecuali ada kontra indikasi, posisi
deserebrasi dan dekortikasi meningkatkan TIK
d. Hipotermia dapat menurunkan laju metabolisme
e. Pengontrolan tekanan darah
f. Drainase CSS
g. Osmoterapi, agen-agen osmotic seperti; manitol, urea, gliserol, dan isosorbid
dapat digunakan untuk menurunkan TIK

B. KEPERAWATAN
1. Pengkajian ( Marilynn E. Doenges, 2000 )
a. Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian,
status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah
kejadian.
b. Pemeriksaan fisik
 Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot,
hiperventilasi, ataksik)
 Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK
 Sistem saraf :
 Kesadaran  GCS.
 Fungsi saraf kranial  trauma yang mengenai/meluas ke batang otak
akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.
 Fungsi sensori-motor  adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri,
gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat
kejang.
c. Aktifitas / istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese
d. Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal, bradikardi
e. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung
 f. Eliminasi
Gejala : mual, muntah dan mengalami perubahan selera
Tanda : Muntah proyektil, gangguan menelan
g. Neurosensori
Gejala : kehilangan kesadaran sementara, amnesia sementara, vertigo, sinkope,
tinnitus, kehilangan pendengaran
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma
h. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik  hemiparesis/plegia,
gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot.
i. Nyeri / ketidaknyamanan
Gejala : sakit kepala
Tanda : wajah menyeringai, gelisah

2. Diagnosa Keperawatan
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan
peningkatan tekanan intrakranial.
b. Nyeri akut b/d kerusakan jaringan otak dan peningkatan tekanan intracranial
c. Resiko terjadinya peningkatan intra cranial b/d adanya proses desak ruang
akibat penumpukan cairan / darah dalam otak
d. Kurang mandiri dalam merawat diri b/d kelemahan fisik
e. Resiko Infeksi b/d tindakan invasif

3. Nursing Care Plan

No Diagnosa Tujuan dan criteria

Tindakan Raional
Keperawatan hasil
1. Perubahan Setelah dilakukan 1. Pantau status 1. Mengkaji adanya
perfusi tindakan keperawatan neurologis secara kecenderungan pada
jaringan selama 4 x 24 jam, teratur tingkat kesadaran dan
serebral b/d diharapkan potensial peningkatan TIK
edema perubahan perfusi 2. Pantau tanda-tanda 2. Mempertahakan aliran
serebral jaringan hilang vital darah keotak yang
dan dengan criteria : konsisten
peningkata -Tak ada peningkatan 3. Evaluasi keadaan 3. Untuk menetukan apakah
n tekanan TIK pupil batang otak masih baik
intrakranial -Tanda vital normal 4. Anjurkan klien 4. Meningkatkan aliran balik
. TD :110 /70 -120 /80 untuk meninggikan vena dari kepala, sehingga
mmHg kepala 15-30º atau akan mengurangi kongesti
N : 60-90 */mnt kepala disejajarkan dan edema
R : 18-24 */mnt 5. Kolaborasi dengan 5. Diuretik dapat digunakan
S :36-37 ºC tim medis untuk pada fase akut untuk
pemberian diuretik menurunkan air dari sel
otak
2. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Untuk mengetahui kondisi
b/d kerusakan tindakan keperawatan keadaan umum klien klien
jaringan otak selama 4 x 24 jam, 2. Ajarkan latihan 2. Membantu mengurangi
dan diharapkan nyeri akut teknik relaksasi nyeri
peningkatan berkurang dengan 3. Buat posisi 3. Mengurangi nyeri dan rasa
tekanan criteria : kepala sejajar mual dan muntah
intracranial -Klien tenang, dengan kaki 4. Agar klien dapat
-Nyeri kepala dan 4. Kurangi beristirahat
pusing hilang stimulus / batasi 5. mengurangi rasa nyeri dan
-Skala nyeri 1-2 pengunjung sakit kepala
-Tanda vital normal : 5. Kolaborasi
TD :110 / 70-120 / 80 dengan tim medis
mmHg dalam pemberian
N :60-90 * / menit obat
R :18-24 * / menit
S :36-37 ºC
3 Resiko Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Untuk mengetahui kondisi
 terjadinya tindakkan kesadaran klien
peningkatan keperawatan selama 4 2. Monitor tanda-tanda 2. dapat membantu
intra cranial x 24 jam, diharapkan vital mengetahui keadaan klien
b/d adanya peningkatan TIK 3. Kaji kemampuan 3. Mengetahui kemajuan
proses desak tidak terjadi dengan sensorik dan motorik klien
ruang akibat criteria : ( ROM, kekuatan
penumpukan -Kesadaran stabil otot)
cairan / darah -Pupil isokor 4. Bantu klien untuk 4. Agar TIK tidak meningkat
dalam otak -Reflek baik menghindari batuk,
-Tidak mual dan muntah atau
muntah mengejan saat BAB

Setelah dilakukan
4 Kurang tindakan keperawatan 1. Kaji tingkat 1. Untuk mengetahui
mandiri selama 4 x 24 jam, kemandirian klien tingkat kemampuan klien
dalam diharapkan klien dalam merawat diri dalam merawat diri
merawat diri mampu: 2. Bantu klien dalam 2. Mengurangi rasa leleh
b/d - Merawat diri melakukan aktivitas klien
kelemahan sendiri secara sehari-hari
fisik bertahap 3. Libatkan klien 3. Membantu klien dalam
dalam beraktivitas merawat diri secara
memenuhi bertahap
kebutuhannya
4. Kolaborasi dengan 4. membantu keefektifan
tim medis asuhan keperawatan yang
diberikan

5 Resiko Setelah dilakukan 1. Pantau tanda-tanda 1. Mengetahui infeksi sedini

infeksi b/d tindakan keperawatan infeksi pada luka mungkin sehingga dapat
tindakan selama 4 x 24 jam, (Rubor, dolor, dilakukan intervensi yang
invasif diharapkan resiko kalor, tumor, tepat
infeksi tidak terjadi fungtiolessa) 2. Meminimalkan
2. Rawat luka dengan kontaminasi silang
 dengan criteria : teknik steril dengan perawat kepada
-Tidak ditemukan 3. Anjurkan klien klien
tanda-tanda infeksi untuk 3. Protein sangat berguna
seperti robor, dolor, memaksimalkan dalam proses
kalor, tumor, gizi terutama pertumbuhan sel
fungtiolessa protein
-Tidak ada pus/ anah 4. Berikan antibiotic: 4. Mencegah adanya infeksi
-Tanda vital normal: Ceftriaxon 2x 1 gr
S :36-37 ºC

DAFTAR PUSTAKA

1. Brunner dan Sudarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol-2, EGC, Jakarta,
2002.
2. Doengoes, Marilyn. E, Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Pasien Edisi 3, EGC, Jakarta, 2000.
3. Santosa, Budi (editor), Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005-2006,
Definisi dan Klasifikasi, Prima Medika, Jakarta, 2005.
4. Suriadi & Rita Yuliani. Asuhan Keperawatan Pada Anak, Edisi I. Jakarta: CV Sagung
Seto; 2001.
5. Syafudin,AMK. Anatomi fisiologi untuk mahasiswa keperawtan, Edisi 3.Jakarta:
EGC; 2003.
6. http://dentingberdetak.blogspot.com/2011/07/askep-klien-dengan-trauma-kepala.html
7. http://ppniklaten.com/index.php?option=com_content&view=article&id=68:cedera-
kepala&catid=38:ppni-ak-category&Itemid=66
8. http://ainicahayamata.wordpress.com/nursing-only/keperawatan-medikal-bedah-
kmb/askep-cedera-kepala/
 Pathway CKD
Cedera kepala atau trauma kepala

Ekstra kranial Tulang cranial Intra kranial

Terputusnya kontinuitas Jaringan otak

jaringan kulit,otot, dan Terputusnya rusak (kontusio
vaskuler kontinuitas laserasi)
jaringan tulang

Perubahan
Perdarahan hematoma Gangguan suplai autoregulasi
darah Edema cerebral

Perubahan CSS Iskemia kejang

Hipoksia Resiko
Peningkatan TIK ketidakefektifan
Bersihan jalan napas
perfusi jaringan
Obstruksi jalan nafas
otak
Dispnea
Henti napas(apnue)
Kerusakan sel Mual muntah Perubahan pola napas
otak Papil odema Resiko
Pandangan kabur ketidakefektifan
Penurunan fungsi perfusi jaringan
Rangsangan simpatis pendengaran otak Ketidakefektifan
Nyeri kepala. bersihan jalan
Tahanan vaskuler Nyeri akut napas
sistemik meningkat

Tekanan pembuluh darah Stres lokalis.

pulmonary menurun
Tekanan hidrostatik Katekolamin
meningkat meningkat.
Sekresi asam lambung
meningkat
Kebocoran cairan
kapiler
Mual muntah

Edema paru
curah jantung Ketidakseimbang
menurun an nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
Difusi O2
terhambat Ketidakefektifan pola
napas.
 Format Pengkajian ICU ProfesiNersUnsrat

Nama : Tn.K.R
Umur : 21 thn
Alamat : wulurmaatus.
Agama : Kristen protestan
A. Kondisi saat dilakukanpengkajian :
Kondisi klien tampak tidak sadarkan diri, terdapat luka lecet disekitar tangan dan kaki klien,
terdapat luka post op Craniotomy posterior.
B. Riwayat Keperawatan :
Klien sebelumnya dari ruangan OK cito dengan diagnose medisCederaKepalaBerat sudah post
op Craniotomy, dan di pindahkan keruangan ICU karena kondisi klien yang memerlukan
perawatan lanjutan yang intensive.
C. Riwayat KeluhanUtama :
Klien mengalami kejadian kecelakaan tunggal pada minggu subuh dimana klien mengendarai
motor dalam keadaan mabuk untuk menjemput kekasihnya. Yang mengakibatkan klien
kecelakaan dan mengalami Cedera Kepala Berat.
D. Alasan di rawat di ICU :
Klien di rawat di ICU dikarenakan kondisi klien yang mengalami penurunan kesadaran dan KU
semakin menurun. Klien dirawatdengan DiagnosaMedis CKB+ post op Craniotomy,
E. Pengkajian :
a) Airway :
a. Kepatenan jalan nafas
Secret : Ada
Karakteristik : berwarna kuning kental
Jumlah : sedikit
Selang ETT
Kebocoran : tidak terdapat kebocoran
Terlipat : tidak
b. PenggunaanAlat
ETT : Ukuran 7.5/21

b) Breathing :
Ventilator mode :
SIMV : Pressure support 8 mmHg, RR 15x/m
PEEP :/CPAP: 5 Tidal volume :360cc
FiO2: 40%
RR: 15x/mnt.
Terapi Oksigen : -
Sianosis : -
Hasil lab Penunjang
AGD :
- PH : 7.461
- Pco2 : 28.8
- Hco3 : 20.5
- PO2 : 132
c) Circulation :
Auskultasi PulsasiNadi
S1: - Ulnaris : Kuat
S2 : - Dorsalis Pedis : Lemah
Gallop/Murmur : tidak terdapat CRT : < 2 detik
murmur Edema
TD : 117/67 mmHg Tidak terdapat edema
MAP : 78 Clubbing finger : tidak ada
HR : 68 Hasil EKG : tidak ada
Distensi Vena jugularis : tidak

Hasil lab terkait pemeriksaan

jantung :
-

d) Disability :
Kesadaran Motoric Sensoric
Onsedasi (pengaruh obat) Kanan
GCS : E : 1, M: 1, V: 2 . Total 3
Pupil
Ukurankiri : 2
Ukurankanan : 2
Refelekscahaya : ada Penjelasan :

PengkajianNyeri Pengkajian resiko jatuh

Verbal Skala : Morse
P: Skor : 80
Q: Penjelasan kualitatif skor :Beresiko tinggi
R:
 S:
T:

e) Eliminasi :
Urine
Intake (Sebelumnya) Kateter urin
IV :500 cc Terpasang : terpasang kateter.
Oral/NGT : - Jenis : kateter folley
Drip : 100cc Karakteristik urine : kuningpekat
Output(Sebelumnya )
Urine :200 ml Hasil lab yang menunjang Fungsiginjal :-
Iwl : 0.4375 Elektrolit :-
Drain : 50cc Na+
Balance Cairan : 350 K+
Kebutuhan cairan actual :- CI-
Ca2+
Fosfat
Mg
Creatinine
Ureum

Bowel
Karakteristik feses (warna ,konsistensi dan Nyeritekan : tidak tampak nyeritekan
bau ) Teraba masa : tidak
Klien belum BAB - Status nutrisi :
Hemoroid : tidak ada BB :70 kg
Asites : tidak tampak asites TB : 163 CM
Stoma : tidak terpasang stoma IMT : kg/m
Kebutuhan nutrisi actual :
Hasil penunjang yang mendukung
pengkajian :

Terapi :

Oral : vitamin B1.B6.B1 1 tablet /8jam, vitamin C 200mg/8jam, N-asetil sistein 200mg/8jam,

Parenatal : ranitidin 50 mg/12jam, cefepime 2gr/8jam, paracetamol 1gr/ 8jam, fentanyl 10-50
mg,midozolcum 1-5 mg/jam.

Klasifikasi Data
Data Subjektif Data objektif
- - klien mengalami penurunan kesadaran
dengan kesadaran onsidasi.
- Klien terpasang ventilator mode
SIMV
- Klien terpasang ETT 7,5
- klien terpasang OPA 88mm
- PH : 7.461
- Pco2 : 28.8
- Hco3 : 20.5
- PO2 : 132
- Volume tidal 360cc
- PEEP/CPAP: 5
- FiO2:40
- Ttv :
TD: 117/67 mmhg
HR:60x/menit
RR:19x/menit
- Terdapat luka post op craniotomy
posterior.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
- Tidak terjadi demam
- Luka dalam keadaan bersih dan kering
- Spo2 : 99
- On ventilator
- Sputum berlebih
- Sputum berwarna kuning kental
- Adanya suara napas tambahan mengi
- Klien terpasang NGT
- Klien terpasang kateter
 Analisa Data
Data Fokus Etiologi Masalah
Kelelahan otot Gangguan ventilasi
spontan
DS : - pernafasan
DO :
- klien mengalami penurunan
kesadaran dengan kesadaran onsidasi.
- Klien terpasang ventilator mode
SIMV
- Klien terpasang ETT 7,5
- klien terpasang OPA 88 mm
- PH : 7.461
- Pco2 : 28.8
- Hco3 : 20.5
- PO2 : 132
Hasil : alkalosis respiratorik
- Volume tidal 360cc
- PEEP/CPAP: 5
- FiO2:40
DS : - Benda asing dalam jalan Bersihan jalan
D.O : napas napas tidak efektif.
 Sputum berlebih
 Sputum berwarna kuning kental
 On ventilator
 Ds:- Peningkatan paparan Resiko Infeksi
organisme patogen
Do : lingkungan.
- Terdapat luka post op craniotomy
posterior.
- Klien terpasang ventilator mode
SIMV
- Klien terpasang ETT 7,5
- klien terpasang OPA 88 mm
- Luka dalam keadaan bersih dan
kering

Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan ventilasi spontan b/d kelemahan otot pernafasan
2. bersihan jalan napas tidak efektif b/d benda asing dalam jalan napas
3. Resiko infeksi d.d Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan.
No DIAGNOSA SLKI SIKI
1. Gangguan ventilasi spontan b/d kelemahan Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi
otot pernafasan di buktikan dengan : tindakan keperawatan ( I.01014)
- klien mengalami penurunan kesadaran selama 3x24 jam di Observasi
dengan kesadaran onsidasi. harapkan ventilasi 1. Monitor pola napas
- Klien terpasang ventilator mode SIMV spontan meningkat 2. Auskultasi bunyi
dengan kriteria hasil : napas
- Klien terpasang ETT 7,5 Ventilasi 3. Monitor saturasi
- klien terpasang OPA 88mm spontan(l.01007) oksigen
- Volume tidal 4. Monitor nilai AGD
- PH : 7.461 meningkat
- Pco2 : 28.8 - AGD membaik Teraupetik
- Atur interval
- Hco3 : 20.5 pemantauan respirasi
- PO2 : 132 sesuai kondisi pasien
Edukasi
Hasil :.alkalosis respiratorik - Informasikan hasil
- Volume tidal 360cc pemantauan.
- PEEP/CPAP: 5
- FiO2:40
2. bersihan jalan napas tidak efektif b/d benda Setelah dilakukan Manajemen jalan
asing dalam jalan napas asuhan keperawatan napas(I.01011)
ditandai dengan : selama 3x8 jam Observasi
 Sputum berlebih diharapkan bersihan 1. Monitor pola napas
2. Monitor bunyi
 Sputum berwarna kuning kental jalan napas membaik,
napas tambahan
dengan kriteria hasil : Monitor adanya
 On ventilator 3.
- Produksi sputum produksi sputum
Adanya suara napas tambahan mengi. menurun
- Suara napas tambahan Teraupetik
mengi menurun - Suction
- Nebulizer
3. Resiko infeksi d.d Peningkatan paparan Setelah dilakukan Pencegahan
 organisme patogen lingkungan. tindakan keperawatan infeksi(I.14539)
Dibuktikan dengan : selama 3x8 jam di Obseravsi
- Terdapat luka post op craniotomy posterior. harapkan tingkat - Monitor tanda dan gejala
infeksi menurun infeksi lokal dan sitemik
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
dengan kriteria hasil : Terapeutik
- Tidak terjadi demam - Kebersihan tangan dan - Batasi pengunjung
badan meningkat - Cuci tangan sebelum dan
- Luka dalam keadaan bersih dan kering
- Bengkak menurun. sesudah kontak dengan
- Kemerahan menurun. pasien dan lingkungan
pasien.
- Lakukan pelakukan luka
dengan teknik steril.
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI PERTAMA
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
1. 23 juni Gangguan ventilasi 08.30 1. Monitor pola napas 14.00
2021 spontan b/d kelemahan H : pola napas S:-
otot pernafasan klien 19x/mnt O:
2. Auskultasi - TTV :
9:10 bunyi napas TD : 118/71
H : bunyi suara napas mmHg
mengi Suhu Badan :
3. Monitor 36,5OC
9:15 saturasi oksigen Respirasi : 21
H : saturasi oksigen93 x/m
% Nadi : 60 x/m
4. Monitor nilai - Klien
9:30 AGD terpasang on
H : PH : 7.413 ventilator
- Ph : 7.413
Pco2 : 41.2
- Pco2: 41.2
10.00 Hco3 : 26.3 - Hco3 : 20.5
A:
5. Atur interval
- Volume tidal
pemantauan respirasi
belum
sesuai kondisi pasien
meningkat
H : respirasi klien
- AGD belum
teratur. Dengan
10.20 membaik
menggunakan on
P:
ventilator
- Lanjutkan
intervensi
Pementauan
respirasi.
2. 23 juni bersihan jalan napas 10.30 1. Monitor pola napas S:-
2021 tidak efektif b/d benda H : pola napas klien O:
asing dalam jalan napas teratur. 21x/mnt - TTV :
 2. Monitor bunyi TD : 120/68
napas tambahan mmHg
10.45 Hasil : klien tampak Suhu Badan :
adanya skret. 37.2OC
3. Monitor adanya Respirasi : 15
produksi sputum x/m
H : tampak adanya Nadi : 59x/m
scret Tampak ada
11.00 4. Suction berkala secret.
Hasil : pasien sudah Pasien sudah
dilakukan section. dilakukan
5. Nebulizer suction dan
11.10 Hasil : pasien diberikan
diberikan Nebulizer Nebulizer.
NS/8jam. A:
- Produksi
11.20 belum
sputum
menurun
- Suara napas
tambahan
mengi belum
menurun
P:
- Lanjutkan
intervensi
Manajemen
jalan napas
3. 23 juni Resiko infeksi d.d 11.30 - Memonitor S: -
2021 Peningkatan paparan tanda dan gejala
organisme patogen infeksi O:
lingkungan. H : tidak ada luka tampak
tanda-tanda kering dan bersih
 infeksi, tidak - tidak ada tanda-
terjadi demam, tanda infeksi
tidak ada - tidak terjadi
11.40 kemerahan dan demam
pembengkakan A:
pada luka. - Kebersihan
- Membatasi tangan dan
pengunjung badan
11.50 H: jumlah pengunjung meningkat
sudah dibatasi - Bengkak
- Mencuci tangan menurun.
sebelum dan sesudah - Kemerahan
kontak dengan menurun.
pasien dan P : pertahankan
lingkungan pasien. intervensi
H: selalu mencuci Penjegahan
tangan sebelum dan infeksi.
sesudah kontak pasien
12.00 - Melakukan
preawatan luka
dengan teknik steril
H: telah dilakukan
perawatan luka degan
menggunakan salep
sagestam gentacimin
sufate.
- Menjelaskan tanda
dan gejala infeksi
12.10 H: keluarga tampak
mengerti dengan yang
dijelaskan perawat.
- Mengajarkan cara
mencuci tangan
 dengan benar.
H: telah diajarkan
kepada keluarga cara
12.15 melakukan 6 langkah
mencuci tangan.
 JURNAL PENELITIAN
Judul Penelitian:
Efek Suction Melalui Catheter Mouth terhadap Saturasi Oksigen Pasien Cedera Kepala
Penulis:
Marlisa , Ponpon S Idjradinata , Cecep Eli Kosasih.
P I C O T
(Problem) (Intervention) (Comparativ (Outcome) (Time)
e)
Cedera kepala Tulisan ini Tidak Hasil penelitian ini Peneliti
merupakan masalah merupakan terdapat membuktikan bahwa an ini
kesehatan masyarakat tinjauan literature kelompok terdapat pengaruh dilakuk
yang krusial dan dari beberapa data pembanding suplai oksigen melalui an pada
menyebabkan base yaitu dalam catheter mouth saat tahun
permasalahan sosial Ragnarsson&Kristj penelitian suction terhadap 2013
serta ekonomi di an 2006, Hudak & ini saturasi oksigen pada
seluruh dunia. Kejadian Gallo, 2010, pasien cedera kepala
cedera kepala Google scholar, yang terpasang
khususnya di Jawa dan Web ventilator, dimana
Barat dilaporkan yang ofScience. dengan penggunaan catheter
masuk Rumah Sakit menggunakan kata mouth lebih efektif
Umum Pusat Dr. Hasan kunci catheter digunakan pada saat
Sadikin Bandung pada mouth, suction, suction untuk
tahun 2009 tercatat saturasi oksigen. mengurangi risiko
1.378 kasus, sedangkan terjadinya penurunan
pada tahun 2010 saturasi oksigen pada
berjumlah 1.095 kasus pasien cedera kepala
cedera kepala yang berat yang terpasang
dirawat dan ventilator dibandingkan
memerlukan dengan yang tidak
penanganan medis baik menggunakan catheter
dirawat di ruang mouth.
perawatan intensif
maupun yang dirawat
di ruangan (Rekam
Medis RSHS). Pasien
dengan cedera kepala
berisiko terjadinya
kerusakan otak akibat
perdarahan atau
pembengkakan otak
sebagai respon terhadap
cedera dan
menyebabkan
peningkatan
Intracranial Pressure
(ICP) yang dapat
berakibat buruk
terhadap pusat
pernapasan selanjutnya
dapat menimbulkan
penurunan denyut
jantung. Karena kondisi
tersebut, pasien yang
mengalami cedera
kepala memerlukan
pemantauan yang
cermat, kolaborasi yang
baik antara perawat dan
dokter, serta pemberian
terapi secara tepat dan
cepat .
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE DUA
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi
1. 24 juni Gangguan ventilasi 08.00 1. Monitor 14.00
2021 spontan b/d kelemahan pola napas S:-
otot pernafasan H : pola napas O:
klien teratur. - TTV :
19x/mnt TD : 114/69
09.00 2. Auskultasi mmHg
bunyi napas Suhu Badan :
H : bunyi suara 36,3OC
napas mengi Respirasi :
09.20 menurun. 20x/m
3. Monitor Nadi : 65 x/m
saturasi oksigen - Klien
H : saturasi terpasang on
09.35 oksigen98 % ventilator
4. Monitor - Ph : 7.461
nilai AGD - Pco2: 28.8
H : PH : 7.461 - Hco3 : 20.5
10.20 A:
Pco2 : 28.8
- Volume tidal
Hco3 : 20.5 belum
meningkat
- AGD belum
membaik
P:
- Lanjutkan
intervensi
Pementauan
respirasi.
2. 24 juni bersihan jalan napas tidak 10.35 1. Monitor pola S:-
2021 efektif b/d benda asing napas O:
dalam jalan napas H : pola napas - TTV :
 klien teratur. TD : 116/60
22x/mnt mmHg
10.45 2. Monitor bunyi Suhu Badan :
napas tambahan 37OC
Hasil : klien Respirasi :
tampak adanya 22x/m
skret. Nadi : 60x/m
3. Monitor adanya Tampak ada
11.00 produksi sputum secret.
H : tampak Pasien sudah
adanya scret dilakukan
4.Suction berkala suction dan
11.20 Hasil : pasien diberikan
sudah dilakukan Nebulizer.
section. A:
5. Nebulizer - Produksi
11.30 Hasil : pasien belum
diberikan sputum
Nebulizer menurun
NS/8jam. - Suara napas
tambahan
mengi belum
menurun
P:
- Lanjutkan
intervensi
Manajemen
jalan napas
3. 24 juni Resiko infeksi d.d 11.45 - Memonitor S: -
2021 Peningkatan paparan tanda dan
organisme patogen gejala infeksi O:
lingkungan. H : tidak ada - luka tampak
tanda-tanda kering dan bersih
 infeksi, tidak - tidak ada tanda-
ada kemerahan tanda infeksi
dan tidak ada A:
12.10 pembengkakan - Kebersihan
pada luka. tangan dan
- Membatasi badan
pengunjung meningkat
H: jumlah - Bengkak
12.15 pengunjung menurun.
sudah dibatasi - Kemerahan
- Mencuci tangan menurun.
sebelum dan P:
sesudah kontak pertahankan
dengan pasien dan intervensi
lingkungan pasien. Penjegahan
H: selalu infeksi.
mencuci
tangan
12.30 sebelum dan
sesudah
kontak pasien
Melakukan
preawatan luka
dengan teknik
steril
H: telah dilakukan
perawatan luka degan
menggunakan salep
sagestam gentacimin
sufate.
Telah dilakukan
perawatan CVC.
12.45 Menjelaskan tanda
dan gejala infeksi
H: keluarga
tampak
mengerti
dengan yang
dijelaskan
perawat.
12.15 - Mengajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar.
H: telah
diajarkan
kepada
keluarga cara
melakukan 6
langkah
mencuci
tangan.