ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE PADA NY.

R DI RUANGAN UGD
PONEK RSUD BATARA GURU BELOPA

Nama mahasiswa : Rahmaniar jasan

NIM : 032020082

Preceptor lahan preceptor institusi

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUSI KESEHATAN DAN BISNIS

KURNIA JAYA PERSADA

PALOPO

2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN KASUS (LP)

1. Defenisi: persalinan/ melahirkan normal (partus)

Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi ( janin dan uri ) yang cukupbulan

atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain,dengan

bantuan atau tanpa bantuan (sinopsis obstetri).Persalinan normal adalaproses di mana

bayi, plasenta dan selaput ketubankeluar dari uterus ibu pada usia kehamilan cukup

bulan ( setelah 37 minggu ) tanpadisertai adanya penyulit. ( APN,2017 ).

2. Etiologi

a. Teori Distensi Rahim

Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot – otorahim,

sehingga mengganggu sirkulasi utero – plasenter.

b. Teori Plasenta Menjadi TuaAkan menyebabkan turunnya kadar esterogen dan

progesteron yang menyebabkankekejangan pembuluh darah sehingga timbulnya

kontraksi rahim.

c. Teori Penurunan ProgesteronProses penuaan plasenta terjadi mulai umur hamil

28 minggu, di mana terjadipenimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami

penyempitan dan buntu. Produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga

otot rahim lebih sensitif terhadap oksitosin,

d. Teori Oksitosin

Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis parst posterior. Perubahan

e. Teori ProstaglandinKonsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan

15 minggu, yangdikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin saat hamil

 dapat menimbulkankontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan.

Prostaglandin dianggap dapatmerupakan pemicu terjadinya persalinan.

f. Teori Iritasi Mekanik di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus

Frankenhauser). Bilaganglion ini digeser dan ditekan oleh kepala janin akan

timbul kontraksi uterus.

Selain itu partus juga dapat ditimbulkan dengan jalan :

1) Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis

servikalisdengan tujuan merangsang fleksus Frankenhauser.

2) Amniotomi : pemecahan ketuban.

3) Oksitosin drips : pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus

3. Tanda dan gejala

a. Lightening atau dropping atau settling yaitu kepala turun memasuki pintu

ataspanggul terutama pada primigravida, menjelang minggu ke – 36. pada

multigravidatidak begitu kentara, karena kepala janin baru masuk pintu atas

panggul menjelangpersalinan.

b. Perut kelihatan melebar, fundus uteri turun

c. Perasaan sering kencing karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah

janin

d. Perasaan sakit di perut dan pinggang oleh adanya kontraksi – kontraksi lemah

dariuterus, disebut ”false labor pains” atau his permulaan.

4. Patofisiologi

Menurut Manuaba (2016), tanda – tanda permulaan peralinan :

 a. Lightening atau settling atau dropping Yaitu kepala turun memasuki pintu atas

panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu kentara. 

b.  Perut kelihatan lebih melebar, fundus uterus turun. 

c. Perasaan sering – sering atau susah kencing (polakisuria) karena kandung kemih

tertekan oleh bagian terbawah janin.

d. Perasaan sakit di perut dan di pegang oleh adanya kontraksi. Kontraksi lemah di

uterus, kadang – kadag di sebut “ traise labor pains”.

e. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah juga

bercampur darah (bloody show)

5. Tahapan/grade/tingkatan proses persalinan

Pada proses persalinan menurut (Mochtar ,R, 2016), di bagi dalam 4 kala yaitu:

a. Kala I : kala pembukaan

Waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap

(10 cm) dalam kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :

1) Fase laten

- dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan

danpembukaan serviks secara bertahap

- pembukaan kurang dari 4 cm

- biasanya berlangsung kurang dari 8 jam

2) fase aktif

- frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya

meningkat(kontraksi adekuat 3x atau lebih dalam 13 menit

danberlangsung selama 40 detik atau lebih)

 - serviks membuka dari 4 ke 10 , biasanya dengan

kecepatan1cm/lebih perjam hingga pembukaan lengkap (10)

- terjadi penurunan bagian terbawah janin

- berlangsung selama 9 jam dan di bagi atas 3 fase, yaitu:

berdasarkan kurva friedman

- Periode akselerasi, berlangsung selama 2 jam pembukaan

menjadi4cm

- Periode dilatasi maksimal, berlangsung selama 2 jampembukaan

berlangsung cepat dari 4 menjadi 9 cm

- Periode diselerasi, berlangsung lambat dalam waktu

2jampembukaan 9 cm menjadi 10 cm /lengkap

b. kala II : kala pengeluaran janin

waktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan mengejanmendorong janin

hingga keluar.Pada kala II ini memiliki ciri khas:

- His terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama kira- kira 2-3

menitsekali

- kepala janin telah turun masuk ruang panggul dan secarareflektoris

menimbulkan rasa ingin mengejan

- tekanan pada rektum, ibu merasa ingin BAB

- Anus membuka

Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, Vulva membuka danperineum

meregang, dengan his dan mengejan yang terpimpin kepala akanlahir dan diikuti

seluruh badan janin.

 lama pada kala II ini pada primi dan multipara berbeda yaitu :

- Primipara kala II berlangsung 1,5 -2 jam

- Multipara kala II berlangsung 0,5 jam- 1 jam

Pimpinan persalinan ada 2 cara ibu mengejan pada kala II yaitu menurut dalam

letak berbaring,merangkul keduapahanya dengan kedua lengan sampai batas siku,

kepaladiangkat sedikit sehingga dagu mengenai dada, mulut dikatupdengansikap

seperti diatas, tetapi badan miring kearah dimana punggung janinberada dan

hanya satu kaki yang dirangkul yaitu yang sebelah atas(JNPKR Ddan

Depkes,2016).

Mekanisme persalinan merupakan gerakan- gerakan janin pada prosespersalinan

yang meliputi langkah sbb:

a) turunnya kepala, meliputi :

- Masuknya kepala dalam PAP

- Dimana sutura sagitalis terdapat ditengah - tengah jalan lahir

tepatdiantara symfisis dan promontorium ,disebut

synclitismus.kalau padasynclitismus os.parietal depan dan

belakang sam tingginya jika suturasagitalis agak kedepan

mendekati symfisis atau agak kebelakangmendekati promontorium

disebut )synclitismus.

- jika sutura sagitalis mendekati symfisis disebut

asynclitismusposterior jika sebaliknya disebut asynclitismus

anterior.

b) Leksi
 fleksi disebabkan karena anak didorong maju dan sebaliknya mendapattahanan

dari pinggir PAP serviks, dinding panggul atau dasar panggul.

c) Putaran paksi dalam yaitu putaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga

bagian terendahdari bagian depan memutar ke depan ke bawah symfisis.

d) Ekstensi setelah kepala di dasar panggul terjadilah distensi dari kepala hal

inidisebabkan karena lahir pada intu bawah panggul mengarah ke depan

dankeatas sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya.

e) Putaran paksi luar setelah kepala lahir maka kepala anak memutar kembali kearah

punggunganak torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam.

f) Ekspulsi setelah kepala melakukan putaran paksi luar sesuai arah

punggungdilakukan pengeluaran anak dengan gerakan biparietal sampai tampak

¼ bahu ke arah anterior dan posterior dan badan bayi keluar dengan sanggasusur.

c. kala III : kala uri

yaitu waktu pelepasan dan pengeluaran uri (plasenta).setelah bayi lahirkontraksi

rahim berhenti sebentar, uterus teraba keras dengan fundus uterisetinggi pusat dan

berisi plasenta yang menjadi tebal 2 kali sebelumnya.

beberapa saat kemudian timbul his pengeluaran dan pelepasan uri, dalam

waktu 1 -5 menit plasenta terlepas terdorong ke dalam vagina dan akanlahir

spontan atau dengan sedikit dorongan (brand androw, seluruh prosesbiasanya

berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Dan padapengeluaran plasenta

biasanya disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100- 200cc. tanda kala III

terdiri dari III fase :

1. fase pelepasan uriMekanisme pelepasan uri terdiri atas:

 a) schulzerdata ini sebanyak 80 % yang lepas terlebih dahulu di tengahkemudian

terjadireteroplasenterhematoma yang menolak uri mula- mula di tengah

kemudian seluruhnya, menurut cara iniperdarahan biasanya tidak ada sebelum

uri lahir dan banyak setelahuri lahir.

b) Dunchan

lepasnya uri mulai dari pinggirnya, jadi lahir terlebih dahulu daripinggir (20%)

darah akan mengalir semua antara selaput ketuban

c) serempak dari tengah dan pinggir plasenta

2. fase pengeluaran uri

Perasat-perasat untuk mengetahui lepasnya uri yaitu:

a) kustner

Meletakkan tangan dengan tekanan pada/ diatas simfisis, tali

pusatdiregangkan, bila plasenta masuk berarti belum lepas, bila talipusat diam

dan maju (memanjang) berarti plasenta sudah terlepas.

b) Klien

sewaktu ada his kita dorong sedikit rahim, bila tali pusat kembaliberarti

belum lepas, bila diam/ turun berarti sudah terlepas.

d. kala IV: kala pengawasan yaitu waktu setelah bayi lahir dan uri selama 1-2 jam

dan waktu dimanauntuk mengetahui keadaan ibu terutama terhadap bahaya

perdarahan postpartum.

6. Pemeriksaan diasnostik
 - Pemeriksaan darah lengkap (Hb, Ht, Leukosit)

- Pemeriksan HbsAg

7. Pemeriksaan penunjang rontgen/ USG/ CT- Scan/MRI/ MSCT/biopsy

8. Penatalaksaan medis/operatif

a. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala dua

a) Ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran

b) Ibu merasa takanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina

c) Perineum tampak menonjol

d) Vulva dan sfingter membuka

b. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat- obatan esensial untukmenolong

persalinan dan penatalaksanaan komplikasi ibu dan bayi barulahir. Untuk asfiksia

tempat yang datar dan keras, 2 kain dan 1 handukbersih dan kering, lampu sorot

60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuhbayi.

- Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta

ganjalbahu bayi

- Menyiapkan oksitosin 13 unit dan alat suntik steril sekali pakai

didalam partus set

c. Pakai celemek plastik.

d. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangandengan

sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan denganhanduk yang

bersih dan kering.

e. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksadalam.
 f. Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yangmemakai

sarung tangan DTT atau steril) dan letakkan di partus set/wadah DTT atau steril

(pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik)

g. lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.

- 2-3 kali dalam 15 menit pertama pascapersalinan

- setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan

- setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinanka

- jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yangsesuai

untuk penatalaksanaan atonia uteri

9. ASUHAN KEPERAWATAN

a. Kala I (Fase Laten)

1) Pengakajian

a) Integritas ego

Klien tampak cemas.

b) Nyeri atau ketidaknyamanan

Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan.

c) Seksualitas

Servik dilatasi 0-7 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau terdiri

dari flek lendir.

2) Diagnosa Keperawatan
 a) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.

b) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan

kontaminasi fekal.

c) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan

kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.

d) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d ketidakadekuatan

system pendukung.

3) Intervensi

N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d krisis Setelah dilakukan a. Orientasikan klien

situasi kebutuhan asuhan keperawatan pada lingkungan,

tidak terpenuhi. selama 1 jam staf dan prosedur.

diharapkan ansietas b. Berikan informasi

pasien berkurang tentang perubahan

dengan kriteria hasil: psikologis dan

a. TTV normal fisiologis pada

b. Pasien dapat persalinan.

mengungkapkan c. Kaji tingkat dan

perasaan penyebab ansietas.

cemasnya. d. Pantau tekanan

c. Lingkungan darah dan nadi

sekitar pasien sesuai indikasi.

tenang dan e. Anjurkan klien

 kondusif mengungkapkan

perasaannya.

f. Berikan lingkungan

yang tenang dan

nyaman untuk

pasien.
2. Risiko tinggi Setelah dilakukan a. Kaji latar belakang

terhadap infeksi asuhan keperawatan budaya klien.

maternal b/d selama …. jam b. Kaji sekresi vagina,

pemeriksaan vagina diharapkan infeksi pantau   tanda-tanda

berulang dan maternal dapat vital.

kontaminasi fekal. terkontrol dengan c. Tekankan

criteria hasil: pentingnya mencuci

a. TTV tangan yang baik.

b. Tidak terdapat d. Gunakan teknik

tanda-tanda infeksi. aseptic saat

pemeriksaan

vagina.

e. Lakukan perawatan

perineal setelah

eliminasi.
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan a. Pantau masukan

terhadap asuhan keperawatan dan haluaran.

kekurangan cairan selama 3 jam, b. Pantau suhu setiap

 b/d masukan dan diharapkan cairan 4 jam atau lebih

peningkatan seimbang dengan sering bila suhu

kehilangan cairan kriterian hasil: tinggi, pantau

melalui pernafasan a. TTV tanda-tanda vital.

mulut. b. Input dan output DJJ sesuai indikasi.

cairan seimbang. c. Kaji produksi

c. Turgor kulit baik. mucus dan turgor

kulit.

d. Kolaborasi

pemberian cairan

parenteral.

e. Pantau kadar

hematokrit.
4. Risiko tinggi Setelah dilakukan b. Tentukan

terhadap koping asuhan keperawatan pemahaman dan

individu tidak selama ……jam harapan terhadap

efektif b/d diharapkan koping proses persalinan.

ketidakadekuatan pasien efektif dengan c. Anjurkan

system pendukung. criteria hasil: mengungkapkan

a. Pasien dapat perasaan.

mengungkapka d. Beri anjuran kuat

n perasaannya thd mekanisme

koping positif.

e. Bantu relaksasi
4) Implementasi

Waktu No dx Implementasi Evaluasi

12:00 1 a. Mengorientasikan

klien pada S: Klien mengatakan sudah

lingkungan, staf dan tidak merasa cemas dan

prosedur. lebih semangat untuk segera

12:05 b. Memberikan informasi melahirkan anaknya

tentang perubahan O: Klien nampak Rileks

psikologis dan dan sudah tidak cemas.

fisiologis pada A: Ansietas teratasi

persalinan. P: Masalah Teratasi

12:08 c. Mengkaji tingkat dan

penyebab ansietas.

12:10 d. Memantau tekanan

darah dan nadi sesuai

indikasi.

12:15 e. Menganjurkan klien

mengungkapkan

perasaannya.

12:18 f. Memberikan

lingkungan yang

tenang dan nyaman

untuk pasien.
12:25 2 a. Mengkaji latar

belakang budaya S: Klien mengeluh rasa

klien. mulas sejak 2 jam yang lalu

12:35 b. Mengkaji sekresi O: Pemerikasaan dlam

vagina, pantau    pembukan 2 cm, dengan

tanda-tanda vital. mematuhi SOP teknik septic

12:45 c. Menekankan klien

pentingnya mencuci A: Risiko Infeksi tidak

tangan yang baik. terjadi

12:50 d. Menggunakan teknik P: Masalah teratasi

aseptic saat

pemeriksaan vagina.

12:55 e. Melakukan perawatan

perineal setelah

eliminasi.
13:00 a. Memantau masukan

dan haluaran. S: Klien mengatakan sudah

13:05 b. Memantau suhu setiap ada darah dan lendir keluar

4 jam atau lebih sejak 2 jam yang lalu

sering bila suhu O: Darah ± 5 cc bercambur

tinggi, pantau tanda- lendir

tanda vital. DJJ sesuai A: Risiko kekurangan

indikasi. volume cairan tidak terjadi

13:10 c. Mengkaji produksi P: masalah teratasi

 mucus dan turgor

kulit.

13:15 d. Mengklaborasi

pemberian cairan

parenteral.

13:20 e. Memantau kadar

hematokrit.
13:25 a. Menentukan

pemahaman dan S: Klien mengatakan sudah

harapan terhadap tidak sabar untuk melihat

13:30 proses persalinan. bayinya

b. Menganjurkan O: tidak nampak tanda-

mengungkapkan tanda baby buls

13:35 perasaan. A: koping individu baik

c. Memberi anjuran kuat P: Masalah tertasi

thd mekanisme

13:40 koping positif.

d. Membantu relaksasi

a. Kala I (Fase Aktif)

1) Pengkajian

a) Aktivitas istirahat

Klien tampak kelelahan.

b) Integritas ego
 Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang

kemampuan mengendalikan pernafasan.

c) Nyeri atau ketidaknyamanan

Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.

d) Keamanan

Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.

e) Seksualitas

Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada

primipara).

2) Diagnosa Keperawatan

a) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.

b) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung

kemih.

c) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.

3) Intervensi

N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan a. Kaji derajat

berhubungan asuhan keperawatan ketidaknyamanan

dengan tekanan ,diharapkan nyeri secara verbal dan

mekanik dari terkontrol dengan nonverbal.

bagian presentasi. criteria hasil: b. Pantau dilatasi servik

a. TTV dbn c. Pantau tanda vital dan

b. Pasien dapat DJJ.

 mendemonstrasika d. Bantu penggunaan

n kontrol nyeri teknik pernapasan dan

relaksasi.

e. Bantu tindakan

kenyamanan seperti:

f. Gosok punggung, kaki

g. Anjurkan pasien

berkemih 1-2 jam.

h. Berikan informasi

tentang ketersediaan

analgesic

i. Dukung keputusan

klien menggunakan

obat-obatan/tidak.

j. Berikan  lingkungan

yang tenang
2. Perubahan Setelah dilakukan a. Palpasi di atas

eliminasi urin b/d asuhan keperawatan simpisis pubis.

perubahan masukan selama ……. b. Monitor  masukan dan

dan kompresi jam,diharapkan haluaran.

mekanik kandung eliminasi urine pasien c. Anjurkan upaya

kemih. normal dengan kriteria berkemih sedikitnya

hasil: 1-2 jam.

a. Cairan seimbang. d. Posisikan klien tegak

 b. Berkemih teratur dan cucurkan air

hangat di atas

perineum.

e. Ukur suhu dan nadi,

kaji adanya

peningkatan.

f. Kaji kekeringan kulit

dan membrane

mukosa.
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan a. Tentukan pemahaman

terhadap koping asuhan keperawatan dan harapan terhadap

individu tidak selama……..jam,dihar proses persalinan.

efektif b/d krisis apkan koping pasien b. Anjurkan

situasi. efektif dengan criteria mengungkapkan

hasil: perasaan.

a. Pasien dapat c. Beri anjuran kuat

mengungkapkan terhadap mekanisme

perannya. koping positif dan

bantu relaksasi 

4) Implementasi
Waktu No. dx Implementasi Evaluasi

13:50 1. a. Mengkaji derajat S: Klien mengatakan nyeri

ketidaknyamanan secara semakin berat

verbal dan nonverbal.

O: Kontraksi 20 detik his 2
13:55
b. Memantau dilatasi servik
kali
13:58 c. Memantau tanda vital dan
A: nyeri persalinan
DJJ.
14:00
d. Membantu penggunaan P: lanjutkan intervensi

teknik pernapasan dan

relaksasi.

e. Menganjurkan pasien

berkemih 1-2 jam.

14:02 f. Memberikan  lingkungan

yang tenang
14:05 a. Palpasi di atas simpisis S: Klien mengatakan

pubis. BAK meningkat

b. Monitor  masukan dan

O: Klien dianjurkan untuk
14;07
haluaran.
BAK
14:09 c. Anjurkan upaya berkemih
A: Perubahan eliminasi
sedikitnya 1-2 jam.

d. Memposisikan klien tegak P: lanjutkan intervensi

14:12 dan cucurkan air hangat di

atas perineum.

e. Mengukur suhu dan nadi,

 14:14 kaji adanya peningkatan.

f. Mengkaji kekeringan kulit

14;16
dan membrane mukosa.
14:18 a. Menentukan pemahaman S: Klien mengatakan tidak

dan harapan terhadap proses sabar menanti kelahiran

persalinan. anaknya

b. Menganjurkan
O: Klien nampak
14:20 mengungkapkan perasaan.
bersemangat
c. Memberi anjuran kuat
14:21
A: Koping individu baik
terhadap mekanisme koping

positif dan bantu relaksasi  P: masalah teratasi

Kala II

1) Pengkajian

a) Aktivitas/ istirahat

- Melaporkan kelelahan.

- Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri/ teknik relaksasi.

- Lingkaran hitam di bawah mata.

b) Sirkulasi

Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg

c) Integritas ego

Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya

d) Eliminasi
 Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih

e) Nyeri / ketidaknyamanan

- Dapat merintih / menangis selama kontraksi

- Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum

- Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong

- Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit

f) Pernafasan

Peningkatan frekwensi pernafasan

g) Seksualitas

- Servik dilatasi penuh (10 cm).

- Peningkatan perdarahan pervagina

- Membrane mungkin rupture, bila masih utuh

- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

2) Diagnosa Keperawatan

a) Nyeri Persalinan b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi

b) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik.

3) Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri Persalinan b/d Setelah dilakukan a. Identifikasi derajat

tekanan mekanis asuhan keperawatan ketidaknyamanan.

pada bagian selama………...jam, b. Berikan tanda/ tindakan

presentasi diharapkan nyeri kenyamanan seperti

terkontrol dengan perawatan kulit, mulut,

 kriteria hasil: perineal dan alat-alat

a. TTV dbn tahun yang kering.

b. Pasien dapat c. Bantu pasien memilih

mendemostrasikan posisi yang nyaman

nafas dalam dan untuk mengedan.

teknik mengejan. d. Pantau tanda vital ibu

dan DJJ.

e. Kolaborasi pemasangan

kateter dan anastesi.

3. Risiko tinggi Setelah asuhan a. Bantu klien dan

terhadap kerusakan keperawatan pasangan pada posisi

integritas kulit b/d selama……jam, tepat.

pada interaksi diharapkan integritas b. Bantu klien sesuai

hipertonik kulit terkontrol dengan kebutuhan.

kriteria hasil: c. Kolaborasi epiostomi

a. Luka perineum garis tengah atau medic

tertutup lateral.

(epiostomi). d. Kolaborasi terhadap

pemantauan kandung

kemih dan kateterisasi.

4) Implementasi
Wakt No.Dx Implementasi Evaluasi

14:20 1 a. Identifikasi derajat S: klien mengeluh nyeri

ketidaknyamanan. semakin berat dan terasa

14:25 b. Berikan tanda/ tindakan kencang-kencang

kenyamanan seperti O: Klien nampak meringis His

perawatan kulit, mulut, kuat kontraksi 40 detik

perineal dan alat-alat yang A: Nyeri persalinan

kering. P: lanjutkan intervensi

14:28 c. Bantu pasien memilih

posisi yang nyaman untuk

mengedan.

14:30 d. Pantau tanda vital ibu dan

DJJ.

14:35 a. Bantu klien dan pasangan S: Klien mengatakan rasa

14:40 pada posisi tepat. ingin mengedan

b. Bantu klien sesuai O: Pembukaan lengkap, vulva

14:45 kebutuhan. membuka dan perineum

c. Kolaborasi epiostomi garis menonjol, klien diapimpin

14:50 tengah atau medic lateral. menerang,

d. Kolaborasi terhadap A: Kerusakan integritas kulit

pemantauan kandung P: lanjutkan intervensi

kemih dan kateterisasi. - Jahit luka robek

Kala III

1) Pengkajian

a) Aktivitas / istirahat

Klien tampak senang dan keletihan

b) Sirkulasi

- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali

normal dengan cepat.

- Hipotensi akibat analgetik dan anastesi.

- Nadi melambat

c) Makan dan cairan

Kehilangan darah normal 250 – 300 ml.

d) Nyeri / ketidaknyamanan

Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil

e) Seksualitas

-  Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas

-  Tali pusat memanjang pada muara vagina.

2) Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan.

b. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral,

muntah.

c. Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan.

3) Intervensi
 DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan asuhan a. Bantu penggunaan

trauma jaringan keperawatan diharapkan teknik pernapasan.

setelah melahirkan nyeri terkontrol dengan b. Berikan kompres es

kriteria hasil: pada perineum setelah

a. Pasien dapat control melahirkan.

nyeri c. Ganti pakaian dan

liner basah

d. Berikan selimut

penghangat.

e. Kolaborasi perbaikan

episiotomy
2. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan a. Instruksikan klien

terhadap keperawatan diharapkan untuk mendorong pada

kekurangan volume cairan seimbang denngan kontraksi.

cairan b/d kurang kriteria hasil: b. Kaji tanda vital setelah

masukan oral, a. TTV dbn pemberian oksitosin.

muntah. b. Darah yang keluar ± c. Palpasi uterus.

200 – 300 cc. d. Kaji tanda dan gejala

shock.

e. Massase uterus dengan

perlahan setelah

pengeluaran plasenta.
 f. Kolaborasi pemberian

cairan parentral.
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan a. Palpasi fundus uteri

terhadap cedera keperawatan dan massase dengan

maternal b/d posisi selama……..jam, perlahan.

selama persalinan diharapkan cidera b. Kaji irama pernafasan.

terkontrol dengan kriteria c. Bersihkan vulva dan

hasil: perineum dengan air

a. Plasenta keluar utuh. dan larutan antiseptik.

b. TTV dbn d. Kaji perilaku klien dan

perubahan system

saraf pusat.

e. Dapatkan sampel

darah tali pusat, kirim

ke laboratorium untuk

menentukan golongan

darah bayi.

f. Kolaborasi pemberian

cairan parenteral.

4) Implementasi

waktu No.dx Implementasi Evaluasi

15:00 1. a. Membantu penggunaan

teknik pernapasan. S: Nyeri sudah berkurang

15:05 b. Memberikan kompres es O: Klien nampak rileks dan

 pada perineum setelah tenang

15:10 melahirkan. A: Nyer teratasi

c. Mengganti pakaian dan P: Masalah teratasi

liner basah

15:13 d. Memberikan selimut

15:17 penghangat.

f. Mengkolaborasi

perbaikan episiotomy
15:20 a. Menginstruksikan klien

untuk mendorong pada S: -

kontraksi. O: pengeluaran darah ± 100

15:22 b. Mengkaji tanda vital cc

setelah pemberian A: Resiko kekurangan

oksitosin. volume cairan tidak terjadi

15:25 c. Menpalpasi uterus. P: Maalah teratasi

15:30 d. Mengkaji tanda dan gejala

shock.

15:35 e. Memassase uterus dengan

perlahan setelah

pengeluaran plasenta.

15:40 f. Mengkolaborasi

pemberian cairan

parentral.
15:45 a. Menpalpasi fundus uteri
 dan massase dengan S:-

15:50 perlahan. O: Kontraksi uterus baik

: b. Mengkaji irama A: Risiko cedera tidak

pernafasan. terjadai

15:55 c. Membersihkan vulva dan P: Masalah teratasi

perineum dengan air dan

larutan antiseptik.

d. Mengkaji perilaku klien

dan perubahan system

saraf pusat.

e. Mendapatkan sampel

darah tali pusat, kirim ke

laboratorium untuk

menentukan golongan

darah bayi.

f. Mengkolaborasi

pemberian cairan

parenteral.

e. Kala IV

1) Pengkajian
a) Aktivitas

Dapat tampak kelelahan

b) Sirkulasi

Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih

rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon

pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-

500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria

c) Integritas Ego

bahagia

d) Eliminasi

kandung kemih teraba di atas simfisis pubis

e) Makanan/cairan

Mengeluh haus, lapar

f) Neurosensori

Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal.

g) Nyeri/ketidaknyamanan

Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy,

kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor

h) Keamanan

Peningkatan suhu tubuh.

i) Seksualitas
 Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum

bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan

payudara.

2) Diagnosa Keperawatan

a) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan

psikologis, ansietas.

b) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri.

c) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota leluarga.

3) Intervensi

N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d efek Setelah dilakukan a. Kaji sifat dan derajat

hormone, asuhan keperawatan ketidaknyamanan.

trauma,edema selama ………jam, b. Beri informasi yang

jaringan, kelelahan diharapkan nyeri tepat tentang perawatan

fisik dan psikologis, terkontrol dengan selama periode

ansietas. kriteria hasil: pascapartum.

a. Pasien dapat control c. Lakukan tindakan

nyeri. kenyamanan.

d. Anjurkan penggunaan

teknik relaksasi.

e. Beri analgesic sesuai

kemampuan.
2. Resiko tinggi Setelah dilakukan a. Tempatkan klien pada
 kekurangan volume asuhan keperawatan posisi rekumben.

cairan b/d selama……jam, b. Kaji hal yang

kelelahan/ketegangan diharapkan cairan memperberat kejadian

miometri simbang dengan intrapartal.

kriteria hasil: c. Kaji masukan dan

a. TD dbn haluaran.

b. Jumlah dan warna d. Perhatikan jenis

lokhea dbn persalinan dan anastesi,

kehilangan daripada

persalinan.

e. Kaji tekanan darah dan

nadi setiap 15 menit.

f. Dengan perlahan

massase fundus bila

lunak.

g. Kaji jumlah, warna dan

sifat aliran lokhea.

h. Kolaborasi pemberian

cairan parentral.
3. Perubahan ikatan Setelah dilakukan a. Anjurkan klien untuk

proses keluarga b/d asuhan keperawatan menggendong,

transisi/peningkatan selama…..jam, menyentuh bayi.

anggota keluarga. diharapkan proses b. Observasi dan catat

keluarga baik dengan interaksi bayi.

 kriteria hasil: c. Anjurkan dan bantu

a. Ada kedekatan ibu pemberian ASI,

dengan bayi. tergantung pada pilihan

klien.

4) Implementasi

waktu No.dx Implementasi Evaluasi

16:00 a. Mengkaji sifat dan derajat S: Klien mengatakan sudah

ketidaknyamanan. tidak merasa nyeri

16:05 b. Memberi informasi yang O: Klien nampak rileks dan

tepat tentang perawatan tenang

selama periode A: Nyeri teratasi

pascapartum. P: Masalah teratasi

16:15 c. Melakukan tindakan

kenyamanan.

16:20 d. Menganjurkan

penggunaan teknik

relaksasi.

16;25 e. Memberi analgesic sesuai

kemampuan.

16:30 a. Menempatkan klien pada S:

posisi rekumben. O: kontraksi uterus baik,

b. Mengkaji hal yang todak terdapat tanda-tanda

16:33 memperberat kejadian kekurangan volume cairan

intrapartal. TTV:

c. Mengkaji masukan dan TD: 120/80 mmHg

16:35 haluaran. N: 90 x/m

d. Memperhatikan jenis R: 22x/m

16:40 persalinan dan anastesi, S: 37.00C

kehilangan daripada

persalinan.

e. Mengaji tekanan darah dan

16:45 nadi setiap 15 menit.

Dengan perlahan massase

fundus bila lunak.

f. Mengkaji jumlah, warna

16:48 dan sifat aliran lokhea.

g. Mengkolaborasi

16:50 pemberian cairan

parentral.

16:55 a. Menganjurkan klien untuk S: Klien mengatakan

menggendong, menyentuh merasa senang dan bahagia

bayi. dengan kelahiran anaknya

16:57 b. Mengobservasi dan catat O: Klien nampak

interaksi bayi. menggendong bayinya dan

c. Menganjurkan dan bantu

 17:00 pemberian ASI, tergantung menyusui

pada pilihan klien. A: Proses ikatak keluarga

baik

P: Masalah teratasi

DAFTAR PUSTAKA

Kumalasari . Dan Wulandari. D, 2017. Asuhan Keperawatan intrapartum. Jogjakarta:

Nuha Medika
prawirohardjo 2016. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktek. Jakarta: Rineka
Cipta
Dewi P.S. 2016 . Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil. KTI DIII Kebidanan. Stikes
Kusuma Husada Surakarta
Kusmiyati, Y. Wahyuningsi, H.P. Sujiyanti. 2016 Perawatan Ibu Hamil. Yogyakarta:
Fitramaya
Marmi, Suryaningsi, A.R.M, Fatmawati E. 2016. Asuhan Kebidanan Patologi.
Yogyakarta: Pustaka Pelajar
FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Rahmaniar jasan NIM: 032020082

Tempat Praktik : Rsud batara guru belopa Tgl : 28 April 2021

A.IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny. R
2. Umur : 21 Tahun
3. Alamat : pammanu
4. Agama : Islam
5. Suku bangsa : Bugis
6. Status perkawinan : Sudah menikah
7. Pekerjaan : IRT
8. Pendidikan : SMA

B.DATA UMUM KESEHATAN

1.Tinggi badan/ berat badan : 155 cm
2.Berat badan sebelum hamil : 52 kg
3.Masalah kesehatan khusus : tidak ada
4.Obat-obatan : Tidak ada
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : tidak ada.
6. Diet khusus : Tidak
7. Menggunakan : (gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat bantu dengar)
8. Lain- lain : Tidak
9. Frekuensi BAK (masalah) :5x
10. 10.Frekuensi BAB (masalah) : 1x
11. Kebiasaan waktu tidur : tidak ada

C.DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya/Tidak
2. Status obstetri : G: 1 P:1 A:0 Usia Kehamilan:40 minggu
3. HPHT : ........................................... Taksiran partus: ..........................
4. Jumlah anak yang ada:
 No Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

1 Perempuan Normal 2,2 gram sehat 0 hari

5
5. Mengikuti kelas prenatal : Ya
6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini :3x
7.Masalah kehamilan yg lalu : tidak ada

8.Masalah kehamilan sekarang : tidak ada

9.Rencana KB : Ya/Tidak, metode: pil kb

1 0.Makanan bayi sebelumnya :ASI/PASI/lainnya : tidak ada

11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : relaksasi, pernapasan/ manfaat ASI/cara
memberikan minum botol/senam nifas/metode KB/perawatan
perineum/perawatan payudara.
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: suami/teman/orangtua,
lainnya: ................................................................................................................
13. Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak ada

D.RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1.Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran per vaginam) :12:00
2.Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10menit, lamanya, kekuatan) 40 detik, 4 kali
dalam 10 menit
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : 130X/menit
4. Pemeriksaan fisik
a.Kenaikan BB selama kehamilan : 59 kg
b Tanda vital :TD: 120/80 mmHg Nadi:90 X/menit
o
. S:37.0 C RR :23X/menit

c
Kepala/leher : normal
.
d
Jantung : Normal
.
e
Paru- paru : Normal
.
f. Payudara :Normal
g.Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric) : baik
5. Pemeriksaan dalam pertama : jam11:00 oleh: bidan
 6. Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah : utuh
7. Pemeriksaan penunjang : Hbsag, HB

G.Pemantauan Perkembangan persalinan (Partograf):

.................................................................................................................................... .......................
............................................................................................................. ..............................................
......................................................................................

CATATAN PERSALINAN
1.Tanggal : 28 April 2021
2.Nama bidan : -
 3. Tempat persalinan : UGD ponek RSUD batara guru belopa
4. Alamat tempat persalinan : Jln. Tomakaka lebani
5. Catatan :( ) Rujuk, kala I/ II/ III/ IV
6. Alasan merujuk : tidak
7. Tempat rujukan : tidak
8. Pendamping pada saat merujuk :
( ) bidan ( ) teman ( ) suami ( ) dukun
( )keluarga ( ) tidak ada
KALA I :
9. Partogram melewati garis waspada : Ya/ Tidak
10. Masalah lain, sebutkan : .tidak ada
11. Penatalaksanaan masalah tsb : tidak ada
12. Hasilnya : ....................................................................................................
KALA II:
13. Episiotomy : ( √) Ya, indikasi jalan lahir tidak cukup
14. Pendamping pada saat persalinan :
( √) suami ( ) keluarga ( ) teman ( ) dukun
( ) tidak ada
15. Gawat janin :
( ) Ya, tindakan yang dilakukan : a. ............................ b. ..........................
( √) Tidak
( ) Pemantauan DJJ setiap 5-10 menit selama kala II, hasil ..................................
16. Distosia bahu :
( ) Ya, tindakan yang dilakukan:
a. ........................................................................................................................
b. ........................................................................................................................
c. ........................................................................................................................
( √ ) Tidak
17. Masalah lain, sebutkan tidak ada
18. Penatalaksanaan masalah tersebut : tidak ada
19. Hasilnya : ....................................................................................................

KALA III:
20. Lama kala III : 15 menit menit
21. Pemberian oksitosin 10 uim?
( √) Ya, waktu : 5 menit sesudah persalinan (sesudah anak lahir)
( ) Tidak, alasan .....................................................................................................
22. Pemberian ulang oksitosin (2x) ?
( ) Ya, alasan ..........................................................................................................
( √ ) Tidak
23. Penegangan tali pusat terkendali? ( √) Ya
( ) Tidak, alasan .....................................................................................................
24. Massase fundus uteri?
( √) Ya
) Tidak, alasan .................................................................
25. Plasenta lahir lengkap (intact), jika lengkap, tindakan yang dilakukan:
 a. Tangan kiri melakukan masae fundus uteri dengan gerakan melingkar sampai
uterus berkontraksi
b. Tangan kanan melakukan pemeriksaan lengkap plasenta dan selaput ketuban

26. Plasenta tidak lahir >30 menit : Ya/Tidak:

( ) Ya, tindakan:
a. ..............................................................................................................................
b. ..............................................................................................................................
c. ..............................................................................................................................
27. Laserasi : ( √) Ya, dimana mukosa vagina ( ) Tidak
28. Jika laserasi perineum, derajat : 1/ 2/ 3/ 4
Tindakan : ( √) penjahitan, dengan/ tanpa anestesi ( ) tidak dijahit, alasan ..........
29. Atoni uteri : ( ) Ya, tindakan:
a. ...................................................................................
b. ...................................................................................
c. ....................................................................................
( ) Tidak
30. Jumlah perdarahan : 100 ml
31. Masalah lain, sebutkan tidak ada
32. Penatalaksanaan masalah tsb Pemberian cairan intravena
33. Hasilnya :Baik

BAYI BARU LAHIR:

34. Berat badan : 2,2gram panjang: 53cm
35. Lingkar kepala : 35 cm lingkar dada: 49 cm, dll.......
36. Jenis kelamin :P
37. Penilaian bayi baru lahir : Baik/ ada penyulit
38. Bayi lahir:
( √ ) Normal, tindakan:
(√) mengeringkan
(√) Menghangatkan
(√) rangsang takstil
(√) bungkus bayi dan tempatkan disisi ibu
(√) tindakan pencegahan infeksi mata
( )Asphyxia/ pucat/ biru/ lemas, tindakan:
(√) mengeringkan ( ) bebaskan jalan lahir
(√) rangsang takstil ( ) menghangatkan
( ) lain- lain, sebutkan: ..............................................................................
(√) bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
( ) cacat bawaan, sebutkan .....................................................................................
( ) hipotermi, tindakan:
a. ........................................................................................................................
b. ........................................................................................................................
c. ........................................................................................................................
39. Pemberian ASI :
( √) waktu : setengah jam setelah bayi lahir
 ( ) Tidak, alasan .....................................................................................................
40. Masalah lain, sebutkan ..............................................................................................
Hasilnya : Tidak ada

KALA IV:
Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kont Kdg Darah
ke uterus kemih yg
keluar

1. 12;30 120/80 90 37.00C 2 cm baik kosong 10 cc

mmHg x/m dibawah
pusat
13:00 120/80 80 37.00C 2 cm baik kosong 10 cc
mmHg x/m dibawah
pusat
13:45 120/70 80 37.00C 2 cm baik kosong 10 cc
mmHg x/m dibawah
pusat