REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

A.Indentitas Ruang Rawat : flamboyan f2

Nama : Tn S
NRM : 15 09 38
Umur : 57 Tahun
Tgl/Jam masuk : 1 maret 2021
Pendidikan : √(SD)  (SLTP)  (SMU)S1/S2 Tgl/Jam Pengkajian : 1 maret 2021

Pekerjaan : petani Diagnosa masuk : Hipertensi

Suku : Bugis Cara masuk : Menggunakan (brankar)

Kiriman dari poliklinik : -

Agama : √ (I)(K)  (B) (H)
Pindahan dari :-
Status : (S) (K) √(J)  (D)
Perawat/Tim yang bertanggung jawab :
Alamat : lamunre

Informan : keluarga

B.Riwayat kesehatan
Keluhan utama :

Tn S masuk ke RS dan di damping oleh keluarganya, keluarga mengatakan jika pasien

merasa lemas dan tidak mampu berdiri serta merasakan nyeri kepala.

keluhan saat ini :

Pasien mengatakan masih merasakan nyeri

tidak pernah opnama √pernah opname dengan sakit : yang sama seperti yang dialami
sekarang ini di Puskesmas pitumpanua

Pernah mendapat pengobatan :  Tidak √ Ya , yaitu : Amlodiphine 5mg 1x1

BB sebelum sakit : 54 kg Pernah operasi : √Tidak  Ya : yaitu : ........................................

C.Keadaan umum :
Kesadaran : √ CM  Somnolen Apatis  Soporos Coma  Coma

D.Kebutuhan Dasar
Rasa Nyaman/Nyeri

Suhu : 36,9° C  Gelisah

√ Nyeri : Skala Nyeri : 5 Gambaran Nyeri : wajah klien tampak meringis

Lokasi Nyeri : kepala Frekuensi Nyeri : Durasi : Hilang timbul

Tanda objektif : √ mengerutan muka  menjaga area yang sakit

Respon emosional : tidak ada

 penyempitan fokus : tidak ada

Cara mengatasi nyeri : mengajarkan teknik relaksasi

Lain-lain :

Masalah keperawatan :

nyeri  hipertermia  Hipotermia

Nutrisi Kebersihan Perorangan

- TB : 160 cm BB : 54 kg - Kebiasaan mandi : 2x/hari

- Kebiasaan makan : 3x/hari √teratur 
tidak teratur - Keluhan saat ini : tidak ada
 tidak nafsu makan  mual  muntah
 sukar menelan  sakit gigi  stomatitis
 nyeri ulu hati/saluran cerna yang berhubungan
dengan :
Disembuhkan dengan :
- Pembesaran tiroid : tidak ada Hernia/massa : tidak
ada
- Halitosis : ya kondisi Gigi/Gusi : ompong
- Penampilan lidah : normal bising usus : 1ox/mnt
- Makan per NGT/parenteral (infus)
(Dimulai tgl : Tidak. jenis cairan : dipasang di
:
- Cuci rambut : 2 x / minggu
- Kebiasaan gosok gigi : 2 x/hari
- Kebersihan badan : √bersih  kotor
- Keadaan rambut : √ bersih  kotor
- Keadaan kulit kepala : √bersih  kotor
- Keadaan gigi dan mulut : √ bersih  kotor
- Keadaan kuku :  pendek √ panjang  bersih
 kotor
- Keadaan vulva/perianal :  bersih  kotor
- Keluhan saat ini :  eritema  gatal-gatal 
luka
- Integritas kulit :  jaringan parut
kemerahan  laserasi ulserasi  ekimosis
 lepuh  drainase
- Luka bakar : derajat/persen :
- Tanda lokasi dengan menggambar bentuk
depan dan belakang tubuh :

- Porsi makananan yang dihabiskan : 1400 kkal

- Makanan yang disukai : nasi, ikan dan sayur - Keadaan lukan :  bersih  kotor
- Diet : rendah garam - Lain-lain :
- Lain-lain :
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :

ketidak seimbangan nutrisi :kurang dari Penurunan rawat diri, kebersihan

kebutuhan
Gangguan integritas kulit
ketidak seimbangan nutrisi :lebih dari kebutuhan
Cairan Aktivitas dan Latihan

- Kebiasaan minum : 1000cc/hari, Jenis : air mineral - Aktivitas waktu luang : tidak ada
- Turgor kulit : √elastis  tidak elastis - Aktivitas/hobby : memasak
- Mukosa mulut : √kering  lembab - Kekuatan otot : 3 tonus otot : sedang
- Punggung kuku : normal warna: putih pengisian - Postur : tremor : tidak ada Rentang
kapiler : 2 detik gerak : .........................
- Mata cekung :  √tidak  ya : Ki / Ka
- Konjungtiva : anemis sclera : tidak icteri - Keluhan saat ini, gerak terbatas :  tidak 
- Edema : √ tidak  ya, di : √ya :
- Distensi vena jugularis : tidak √ nyeri otot  kaku otot  lemah otot 
- Asites : √ tidak  ya : cm nyeri sendi  bengkak sendi, 
Spider naevi : √tidak  ya, di : ................... cm inkoordinasi,  parise/paralisis, dibagian :
tidak ada ..,  kelelahan,  amputasi 
- Minum per NGT :  √tidak  ya, :................cc/hari deformitas,  kelainan bentuk extremitas :
- Terpasang decompresi (NGT): √ tidakYa:....... tidak
cc/hari
(dimulai tgl :.. jenis cairan.. dipasang di : - Penggunaan alat bantu :  gips,  traksi 
kruk
- Terpasang infus : ): tidak √Ya: 20tts/menit (tanggal : ..........di .............)
(dimulai tgl : 15/02/2021 jenis cairan RL
dipasang di : vena tangan) - Pelaksanaan aktivitas : mandiri, √ partial,
- Lain-lain :  total
- Jenis aktivitas yang perlu dibantu : mandi,
toileting, berpakaian.
- Lain-lain : ..

Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :

 Penurunan volume cairan  Gangguan mobilitas fisik

 Kelebihan volume cairan  Kerusakan mobilitas fisik

Eliminasi Oksigenasi

- Kebiasaan BAB : 2.x/hari BAK : 4x/hari - - Nadi : .84.x/mnt, Pernafasan : 20.x/mnt - TD :

Menggunakan laxan : √ tidak,  ya,jenis : ............... 180./.100 mmHg,Bunyi nafas : normal
- Menggunakan diuretik :√ tidak,  ya,jenis : - Respirasi :  t.a.k,  dispnoe,  ronchi, 
- Keluhan BAK saat ini : stridor  wheezing,  batuk, 
 retensi urine,  inkontinen urine,  disuria hemoptisis,  sputum  nafas cuping
hidung,  penggunaan otot-otot asesori:
 keseringan,  urgensi,  nocturia ...................................
- Kedalaman : .................... Fremitus: ......................
- Keluhan BAB saat ini : - - Sputum :  kental,  encer,  merah, 
putih,  hijau,  kuning,
 diare,  inkontinensia  konstipasi
- Sirkulasi oksigenasi :  t.a.k,  pusing, 
 distensi abdomen  hemoroid  ostomi √sianosis,
 √akral dingin,  clubbing fingers
- Peristaltik usus : kembung,  √tidak ada
- Dada :  t.a.k,asimetris, retraksi dada,
peristaltik  hiperperistaltik nyeri dada,  palpitasi,  deviasi trackea, 
bunyi jantung normal: frekuensi:. 110x/mnt,
- Abdomen : nyeri tekan tidak .,lunak/keras:. tidak...  murmur,  gallop
Massa : tidak ada ,ukuran/lingkar abdomen : .-cm - Oksigen (tanggal:
..../...../.....,kanule/sungkup: .......L/mnt
- Terpasang kateter urine :√ tidak,  ya - WSD (tanggal:................ di..................
keadaaan: ..........
(dimulai tgl : ........................., di : ...........................)
................................................................ )
- Riwayat penyakit :  brochitis,  asma
- Pengguna alkohol:  √ tidak,  ya
tuberkulosis, -  empisema, 
 Jumlah/frekuensi: ................................................................ pneumonia kambuhan: ..........................
 pemajanan terhadap udara
- Lain-lain : ............................................................................. berbahaya: .........................

 perokok : batang/ hari : .............

lamanya : ..................

Hipertensi,  demam rematik  flebitis, 

kesemutan  kebas . Lain-
lain : ..................................................................
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :

 Diare  konstipasi  Inkontinen disuria  Bersihan jalan nafas tidak efektif 

urgensi intoleransi aktivitas
 Pola nafas tak efektif,  gangguan
 Retensi urin  inkontinensia urina keseringan pertukaran gas,  Penurunan curah
jantung,  Gangguan perfusi jaringan

Tidur & Istrahat Pencegahan Terhadap Bahaya

- Kebiasaan tidur :  malam  siang - Refleks : √ t.a.k  kelumpuhan

- Lama tidur : malam : 6..jam siang: .2 jam - Penglihatam : √ t.a.k 
- Kesulitan tidur :  tidak √ ya,dipengaruhi oleh masalah :....................................
faktor nyeri kepala yang hilng timbul - Pendengaran : √ t.a.k 
cara mengatasi: - masalah: ...................................
- Lain-lain : . - Penciuman : √t.a.k
masalah : ........................................
- Perabaan : √ t.a.k 
masalah : ......................................
- Lain-lain : ......................................................................
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :

Gangguan pola tidur  Resiko injury  Risiko

trauma fisik

 Gangguan persepsi sensorik

Neurosensori Keamanan
- Rasa ingin pingsan/pusing :  tidak √ ya - Allergi/sensivitas : tidak ada . reaksi : -
- Stroke (gejala sisa) : .
- Perubahan sistem imun sebelumnya: tidak
- Kejang : √ tidak  ya Tipe: - Aura : -. frekuensi
:- ada penyebab : .
- Riwayat penyakit hubungan seksual: -
Status postikal : -
- Perilaku resiko tinggi : .tidak ada
cara mengontrol : -
- Transfusi darah/jumlah: tidak ada
- Status mental : √terorientasi/disorientasi : - kapan:
waktu : .. Tempat : Orang :
Gambaran reaksi : tidak ada
- Kesadaran :  mengantuk  letargi  stupor
 koma  kooperatif  delusi  halusinasi
afek : gambarkan : ...... Riwayat cedera kecelakaan : tidak

- Memori saat ini : .baik .. yang lalu :............. - Fraktur/dislokasi : tidak

- Kaca mata : tidak lensa kontak : tidak
- Artritis/sendi tak stabil -
- Alat bantu dengar : √ tidak  ya, di : ....................
- Ukuran/refraksi pupil :ka/ki : normal - Masalah punggung: normal................
- Facial drop : tidak  ya. Kaku kuduk  tidak  ya
- Perubahan pada tahi lalat: tidak ada.
- Genggaman tangan/lepas: Ka/Ki : normal postur :
- Koordinasi : .................. refleks patella Ka/Ki: normal - Pembesaran nodus: . tidak ada
- Refleks tendon dalam bisep/trisep : .. - Kekuatan umum : 3
- Kernig sign:  tidak  ya Babinski :  tidak  ya
- Chaddock :  tidak  ya Brudinsky:  tidak  ya - Cara berjalan : tidak normal
- ROM : kurang
- Hasil kultur,pemeriksaan sistem imun :. Tidak
ada
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :

 Gangguan perfusi cerebral  Risiko injuri Risti perluasan infeksi

Seksualitas

- Aktif melakukan hubungan seksual : √ tidak  Pria :

ya
- Penggunaan kondom : .-. - Rabas penis : ............................ gangguan prostat :
- Masalah-masalah/kesulitan seksualitas : -... ....................
Perubahan terakhir dalam - Sirkumsisi :  tidak  ya . Vasektomi :  tidak
frekuensi/minat: ................. Wanita  ya
- Melakukan pemeriksaan
- Usia menarke : tidak di ketahui... tahun, lamanya sendiri : ...................................
siklus: ............ hari - Payudara/testis : ..........................................................
Durasi : . tidak di ketahui - Prostoskopi/pemeriksaan prostat
terakhir : .......................
- Periode menstruasi terakhir :
..................Menopouse: ........ - Rabas vaginal : ...............
perdarahan antar periode: .......... - Tanda (objektif)
- Melakukan pemeriksaan payudara - Pemeriksaan : ..................................,
sendiri/mammogram : - ................ payudara/penis/testis:
.....................................................................................
 - Kutil
genetalia/lest : ................................................................
.....
Masalah keperawatan :

 Perdarahan  Gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas  Gangguan citra tubuh  disfungsi

seksual
Keseimbangan dan peningkatan Hubungan psiko serta interaksi sosial

- Lama perkawinan : .. 49 ..thn, hidup dengan: .suami - Sosiologi :√ t.a.k menarik diri 
dan anak komunikasi tdk lancar  afasia  amuk
- Masalah-masalah/stress : .-.. - Perubahan bicara:penggunaan alat bantu
- Cara mengatasi stress : bercerita kepada keluarga... komunikasi: tidak ada....
- Peran dalam struktur keluarga: . ibu - Adanya laringektomi : tidak ada

- Masalah yang berhubungan dengan - Komunikasi verbal/non verbal dengan

penyakit/kondisi : keluarga/orang lain: tidak
....................................................................................... Spritual: √ t.a.k  dibantu dalam beribadah
Psikologi : √ t.a.k  gelisah  takut  sedih  distres spritual

 rendah diri hiperaktif  marah  euporia - Kegiatan keagamaan: .. pengajian... gaya

hidup: normal.....
mudah tersinggung citra diri negatif
perubahan terakhir : ..tidak ada
- Keputusasaan : .... ketidakberdayaan: ........ - Lain-lain : ..
- Lain-lain: ....
Masalah keperawatan :

 kecemasan  ketakutan koping individu tak efektif  isolasi sosial

 hambatan komuniasi verbal  spritual distres  resiko merusak diri  harga diri rendah

E.Penyuluhan dan Pembelajaran

 1. Bahasan dominan (khusus) Buta huruf :
 ketidakmampuan belajar (khusus)  keterbatasan kognitif :

2. Informasi yang telah disampaikan :

 pengaturan jam besuk √ hak dan kewajiban klien  tim/petugas yang merawat

Lain-lain : ...

3. Masalah yang ingin dijelaskan :

 perawatan diri di RS  √obat-obatan yang diberikan , lain-lain: ...

 orientasi spesifik terhadap perawatan :

Obat yang diresepken (lingkari dosis terahir)

Obat Dosis Waktu Diminum secara
teratur

Omz 40 mg 12 jm berkesinambungan

Amlodiphine 5mg 1x1 Berkesinambungan

Norages 1 amp 8 jm Berkesinambungan

sohobion 1 amp 24 jm Berkesinambungan

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep/obat-obatan bebas: tidak......... obat-obatan jalanan/jamu:

tidak.....

4. Faktor resiko keluarga(tandai hubungan) :

 DM  tuberkulosisi  penyakit jantung  stroke  hipertensi

 epilepsi penyakit ginjal  kanker  gangguan jiwa  lain-

lain : ....................

data pemeriksaan penunjang (diagnostic/laboratorium)

ureum : 15 mg/dl
kreatinin : 0,7 mg/dl
glukosa sewaktu : 101 mg/dl

Data Genogram :
 ? ? ?
? ?

57

Keterangan :

: Laki-Laki : menigggal dunia

: Perempuan ? : tidak diketahui

: Klien : garis pernikahan

: satu rumah : garis keturunan

Masalah Keperawatan :
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen

DATA
Ds : pasien mengatakan nyeri
pada bagian kepala dan
tengkuk terasa berat.
Do : wajah pasien nampak
meringis
ANALISA DATA
ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN
Faktor predisposisi : usia, jk, Nyeri akut berhubungan
dengan peningkatan vaskuler
merokok, stress, kurang
olahraga, genetic, alkohol,
konsentrasi garam, obesitas
Hipertensi

Kerusakan vaskuler pembuluh

darah

Gangguan sirkulasi

Iskemia miokard

Nyeri

Ds : klien mengatakan sulit Faktor predisposisi : usia, jk, Intoleransi aktivitas

bergerak bebas karena merasa
nyeri
Do : klien tampak lemas,
mobilitas fisik terhambat
merokok, stress, kurang
olahraga, genetic, alkohol,
konsentrasi garam, obesitas
Hipertensi
berhubungan dengan
kelemahan,
ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen

Kerusakan vaskuler pembuluh

darah

Gangguan sirkulasi
 vasokonstriksi

Fatique

Intoleransi aktivias

RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Kep Perencanaan

Tujuan Intervensi
1 Nyeri akut
berhubungan dengan  Paint level Pain Management
peningkatan vaskuler  Pain control  Observasi reaksi
 Comfort level nonverbal dari
Kriteria hasil : ketidaknyamanan

 Mampu mengontrol  Ajarkan tentang teknik

nyeri (tahu penyebab non farmakologi

nyeri, mmpu  Berikan analgetik

menggunakan teknik untuk mengurangi

nonfarmakologi untuk nyeri

mengurangi nyeri )  Kolaborasikan dengan

 Menyatakan rasa dokter jika ada keluhan

nyaman setelah nyeri dan tindakan nyeri

berkurang tidak berhasil

 Tanda vital dalam

rentang normal
2 Intoleransi aktivitas  Energy conservation Activity Therapy
berhubungan dengan  Activity tolerance  Kolaborasikan dengan
kelemahan,
 Self care : ADLs tenaga rehabilitas
 ketidakseimbangan Kriteria hasil : medic dalam
suplai dan kebutuhan  Berpartisipasi dalam merencanakan program
oksigen aktivitas fisik tanpa terapi yang tepat
disertai peningkatan  Monitor respon fisik,
tekanan darah, nadi dan emosi, social, dan
RR spiritual.
 Mampu melakukan
aktivitas sehari-hari
secara mandiri

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Waktu IMPLEMENTASI EVALUASI

1 16/02/21  Mengobservasi reaksi 12.00
09.15 nonverbal dari S : klien mengatakan nyeri
ketidaknyamanan O : klien nampak meringis
10.11  Mengajarkan tentang teknik Td : 160/90 mmHg
non farmakologi A : masalah belum teratasi
10.25  Memberikan analgetik P lanjutkan intervensi
untuk mengurangi nyeri
 Mengkolaborasikan dengan
10.50
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
2 11.00  Mengkolaborasikan dengan S : klien mengatakan lemas
11.15 tenaga rehabilitas medic O : Tidak dapat melakukan aktivitas
11. 20 dalam merencanakan sendiri
program terapi yang tepat A : masalah belum teratasi

11.45  Memoonitor respon fisik, P : lanjutkan intervensi

emosi, social, dan spiritual.
No Waktu IMPLEMENTASI EVALUASI
1 17/02/21  Mengobservasi reaksi S : klien mengatakan sakit kepala
09.00 nonverbal dari dan meningkat bila klien duduk
ketidaknyamanan

09.15  Mengajarkan tentang teknik O : klien tampak meringis

non farmakologi Td : 170/90 mmHg

09.50  Memberikan analgetik

untuk mengurangi nyeri A : masalah belum teratasi
 Mengkolaborasikan dengan
10.00 P : lanjutkan intervensi
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
2 10. 10  Mengkolaborasikan dengan S : klien mengatakan badannya
tenaga rehabilitas medic lemah

10.35 dalam merencanakan O : klien nampak lemah

program terapi yang tepat

11.10  Memoonitor respon fisik, A : masalah belum tertasi

emosi, social, dan spiritual. P : lanjutkn intervensi

11.35

No Waktu IMPLEMENTASI EVALUASI

1 18/02/21  Mengobservasi reaksi S : klien mengatakan nyerinya
nonverbal dari hilang timbul
14.00 ketidaknyamanan

14.30  Mengajarkan tentang teknik O : klien nampak lemah

non farmakologi Td : 150/90 mmHg
 Memberikan analgetik A : masalah belum teratasi
untuk mengurangi nyeri P : lanjutkan Intervensi
 Mengkolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
2 15.10  Mengkolaborasikan dengan S : klien mengatakan badannya
tenaga rehabilitas medic lemah

15.35 dalam merencanakan -klien mengatakan belum mampu

program terapi yang tepat untuk beraktivitas dan harus di

16.20  Memoonitor respon fisik, bantu oleh keluarga

emosi, social, dan spiritual O : klien tampak berbaring lemah

16.45 A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

17.10 -Pasien minta pulang paksa

ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTENSI PADA KLIEN TN S DIRUANG

PERAWATAN FLAMBOYAN RSUD BATARA GURU BELOPA
KAB. LUWU TAHUN 2021
 NAMA : RATNASARI, S.Kep
NIM : 032020084

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS
KURNIA JAYA PERSADA PALOPO
TAHUN 2020/2021
LAPORAN PENDAHULUAN
 NAMA : RATNASARI, S.Kep
NIM : 032020084

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS
KURNIA JAYA PERSADA PALOPO
TAHUN 2020/2021