LAPORAN PENDAHULUAN STROKE

DIRUANGAN FLAMBOYAN

OLEH:

AYU SAPUTRI S.Kep

NIM: 032020016

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI( NERS)

INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS

KURNIA JAYA PERSADA PALOPO

TAHUN 2020/2021
A. Defenisi penyakit Stroke
Stroke dalah kematian beberapa sel otak secara mendadak karena kekurangan oksigen
dalam aliran darah ke otak disebabkan oleh adanya penyumbatan atau pecahnya pembuluh
dara arteri ke otak. (WHO, 2021)
Stroke adalah penyakit pembuluh darah otak. Definisi menurut WHO, Stroke adalah
suatu keadaan dimana ditemukan tanda-tanda klinis yang berkembang cepat berupa deficit
neurologi cfokal dan global, yang dapatmemberatdanberlangsung lama selama 24 jam atau
lebih dan atau dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vascular. ( Kemenkes, 2018) .
Stroke atau cedera cerebro vaskuler adalahkehilanganfungsiotak yang diakibatkan
oleh berhentinya suplai darah kebagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebro
vaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C., 2009)
B. Etiologi

Stroke terjadi apabila pembuluh darah otak mengalami penyumbatan atau pecah.

Akibatnya sebagian otak tidak mendapatkan  pasokan darah yang membawa oksigen yang

diperlukan sehingga mengalami kematian sel/jaringan.( Kemenkes, 2018)

Ada beberapa penyebab dan Faktor Resiko antara lain:

a. Trombosis (bekuancairan di dalampembuluhdarahotak)

b. Embolisme cerebral (bekuandarahatau material lain)

c. Iskemia (Penurunanalirandarahke area otak)

d. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan kedalam

jaringan otak atau ruang sekitar otak.

Akibatnya adalah penghentian suplai darah keotak, yang menyebabkan kehilangan

sementaraataupermanengerakan, berpikir, memori , bicaraatausensasi (Smeltzer C. Suzann,

2017)

Faktor resiko pada penyakit stroke :

a. Hipertensi

b. Penyakitkardiovaskuler

c. Kolesteroltinggi
 d. Obesitas

e. Peningkatan hematokrit

f. Diabetes

g. Kontrasepsi oral

h. Merokok

i. Penyalah gunaan obat

j. Konsumsi alkohol

C. Manifestasiklinis

Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologik, bergantung pada lokasi lesi

(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusion yang tidak adekuat,

dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Fungsi otak yang rusak tidak

dapat membaik sepenuhnya.

a. Kehilangan motorik Stroke adalah penyakit motor neuron dan mengakibatkan

kehilangan control volum terhadap gerakan motorik.

b. Kehilangan komunikasi Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa

dan komunikasi. Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan

komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut:

1) Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti

yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan

bicara.

2) Disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara), yang terutama

ekspresif atau reseptif.

3) Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari

sebelumnya), seperti terlihat ketika pasien mengam bil sisir dan berusaha untuk

menyisir rambutnya.
 c. Gangguan persepsi Ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Stroke dapat

mengakibatkan disfungsi persepsi visual, gangguan dalam hubungan visual-spasial

dan kehilangan sensori.

d. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologi Disfungsi ini dapat ditunjukkan dengan

kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi, yang menyebabkan pasien ini

menghadapi masalah frustasi dalam program rehabilitasi mereka.

e. Disfungsi kandung kemih Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia

urinarius sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan,

dan ketidakmampuan untuk menggunakan urinal/bedpan. (Smeltzer C. Suzann, 2009)

D. patofisiologi

Suplai darah keotak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli,

perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena

gangguan paru danj antung). Artero sklerosis sering/cenderung sebagai factor penting

terhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak artero sklerotik atau darah dapat beku

pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.

Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan

nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral

yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan

penyakit.

Cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang

cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapa t revensibel untuk jangka

waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia

serebtal dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac

arrest.(Smeltzer C. Suzann, 2009)

E. Tahapan / grade/ tingkatanpenyakit

Berdasarkan perjalanan penyakitnya, stroke dapat dibagi menjadi tiga kategori, antara lain:

a. Serangan iskemik sepintas, yang merupakan gangguan neurolgis fokal atau saraf pusat

yang timbul secara mendadak dan menghilang beberapa menit sampai beberapa jam.

Stroke ini bersifat sementara, namun jika tidak ditanggulangi akan berakibat pada

serangan yang lebih fatal.

b. Progresif atau involution (stroke yang sedangberembang), yaitu perjalanan stroke

berlangsung perlahan meskipun akut. Stroke dimana deficit neurologisnya terus

bertambah atau gangguan pada system saraf pusat mengalami gangguan.

c. Stroke lengkap/completed, yaitu gangguan neurlogis maksimal sejak awal serangan

dengan sedikit perbaikan. Stroke di mana fungsi system saraf menurun pada saat onset

atau serangan lebih berat. Stroke ini dapat menyebabkan kelumpuhan permanen jika

tidak segera ditanggulangi (Arya, 2018).

F. Pemeriksaandiasnostik

Pemeriksaan laboratorium

a.  Lumbal fugsi : pemeriksaan likuo rmerah biasanya dijumpai pada perdarahan yang

masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuo rmasih normal

b. Pemeriksaan darah rutin

c. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah

dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun

kembali

d. Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada daerah itu sendiri

e. CT scan kepala

Untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark

f. MRI
 Untuk mengetahui adanya edema, infark hematom dan bergesernya struktur otak

g. Angiografi

h. Untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang

terganggu

i. USG Doppler

Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovana (masalah system karotis)

j.   EEG

Untuk melihat masalah yang timul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga

menurunkan implus listrik dalam jaringan otak. (Ariffmuttaqim, 2010)

G. Pemeriksaan penunjang Rontgen / USG/ CT-Scan / MRI/ MSCT/ biospi

CT scan kepala Untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark

H. Terapi farmakologis

a. Antikoagulan

1) Warfarin

b. Anti platelet

1) Aspirin

2) Klopidogler

3) Aspirin-dipiridamol

c. Fibrinolitik

1) r-TPA

2) streptokinase

d. obat anti hipertensi

1) catopril

2) lisinopril

3) Hidroklorotiazid
I. Analisa data

Jawaban:

DS DO
 Ds: a. Klien tampak lemah,
a. Keluarga klien mengatakan
ekstremitas atas bawah
semua aktifitas klien di RS
dekstra tidak bias
dibantu oleh keluarga.
digerakkan, keadan otot
b. Klien mengatakan tubuh
menurun
sebelah kanan tidak dapat
b. nampak segala aktivitas
digerakkan
dibantu keluarga
c. Klien mengalami stroke
c. wajah klien nampak tidak
sejak 8 bulan yang lalu
simetris dan berbicara
d. Mulut sebelah kanan
pelo
asimetris   Klien sulit

berkomunikasi

J. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul dan prioriatas diagnosa

a. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah

b. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

K. Rencana asuhan keperawatan

N Diagnoasa Perencanaan
Tujuan Intervensi
o. berdasarkan nanda
Noc Nic
1. Perfusi jaringan Circulation status Manajemen sensasi perifer
a. Monitor adanya daerah
serebral tidak Tissue Prefusion : cerebral
tertentu yang hanya peka
efektif b/d edema
KriteriaHasil : terhadap
serebral/penyumbat panas/dingin/tajam/tumpul
1. mendemonstrasikan
b. Monitor adanya paretese
an aliran darah status sirkulasi yang
 ditandai dengan : c. Instruksikan keluarga untuk
a. Tekan mengobservasi kulit jika ada l
an systole siatau laserasi
dandiastole d. Monitor kemampuan BAB
dalam rentang e. Kolaborasi pemberian analgetik
yang diharapkan f. Diskusikan mengenai penyebab
b. Tidak perubahan sensasi
adaortostatikhip
ertensi
c. Tidk
ada tanda tanda
peningkatan
tekanan
intrakranial
(tidak lebih dari
15 mmHg)
2. mendemonstrasikan
kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
a. berko
munikasi dengan
jelas dan sesuai
dengan
kemampuan
b. menu
njukkanperhatia
n,
konsentrasidano
rientasi
c. memp
rosesinformasi
d. memb
uatkeputusanden
ganbenar
 3. menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran membaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter

2. Gangguan mobilitas Mobility Level Exercise therapy : ambulation

KriteriaHasil : a. Monitoring vital sign
fisik b/d kerusakan
sebelum/sesudah latihan dan
neuromuskuler a. Klien
lihat respon pasien saat latihan
meningkat dalam
b. Konsultasikan dengan terapi
aktivitas fisik
fisik tentang rencana ambulasi
b. Mengertituj
sesuai dengan kebutuhan
uandaripeningkatan
c. Bantu klien untuk menggunakan
mobilitas
tongkat saat berjalan dan cegah
c. Memverbal
terhadap cedera
isasikan perasaan
 Kaji kemampuan pasien dalam
dalam
mobilisasi
meningkatkan
 Latih pasien dalam pemenuhan
kekuatan dan
kebutuhan ADLs secara mandiri
kemampuan
sesuai kemampuan
berpindah
 Dampingi dan Bantu pasien saat
d. Memperag
mobilisasi dan bantu penuhi
akanpenggunaanalat
kebutuhan ADLs ps.
Bantu
untukmobilisasi
(walker)
 ASUHAN KEPERAWATAN STROKE PADA PASIEN

Ny.N DI RUANG PERAWATAN FLAMBOYAN

RSUD BATARA GURU BELOPA

OLEH :

AYU SAPUTRI S.KEP

NIM :03.2020 016

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS

 KURNIA JAYA PERSADA PALOPO

2020/2021

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL

KEPERAWATAN UMUM

A. Indentitas RuangRawat : flamboyan

Nama : Ny.N
NRM : 15 11 86
Umur : 58 tahun
Pendidikan : (SD)  (SLTP)  Tgl/Jam masuk : 15 maret 2021
(SMU)S1/S2
Tgl/Jam Pengkajian: 15 maret 2021
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Bugis Diagnosamasuk : Stroke
Agama :  (I)(K)  (B) (H)
Cara masuk : (brankar)
Status : (S)  (K)(J)  (D)
Alamat : Jl.latimojong Kirimandaripoliklinik : -
Informan : Keluarga
Pindahandari :IGD

Perawat/Tim yang bertanggungjawab : .-

B. Riwayatkesehatan
Keluhanutama : Klien Mengeluh tidak dapat menggerakkan tangan kiri kaki kanan,
klien mengatakan sebagian aktivitas dibantu anaknya, klien mengatakan mengalami
kelumpuhan sejak 7 tahun yang lalu
keluhansaatini : Klien mengeluh Mengeluh tidak dapat menggerakkan tangan kiri
kaki kanan, klien mengatakan sebagian aktivitas dibantu anaknya, keluarga dan
klien tidak tahu penyebab dari penyakitnya.
tidak pernah opnamapernahopnamedengansakit : Hipertensi di RS : Batara Guru
belopa
Pernah mendapat pengobatan : TidakYa , yaitu : obat penurun tekanan
 BB sebelumsakit : 68 kg Pernahoperasi : TidakYa : yaitu: Hipertensi

C. Keadaanumum :
Kesadaran :  CMSomnolenApatisSoporos Coma Coma

D. KebutuhanDasar
Rasa Nyaman/Nyeri

Suhu : 36,8 ° C Gelisah

Nyeri : SkalaNyeri : sedang GambaranNyeri : hilang timbul

LokasiNyeri :kepala FrekuensiNyeri : 4/10 Durasi : hilang timbul

Tandaobjektif : mengerutanmukamenjaga area yang sakit

Responemosional : tidak ada

penyempitanfokus : tidak ada

Cara mengatasinyeri : dengan memberikan posisi yang nyaman

Lain-lain :
Masalahkeperawatan :
nyerihipertermiaHipotermia
Nutrisi
- TB : 160cm BB : 55kg
- Kebiasaanmakan : 3x/hari
teraturtidakteratur
- Keluhansaatini : tidak ada
tidaknafsumakanmualmuntah
sukarmenelansakitgigi stomatitis
nyeriuluhati/salurancerna
berhubungandengan:
Disembuhkandengan :
- Pembesarantiroid : tidak
Hernia/massa :Tidak ada
- Halitosis : Ya kondisi Gigi/Gusi :
ompong
- Penampilanlidah : Normal bisingusus - Tandalokasidenganmenggambarbentukdepa
: 10x/mnt
- Makan per NGT/parenteral (infus)
(Dimulaitgl : tidak jeniscairan : - Keadaanlukan :
dipasang di :
- Porsimakananan yang dihabiskan :
1400 kkal
- Makanan yang disukai : Nasi dan
ikan dan sayur
- Diet : tidak ada
- Lain-lain :
Masalahkeperawatan :
ketidakseimbangannutrisi
:kurangdarikebutuhan
ketidakseimbangannutrisi
KebersihanPerorangan
- Kebiasaanmandi : 2 x/hari
- Cucirambut : 2 x / minggu
- Kebiasaangosokgigi : 2 x/hari
- Kebersihanbadan : bersihkotor
- Keadaanrambut : bersihkotor
- Keadaankulitkepala : bersihkotor
- Keadaangigidanmulut : bersihkotor
yang - Keadaan kuku :
pendekpanjangbersihkotor
- Keadaan vulva/perianal : bersihkotor
- Keluhansaatini : eritemagatal-gatalluka
ada - Integritaskulit :
jaringanparutkemerahanlaserasiulserasi
ekimosislepuhdrainase
- Luka bakar : derajat/persen :
ndanbelakangtubuh :
bersihkotor
- Lain-lain : ....
Masalahkeperawatan :
Penurunanrawatdiri, kebersihan
Gangguanintegritaskulit
 :lebihdarikebutuhan

Cairan AktivitasdanLatihan

- Kebiasaanminum : 1000 cc/hari, - Aktivitaswaktuluang : tidak ada

Jenis : Air mineral - Aktivitas/hobby : Berkebun
- Turgor kulit : elastistidakelastis - Kekuatanotot : 1 pada tangan kiri dan kaki
- Mukosamulut : keringlembab kanan
- Punggung kuku : Normal - tonus otot : lemah
warna:Putih pengisiankapiler : <3 - Postur : Bungkuk,
detik - tremor : Tidak
- Mata cekung : tidakya : Ki / Ka Rentanggerak : Normal
- Konjungtiva : Ananemis sclera : - Keluhansaatini, gerakterbatas :
tidak icteri tidakya :Terjadi kelumpuhan pada tangan
- Edema : tidakya, di : kiri dan kaki kanan
- Distensi vena jugularis : tidak nyeriototkakuototlemahototnyerisendib
- Asites : tidakya : ............ cm engkaksendi, inkoordinasi,
Spider naevi : tidakya, di : cm parise/paralisis, dibagian : tidak ,
- Minum per NGT : tidakya, :cc/hari kelelahan, amputasideformitas,
- Terpasangdecompresi (NGT): kelainanbentukextremitas : tidak
tidakYa:....... cc/hari - Penggunaanalat bantu : gips, traksikruk
(dimulaitgl :....jeniscairan. dipasang (tanggal : ....... di ........)
di : - Pelaksanaanaktivitas, :mandiri partial, 
- Terpasanginfuse.......): tidakYa: total
(dimulaitgl..........jeniscairan. - Jenisaktivitas yang perludibantu : Mandi,
dipasang di :..........) toileting, berpakaian
- Lain-lain : ............. - Lain-lain :
Masalahkeperawatan : Masalahkeperawatan :
Penurunan volume cairan Gangguanmobilitasfisik
Kelebihan volume cairan Kerusakanmobilitasfisik

Eliminasi Oksigenasi

- Kebiasaan BAB : 1 x/hari - Nadi :82x/mnt, Pernafasan : 22x/mnt

- BAK : 4 x/hari - TD : 150./100mmHg,Bunyinafas : Normal
- Menggunakanlaxan : tidak, ya,jenis - Respirasi: t.a.k,dispnoe, ronchi, 
: ............... stridor  wheezing, batuk,
- Menggunakandiuretik:tidak, hemoptisis,  sputum
ya,jenis : ............... nafascupinghidung, penggunaanotot-
- Keluhan BAK saatini : ototasesori: ...
retensi urine, inkontinen urine, - Kedalaman : - Fremitus: -
disuria - Sputum : kental, encer, merah,
keseringan,urgensi, nocturia putih, hijau, kuning,
- Keluhan BAB saatini : - Sirkulasioksigenasi : t.a.k,
diare,inkontinensia,konstipasi - pusing, sianosis,akraldingin,  clubbing
distensi abdomen hemoroidostomi fingers
- Dada : t.a.k,asimetris,retraksi dada,nyeri
- Peristaltikusus : kembung,
dada, palpitasi, deviasitrackea,
tidakadaperistaltik bunyijantung normal: frekuensi: 110
hiperperistaltik Hzx/mnt,  murmur,  gallop
- Oksigen(tanggal: tidak ,kanule/sungkup: ..
- Abdomen : nyeritekantidak
- WSD (tanggal:.... di.... keadaaan: .......... )
,lunak/keras: tidakada
- Riwayatpenyakit : brochitis,
Massa : Tidak ada ,ukuran/lingkar asmatuberkulosis,
abdomen : -cm - empisema,  pneumonia kambuhan: ......
pemajananterhadapudaraberbahaya: .....
- Terpasangkateter urine :tidak, ya
perokok :tidak batang/ hari :lamanya :
(dimulaitgl : ....., di : ......)
tidak
- Penggunaalkohol: tidak, ya Hipertensi, demamrematikflebitis,
kesemutankebas . Lain-lain : Efusi Pleura
Jumlah/frekuensi: ..............................

- Lain-lain : ........
Masalahkeperawatan : Masalahkeperawatan :
DiarekonstipasiInkontinendisuria Bersihanjalannafastidakefektifintoleransia
urgensi ktivitasPolanafastakefektif,
Retensiurininkontinensiaurinakese gangguanpertukaran gas,
ringan Penurunancurahjantung,
Gangguanperfusijaringan

Tidur&Istrahat PencegahanTerhadapBahaya

- Kebiasaantidur : malamsiang - Refleks : t.a.kkelumpuhan

- Lama tidur : malam : 6 jam siang: 2 - Penglihatam : t.a.kmasalah :.................
 jam - Pendengaran : t.a.kmasalah: ...............
- Kesulitantidur : tidak - Penciuman : t.a.kmasalah : ........
- ya,dipengaruhiolehfaktor : tidak ada - Perabaan :t.a.kmasalah : ...........
- Lain-lain : ..... - Lain-lain : ....................
Masalahkeperawatan : Masalahkeperawatan :
Gangguanpolatidur Resiko injury Risiko
trauma fisik
Gangguanpersepsisensorik

Neurosensori Keamanan

- Rasa inginpingsan/pusing : tidakya - Allergi/sensivitas : tidak adareaksi :-

- Stroke (gejalasisa) : kelumpuhan - Perubahansistemimunsebelumnya: penyebab
pada tangan kiri dan kaki kanan : tidak ada
- Kejang : tidakyaTipe: .... - Riwayatpenyakithubunganseksual:
Aura : - frekuensi : - - Perilakuresikotinggi : tidak ada
Status postikal : - - Transfusidarah/jumlah: Tidak
caramengontrol : - - kapan:
- Status mental : Gambaranreaksitidak ada
terorientasi/disorientasi : waktu Riwayatcederakecelakaan : tidak
:Tempat : ............. Orang : ......... - Fraktur/dislokasi : tidak
- Kesadaran : mengantukletargi - Artritis/senditakstabil:-
stupor - Masalahpunggung: Normal
komakooperatifdelusihalusinasia - Perubahanpadatahilalat: tidak ada
fek : gambarkan : ............... - Pembesarannodus: tidak ada
- Memorisaatini : Baik - Kekuatanumum : Normal
- yang lalu : Baik - Cara berjalan : Normal
- Kacamata : tidak, lensakontak :tidak - ROM : baik .
- Alat bantu dengar : tidakya, - Hasilkultur,pemeriksaansistemimun : tidak
di : ....... ada
- Ukuran/refraksi pupil :ka/ki : Normal
- Facial drop :tidakya.
Kakukuduktidakya
- Genggamantangan/lepas: normal
Ka/Ki : mati rasa
- Normal postur : Kelumpuhan pada
 tangan kiri dan kaki kanan
- Koordinasi : tidak terkordinasirefleks
patella Ka/Ki:Baik pada kaki kiri
- Refleks tendon dalambisep/trisep :
kurang baik
- Kernig sign: tidakya Babinski :
tidakya
- Chaddock : tidakyaBrudinsky:
tidakya
Masalahkeperawatan : Masalahkeperawatan :
Gangguanperfusi cerebral RisikoinjuriRistiperluasaninfeksi

Seksualitas

- Aktifmelakukanhubunganseksual : Pria :
tidakya
- Rabas penis : Tidak ada gangguanprostat :
- Penggunaankondom : tidak di kaji
tidak ada
- Masalah-
- Sirkumsisi : tidakya . Vasektomi :
masalah/kesulitanseksualitas :tidak
tidakya
dikaji
- Melakukanpemeriksaansendiri : Ya
Perubahanterakhirdalamfrekuensi/mi
- Payudara/testis :
nat: tidak dikaji
- Prostoskopi/pemeriksaanprostatterakhir : ...
Wanita
- Tanda (objektif)
- Usiamenarke :.....
- Pemeriksaan:......,payudara/penis/testis:
- , lamanyasiklus: ........
Normal
Durasi : ......
- Kutilgenetalia/lest :Normal.
- Periodemenstruasiterakhir :
Menopouse:.....
- Rabas vaginal : antarperiode:
- Melakukanpemeriksaanpayudarasen
diri/mammogram :
Masalahkeperawatan :

PerdarahanGangguanpemenuhankebutuhanseksualitasGangguancitratubuhdisfungsi
seksual

Keseimbangan dan peningkatan Hubunganpsiko serta interaksi sosial

- Lama perkawinan : 35thn, - Sosiologi:t.a.kmenarikdirikomunikasitdkl
hidupdengan: istri dan anak ancarafasiaamuk
- Masalah-masalah/stress : Klien - Perubahanbicara:penggunaanalat bantu
mengatakan tidak mengetahui komunikasi: tidak ada Adanya
penyebab dari penyakitnya - laringektomi : tidak ada
- Cara mengatasi stress : Bercerita - Komunikasi verbal/non verbal
kepada Istri dengankeluarga/orang lain: tidak
- Perandalamstrukturkeluarga: Suami Spritual:
- Masalah yang t.a.kdibantudalamberibadahdistresspritual
berhubungandenganpenyakit/kondisi - Kegiatankeagamaan: pengajiangayahidup:
: klien merasa khawatir dengan normal perubahanterakhir : tidak ada
penyakit yang dialaminya saat ini - Lain-lain : Klien merasa cemas dengan
Psikologi : t.a.kgelisahtakutsedih kondisinya saat ini

rendahdirihiperaktifmaraheuporia
mudahtersinggungcitradirinegatif

- Keputusasaan :.......
ketidakberdayaan: .................
- Lain-lain: ............
Masalahkeperawatan :
kecemasanketakutankopingindividutakefektifisolasisosial
hambatankomuniasi verbal spritualdistresresikomerusakdirihargadirirendah

E. PenyuluhandanPembelajaran
1. Bahasandominan (khusus) Butahuruf :
ketidakmampuanbelajar (khusus) keterbatasankognitif :
2. Informasi yang telahdisampaikan :
0pengaturan jam besuk0hakdankewajibanklien0tim/petugas yang merawat
Lain-lain : .....
3. Masalah yang ingindijelaskan :
0perawatandiri di RS 0obat-obatan yang diberikan , lain-lain: .......
0orientasispesifikterhadapperawatan :
Obat yang diresepken (lingkaridosisterahir)

Obat Dosis Waktu Diminumsecaratera

 tur

- - - -

Riwayatpengobatan, obattanparesep/obat-obatanbebas: tidak obat-

obatanjalanan/jamu: tidak

Faktorresikokeluarga(tandaihubungan) :

0 DM 0tuberkulosisi0penyakitjantung0 stroke
0hipertensi0epilepsi0penyakitginjal0kanker0gangguanjiwa0 lain-lain :.......

F. Data pemeriksaanpenunjang (diagnostik/Laboratorium) : tidak ada

G. Data genogram :

KELUARGA
Genogram :

? ? ? ?

? ?
 58 45 41
56

Keterangan:

= laki-laki

= Perempuan

= Meninggaldunia

= garisketurunan
? =usiatidakdiketahui
= tinggalserumah
= klien

H. Masalahkeperawatan :
a. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran

darah

b. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

c. Defisiensi pengetahuan b/d kurangnya sumber informasi

I. Analisa data
DATA ETIOLOGI MASALAH KEP.
TIK Meningkat Perfusi jaringan serebral
Ds: klienmengatakantidak
tidak efektif
dapat menggerakkan atau mati kompresi

rasa pada tangan kiri dan kaki menekan jaringan otak

kanan
Do: Klien nampak tidak dapat
menggerakkan tangan kiri dan
kaki kanannya
Pada serebellum
Dx: Perfusi jaringan
serenral tidak efektif

Ttv:

TD: 150/100

N: 95 x/m

R: 20x/m

S:360C

Ds: Klien mengatakan Gangguan fungsi motorik Hambatan mobilitas fisik

sebagian aktivitas sehari-hari
dibantu anaknya seperti mandi, kelemahan anggota gerak
berpakaian dan toileting
Hemiplegia
Do: Klien Nampak dibantu
saat ingin ke Toilet, nampak
Dx: Gangguan mobilitas
tidak dapat menggerakkan kaki
fisik
kanannya.

Ds: Klienmengatakan tidak Kelemahan anggota gerak Defisiensi pengetahuan

mengetahui penyebab dari Hemiplagia

kelumpuhannya, klien
ketidaktahuan tentang
mengatakan pernah di opname
proses penyakit

karena penyakit hipertensi Dx: Kurang pengetahuan

Do: klien Nampak bingung saat

 ditanya penyebab kelumpuhannya

J. Rencana keperawatan

Perencanaan
N Diagnosa Kep.
o. Tujuan Intervensi

1. Perfusi jaringan Circulation status Manajemensensasiperifer

1. Monitor adanyadaerahtertentu
serebral tidak Tissue Prefusion : cerebral
yang
efektif b/d hanyapekaterhadappanas/dingin/
KriteriaHasil :
tajam/tumpul
edema
mendemonstrasikan status 2. Monitor adanyaparetese
serebral/penyum sirkulasi yang ditandai 3. Instruksikan keluarga untuk
batan aliran dengan : mengobservasi kulit jika ada lsi
1. Tekanan systole ataul aserasi
darah
dandiastole dalam rentang 4. Monitor kemampuan BAB
yang diharapkan 5. Kolaborasi pemberian analgetik
2. Tidak ada orto static 6. Diskusikan mengenai penyebab
hipertensi perubahan sensasi
3. Tidk ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
4. mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
5. berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
kemampuan
6. menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
7. memproses informasi
8. membuat keputusan
dengan benar
 9. menunjukkan fungsi
sensori motori cranial yang
utuh : tingkat kesadaran
membaik, tidak ada gerakan-
gerakan involunter

2. Gangguan Mobility Level Exercise therapy : ambulation

1. Monitoring vital sign
KriteriaHasil :
mobilitas fisik
sebelm/sesudah latihan dan lihat
b/d kerusakan 1. Klien meningkat respon pasien saat latihan
dalam aktivitas fisik 2. Konsultasikan dengan terapi
neuromuskuler
2. Mengerti tujuan fisik tentang rencana ambulasi
dari peningkatan sesuai dengan kebutuhan
mobilitas 3. Bantu klien untuk menggunakan
3. Memverbalisasikan tongkat saat berjalan dan cegah
perasaan dalam terhadap cedera
meningkatkan 4. Kajikemampuanpasiendalammo
kekuatan dan bilisasi
kemampuan 5. Latih pasien dalam pemenuhan
berpindah kebutuhan ADLs secara mandiri
4. Memperagakan sesuai kemampuan
penggunaan alat Bantu untuk 6. Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi (walker) mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.

3. Defisiensi Pengetahuan manajemen: Pengajaran: proses penyakit

penyakit Kronik:
pengetahuan b/d 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien

kurangnya 1. terkait dengan proses penyakit

2. yang spesifik
sumber
(4) 2. Jelaskan patofisiologi penyakit
informasi 3. dan bagaimana hubungannya
yang berkontribusi (4) dengan anatomi dan fisologi,
sesuai kebutuhan
3. Kenali pengetahuan pasien
mengenai kondisinya
4. Jelaskan tanda dan gejala yang
umum dari penyakit, sesuai
 kebutuhan

K. Implementasi dan perkembangan

Nama klien :Ny.N Umur : 58 tahun Dx. Medik : Stroke NRM: 15 11 86

Ruangan: flamboyan

NDX WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

15/03/21 Manajemensensasiperifer 12:00

1. 10:10 - Memonitor adanya daerah
S: klien mengatakan tidak dapat
tertentu yang hanya peka
menggerakkan atau mati rasa pada tangan
terhadap
kiri dan kaki kanan
10:15 panas/dingin/tajam/tumpul
10:20
- Memonitor adanya O: Klien nampak tidak dapat
paretese menggerakkan tangan kiri dan kaki
10:15 - Menginstruksikan kanannya
10:20 keluarga untuk mengobservasi
Ttv:
kulit jika ada lsi atau laserasi

10:25 - Memonitor kemampuan TD: 150/100

BAB
N: 95 x/m
- Mengkolaborasi
pemberian analgetik R: 20x/m
- Mendiskusikan mengenai
S:360C
penyebab perubahan sensasi
A : Perfusi jaringan serebral tidak efektif
P: Masalah belum teratasi lanjutkan
intervensi (1,2,3,4 dan 5)
- Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
- Monitor adanya paretese
- Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Diskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi
2. Exercise therapy : ambulation 13:05
- Memonitoring vital sign
10:30 S:Klien mengatakan sebagian aktivitas
sebelum/sesudah latihan dan lihat
sehari-hari dibantu anaknya seperti mandi,
respon pasien saat latihan
berpakaian dan toileting
- Mengkonsultasikan
10:35
dengan terapi fisik tentang O:Klien Nampak dibantu saat ingin ke
rencana ambulasi sesuai dengan Toilet, nampak tidak dapat menggerakkan
kebutuhan kaki kanannya
10:40 - Membantu klien untuk
A: Hambatan mobilitas fisik
menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap P: Masalah belum teratasi lanjutkan
cedera intervensi (1,2,3,4 dan 5)
10:45
- Mengkaji kemampuan
- Monitoring vital sign
pasien dalam mobilisasi
sebelum/sesudah latihan dan ihat respon
10:50 - Melatih pasien dalam
pasien saat latihan
pemenuhan kebutuhan ADLs
- Konsultasikan dengan terapi fisik
secara mandiri sesuai
tentang rencana ambulasi sesuai dengan
10: 55 kemampuan
kebutuhan
- Mendampingi dan Bantu
- Bantu klien untuk menggunakan
pasien saat mobilisasi dan bantu
tongkat saat berjalan dan cegah terhadap
penuhi kebutuhan ADLs ps.
cedera
- Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
- Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
- Dampingidan Bantu
pasiensaatmobilisasidan bantu
penuhikebutuhan ADLs ps.

3 Pengajaran: proses penyakit 13:00

S:Klien mengatakan tidak mengetahui
11:00
-
penyebab dari kelumpuhannya
terkait dengan proses penyakit
O: klien Nampak bingung saat ditanya
 yang spesifik penyebab kelumpuhannya
11:05
- A: Defisiensi Pengetahuan
dan bagaimana hubungannya
P: masalah belum teratasi lanjutkan intervensi
dengan anatomi dan fisologi,
(1,2,3dan 4)
sesuai kebutuhan
11:10 -
Pengajaran: proses penyakit
mengenai kondisinya
11:15 - - Kaji
umum dari penyakit, sesuai tingkat pengetahuan pasien terkait dengan
kebutuhan proses penyakit yang spesifik
- Jelaska
n patofisiologi penyakit dan bagaimana
hubungannya dengan anatomi dan fisologi,
sesuai kebutuhan
- Kenali
pengetahuan pasien mengenai kondisinya
- Jelaska
n tanda dan gejala yang umum dari
penyakit, sesuai kebutuhan

ND WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

X

16/03/2 Manajemensensasiperifer 12:00

1. 1 L. Memonitoradanyadaerahtertentu yang
10:10 S: klienmengatakantidak dapat
hanyapekaterhadappanas/dingin/tajam/tu
menggerakkan atau mati rasa pada
mpul
tangan kiri dan kaki kanan
- Memonitor adanya paretese
10:15
10:20
- Menginstruksikan keluarga untu O: Klien nampak tidak dapat
kmengobservasi kulit jika ada lsi ataulaserasi menggerakkan tangan kiri dan kaki
- Memonitor kemampuan BAB kanannya, Pengajaran ROM pasif
10:15 - Mengkolaborasi pemberian analgetik
10:20 Ttv:

TD: 160/80
 10:25 N: 80 x/m

R: 22x/m

S:360C

A: Perfusi jaringan serebral tidak

efektif
P: Masalah belum teratasi
lanjutkan intervensi (1,2,3,4 dan 5)
- Monitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
- Monitor adanya paretese
- Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi
ataulaserasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik
- Diskusikan mengenai
penyebab perubahan sensasi

2. Exercise therapy : ambulation 13:05

- Memonitoring vital sign
10:30 S: Klienmengatakan sebagian
sebelm/sesudah latihan dan lihat respon
aktivitas sehari-hari dibantu
pasien saat latihan
anaknya,
- Mengkonsultasikan dengan terapi
10:35
fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan O:Klien Nampak dibantu saat ingin
kebutuhan ke Toilet, nampak tidak dapat
- Membantu klien untuk menggunakan menggerakkan kaki kanannya
10:40 tongkat saat berjalan dan cegah terhadap
A: Hambatan mobilitas fisik
cedera
- Mengkaji kemampuan pasien dalam P: Masalah belum teratasi
mobilisasi lanjutkan intervensi (1,2,3,4 dan 5)
10:45
- Melatih pasien dalam pemenuhan
- Monitoring vital sign
kebutuhan ADLs
sebelum/sesudah latihan dan lihat
10:50 secaramandirisesuaikemampuan
respon pasien saat latihan
- Mendampingi dan Bantu pasien saat
- Konsultasikan dengan
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs
terapi fisik tentang rencana
 ps. ambulasi sesuai dengan kebutuhan
10: 55
- Bantu klien untuk
menggunakan tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap cedera
- Kaji kemampuan pasien
dalam mobilisasi
- Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan ADLs
secaramandirisesuaikemampuan
- Dampingi dan Bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.

3 Pengajaran: proses penyakit 13:00

S:Klienmengatakan mulai mengetahui
11:00
- Kaji
penyebab dari penyakitnya
tingkat pengetahuan pasien terkait dengan
O: klien Nampak mulai menegrti saat
11:05 proses penyakit yang spesifik
- Jelaskan diberikan penjelasan mengenai

patofisiologi penyakit dan bagaimana penyakitnya

hubungannya dengan A: Defisiensi Pengetahuan mulai
- anatomi
11:10 teratasi
dan fisologi, sesuai kebutuhan
P: masalah mulai teratasi lanjutkan
- Kenali
11:15
pengetahuan pasien mengenai kondisinya intervensi (1,2,3dan 4)

- Jelaskan
tanda dan gejala yang umum dari penyakit,
sesuai kebutuhan
Pengajaran: proses penyakit
- Kaji tingk
terkait dengan proses penyakit
yang spesifik
- Jelaskan p
dan bagaimana hubungannya
dengan anatomi dan fisologi,
sesuai kebutuhan
- Kenali pe
 mengenai kondisinya
- Jelaskan t
umum dari penyakit, sesuai
kebutuhan

NDX WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

17/03/21 Manajemensensasiperifer 12:00

1. 10:10 - Memonitor adanya daerah
tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
10:15
10:20
- Memonitor adanya
paretese
- Menginstruksikan
10:15 keluarga untuk mengobservasi
10:20
kulit jika ada lsi atau laserasi
- Memonitor kemampuan
BAB
- Mengkolaborasi
pemberian analgetik
S: klien mengatakan sudah ada pergerakan
otot selama diberikan terapi ROM pasif
O: Nampak adanya pergerakan otot tetapi
belum ada pergerakan sendi
Ttv:
TD: 110/80
N: 82 x/m
R: 20x/m
S:350C
A: Perfusi jaringan serebral tidak efektif
mulai teratasi
P: Masalah Mulai teratasi Pertahankan
intervensi (1,2,3)
- Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
- Monitor adanya paretese
- Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi

2. Exercise therapy : ambulation 13:05

- Memonitoring vital sign
 sebelum/sesudah latihan dan lihat S: Klienmengatakan ada perubahan setelah
10:30
respon pasien saat latihan diajarkan Latihan gerak
- Mengkonsultasikan
O:Klien Nampak dibantu saat ingin ke
dengan terapi fisik tentang
10:35 Toilet, ada pergerakan otot tetapi
rencana ambulasi sesuai dengan
pergerakan sendi tidak ada
kebutuhan
- Membantu klien untuk A: Hambatan mobilitas fisik mulai teratasi
10:40 menggunakan tongkat saat
P: Masalah mulai teratasi lanjutkan
berjalan dan cegah terhadap
intervensi (2,3,4 )
cedera
- Mengkaji kemampuan - Konsultasikan dengan terapi fisik
10:45
pasien dalam mobilisasi tentang rencana ambulasi sesuai dengan
- Melatih pasien dalam kebutuhan
10:50 pemenuhan kebutuhan ADLs - Bantu klien untuk menggunakan
secara mandiri sesuai tongkat saat berjalan dan cegah terhadap
kemampuan cedera

10: 55 - Mendampingi dan Bantu - Kaji kemampuan pasien dalam

pasien saat mobilisasi dan bantu mobilisasi
penuhi kebutuhan ADLs ps.

3 Pengajaran: proses penyakit 13:00

S:Klien mengatakan menegrti tentang
11:00
-
penyebab dari penyakitnya
terkait dengan proses penyakit
O: klien Nampak mengerti saat diberikan
11:05 yang spesifik
- penjelasan mengenai penyakitnya

dan bagaimana hubungannya A: Defisiensi Pengetahuan teratasi

dengan anatomi dan fisologi, P: masalah teratasi
sesuai kebutuhan
11:10
-
mengenai kondisinya
11:15
-
umum dari penyakit, sesuai
kebutuhan
 DAFTAR PUSTAKA

World Health Organization.2021.Bulletin of the World Health

Organization.https://www.who.int/bulletin/volumes/94/9/16-181636/en/. Di peroleh pada

tanggal 11 februari 2021

Kemenkes. 2018. Direktorat Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular Direktorat
Jenderal Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit. Http://P2ptm.Kemkes.Go.Id/Infographic-
P2ptm/Stroke/Apa-Itu-Stroke. Diperoleh Pada Tanggal 11 Februari 2021

Nanda International. (2014). Nursing Diagnoses 2015-17: Definitions and Classification (Nanda
International). Philladelphia: Wiley Blackwell

Bulechek, G. M. & Butcher, H. K. McCloskey Dochterman, J. M. & Wagner, C. (2012). Nursing

Interventions Classification (NIC), 6e.Mosby: Elsevier Inc.

Johnson, M., Moorhead, S., Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Maas, M. L. & Swanson, S. (2012) NOC
and NIC Linkages to NANDA-I and Clinical Conditions: Supporting Critical Reasoning and
Quality Care, 3rd edition.Mosby:ElsevierInc

Smeltzer, Suzane C. (2009). Keperawatan Medikal Bedah Brunner &Suddarth : Edisi 8. Alih Bahasa
AgungWaluyo. (et al) ; editor edisi bahasa Indonesia Monica Ester. (et al). Jakarta : EGC

Muttaqin, Arif. 2010. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta:
Salemba medika